異常子宮出血診斷和治療指引

1、WORD格式可編輯異常子宮出血診斷與治療指南異常子宮出血abnormal uterine bleeding , AUB 是婦科常見(jiàn)的病癥和體征,作為總的術(shù)語(yǔ),是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任 何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血.本指南所述AUB限定于育齡期非妊娠婦女,因此需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血,也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血.世界各國(guó)描述AUB的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和定義存在混淆,為此,國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO2007年發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)的共識(shí), 2021年又發(fā)表 了 “育齡期非妊娠婦女 AUB病因新分類(lèi)PALM-COEIN系統(tǒng),統(tǒng)一用詞,用 以指導(dǎo)臨床治療

2、及研究.我國(guó)婦科學(xué)界于此也存在一些混淆,如 AUB、功能失 調(diào)性子宮出血功血、月經(jīng)過(guò)多這 3個(gè)術(shù)語(yǔ)不加區(qū)別地混用.為了與國(guó)際接軌,有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南.本指南的重點(diǎn)為：1引進(jìn)FIGO “正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)以及病因新分類(lèi)系統(tǒng)；2梳理AUB病因診斷治療流程.一、FIGO正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)、病因新分類(lèi)系統(tǒng)1. 正常子宮出血和推薦的 AUB術(shù)語(yǔ)：正常子宮出血即月經(jīng),標(biāo)準(zhǔn)的月經(jīng)指標(biāo)至 少包括周期的頻率和規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量4個(gè)要素,我國(guó)暫定的術(shù)語(yǔ) 標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1,其他還應(yīng)有經(jīng)期有無(wú)不適,如痛經(jīng)、腰酸、下墜等.表1正常子宮出血月經(jīng)與AUB術(shù)語(yǔ)范圍月經(jīng)的臨床

3、評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)語(yǔ)范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)v 21d月經(jīng)稀發(fā)> 35d周期規(guī)律性近1年的周期規(guī)律月經(jīng)v 7d之間的變化不規(guī)律月經(jīng)> 7d閉經(jīng)>6個(gè)月無(wú)月經(jīng)經(jīng)期長(zhǎng)度經(jīng)期延長(zhǎng)> 7d經(jīng)期過(guò)短V 3d經(jīng)期出血量月經(jīng)過(guò)多> 80ml月經(jīng)過(guò)少V 5ml2. 廢用和保存的術(shù)語(yǔ)：廢用“功血 一詞,原因是不同地區(qū)的定義和所用診斷 檢查的資源不同,因此內(nèi)涵不一致.廢用 metrorrhagia 子宮出血、 men orrhagia 月經(jīng)過(guò)多等具有希臘或拉丁字根的術(shù)語(yǔ),理由是定義模糊且 理解不同.保存的術(shù)語(yǔ)：1經(jīng)間期出血；2不規(guī)那么子宮出血；3突破性出血：出 血較多者為出血,量少者為點(diǎn)滴出血.

4、3. 提出的新術(shù)語(yǔ)：1慢性AUB :指近6個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB,醫(yī)師認(rèn)為不需要緊急臨床處理、但需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)診療的AUB.2急性AUB :指發(fā)生了嚴(yán)重的大出血,醫(yī)師認(rèn)為需要緊急處理以防進(jìn)一步失 血的AUB,可見(jiàn)于有或無(wú)慢性 AUB病史的患者.4. FIGO的AUB病因新分類(lèi)系統(tǒng)一PALMCOEIN系統(tǒng)：既往我國(guó)將 AUB病因分為器質(zhì)性疾病、功能失調(diào)和醫(yī)源性病因 3大類(lèi).FIGO將AUB病因分為兩大 類(lèi)9個(gè)類(lèi)型,按英語(yǔ)首字母縮寫(xiě)為“ PALM-COEIN ,“ PALM 存在結(jié)構(gòu)性 改變、可采用影像學(xué)技術(shù)和或組織病理學(xué)方法明確診斷,而“COEIN 無(wú)子宮結(jié)構(gòu)性改變.5. PALM-COEIN系統(tǒng)

5、與我國(guó)原AUB病因分類(lèi)的比擬：既往我國(guó)AUB病因分類(lèi) 中,器質(zhì)性疾病即指PALM-COEIN 系統(tǒng)中的P、A、L、M、C以及局部E、N ； 但PALM-COEIN系統(tǒng)未包括的器質(zhì)性疾病還有生殖道創(chuàng)傷、異物、甲狀腺功能 低減、肝病、紅斑狼瘡、腎透析等.醫(yī)源性病因相當(dāng)于 PALM-COEIN系統(tǒng)中的AUB-I.功能失調(diào)強(qiáng)調(diào)的是排除器質(zhì)性疾病,無(wú)排卵性功血即為AUB-O,有排卵功血那么涉及 AUB-O 和AUB-E.二、AUB病因診斷流程1. 確定月經(jīng)失調(diào)AUB的出血模式：流程見(jiàn)圖1. £: A11B ： V J' Lj < 111/lL 圖1確宦江B的出血沁薩殊旦曲暢尿指南

6、2. 月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)律月經(jīng)的診斷：流程見(jiàn)圖2.注:性獻(xiàn)蠢$項(xiàng)佩括FSH丄.h|t 一和E訂半醐T).夢(mèng)勵(lì)P；宮內(nèi)煉 必局釦坤索包括年齡鼻45歲一=譏L川瓶肥胖:TSH：促甲狀腥飆曲丁沁礎(chǔ)1仁拮列一： It D:：'.f'i ft : nr： M : j',.!', Hu,|l-/ i'N <j J (J I ut 1Jl： t 1MJ- 9H： Al B： AI B-C； -q LI Ll! -' '-1! I U 1H f i：*l； 1 L . I'l .''.> 叫f |瞬敦(

7、 H： Al HK： 腋討部廿制1聽(tīng)辻卅H：戲H： j. >戔的M It： U B*P： rJf；PPUl.|r!i"j-'< .UUk.-U H-A： j-'rJirllHHrrt H； Al IM.：:I / 1 B月嶷頻發(fā).月經(jīng)過(guò)3知經(jīng)期延沁用再癱指南3. 月經(jīng)過(guò)少：是AUB的1種出血模式,在臨床上常見(jiàn).其病因可由于卵巢雌 激素分泌缺乏、無(wú)排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、粘連等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對(duì)正常量 的激素不反響.診治流程見(jiàn)圖3.5.1MB :1MB指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血,包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間出現(xiàn)的出血.按出血時(shí)間可分為卵泡期出血

8、、 圍排卵期出血、黃 體期出血.診斷流程見(jiàn)圖5.注:BBT:甚fiH休溫測(cè)建:AI B-I：醫(yī)諒性AUB； Al B-0: 排卵障H相關(guān)的AUB： AUBP：J；內(nèi)膜息肉所致 AUB：AUB-A： 口引泉肌病所致AUB；AI B-L：門(mén)屮滑 肌癇所54AIJB圖5經(jīng)間期出血 TMB ffj -'-年穂謝i遛暢斤指南三、AUB9類(lèi)病因的臨床表現(xiàn)1. AUB-P :子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā),AUB原因中21%39%為子宮內(nèi)膜息 肉.中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬其他名稱(chēng)：三苯氧胺的婦女容易 出現(xiàn).臨床上70%90%的子宮內(nèi)膜息肉有 AUB,表現(xiàn)為IMB、月經(jīng)過(guò)多、不規(guī)那么出血、不孕.少

9、數(shù)012.9% 會(huì)有腺體的不典型增生或惡變；息肉體積 大、高血壓是惡變的危險(xiǎn)因素.通?？山?jīng)盆腔 B超檢查發(fā)現(xiàn),最正確檢查時(shí)間為 周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查.2. AUB-A :子宮腺肌病可分為彌漫型及局限型即為子宮腺肌瘤,主要表現(xiàn) 為月經(jīng)過(guò)多和經(jīng)期延長(zhǎng),局部患者可有IMB、不孕.多數(shù)患者有痛經(jīng).確診需 病理檢查,臨床上可根據(jù)典型病癥及體征、血 CA125水平增高做出初步診斷. 盆腔超聲檢查可輔助診斷,有條件者可行 MRI檢查.3. AUB-L :根據(jù)生長(zhǎng)部位,子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他肌瘤,前者最可能引起 AUB.子宮肌瘤可無(wú)病癥、僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn),但

10、也 常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)過(guò)多.黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴(yán)重,通?？山?jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn),確診可通過(guò)術(shù)后病理檢查.4. AUB- M :子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是 AUB少見(jiàn)而重要的原因.子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變,隨訪(fǎng)13.4年癌變率為8%29%.常見(jiàn)于多囊卵巢綜 合征PCOS、肥胖、使用他莫昔芬的患者,偶見(jiàn)于有排卵而黃體功能缺乏者, 臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)那么子宮出血,可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生.少數(shù)為IMB,患者常有不孕.確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查.對(duì)于年齡?45歲、長(zhǎng)期不規(guī)那么子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病等、B超提示子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著

11、者應(yīng)行診刮并行病理檢查,有條件者首選宮腔鏡直視下活檢.5. AUB-C :包括再生障礙性貧血、各類(lèi)型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常.有報(bào)道,月經(jīng)過(guò)多的婦女中約13% 有全身性凝血異常.凝血功能異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多外,也可有IMB和經(jīng)期延長(zhǎng)等表現(xiàn).有些育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架后必須終生 抗凝治療,因而可能導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多.盡管這種 AUB可歸為醫(yī)源性范疇,但將其歸入AUB-C更適宜.月經(jīng)過(guò)多患者須篩查潛在的凝血異常的線(xiàn)索,詢(xún)問(wèn)病史,以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽(yáng)性的患者提示可能存在凝血異常,應(yīng)咨詢(xún)血液病專(zhuān)家,包括：1初潮起月經(jīng)過(guò)多；2具備下述病史中

12、的1條：既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或牙科操作相關(guān)的出血；3 下述病癥中具備兩條或以上：每月12次瘀傷、每月12次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史.6. AUB-O :排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能缺乏,主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起,常見(jiàn)于青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期,生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起.常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng),經(jīng)量、經(jīng)期 長(zhǎng)度、周期頻率、規(guī)律性均可異常,有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血.診斷無(wú)排卵 最常用的手段是根底體溫測(cè)定BBT、估計(jì)下次月經(jīng)前59 d 相當(dāng)于黃體中期血孕酮水平測(cè)定.同時(shí)應(yīng)在早卵泡期測(cè)定血 LH、FSH、催乳素PRL、雌二醇E2、

13、睪酮T、促甲狀腺素TSH水平,以了解無(wú)排卵的病因.7. AUB-E :當(dāng)AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期,特別是經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)其他原因可解釋時(shí),可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致. 病癥如僅是月經(jīng)過(guò)多,可能 為調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血纖溶功能的機(jī)制異常；此外,還可僅表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長(zhǎng),可能是子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常,包括子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性 反響異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常.目前尚無(wú)特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常, 主要基于在有排卵月經(jīng)的根底上排除其他明確異常后而確定.8. AUB-I : AUB-I指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB.BTB指激素治療過(guò)程

14、中非預(yù)期的子宮出血,是 AUB-I的主要原因.引起B(yǎng)TB的原因可能與所用的雌、孕激素比例不當(dāng)有關(guān).避孕藥的 漏服那么引起撤退性出血.放置宮內(nèi)節(jié)育器引起經(jīng)期延長(zhǎng)可能與局部前列腺素生成 過(guò)多或纖溶亢進(jìn)有關(guān)；首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個(gè)月內(nèi)也常會(huì) 發(fā)生BTB.使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導(dǎo)致 AUB-I的發(fā)生.臨床診 斷需要通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)用藥歷史、分析服藥與出血時(shí)間的關(guān)系后確定.必要時(shí)應(yīng)用 宮腔鏡檢查,排除其他病因.9. AUB-N : AUB的個(gè)別患者可能與其他罕見(jiàn)的因素有關(guān),如動(dòng)靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等,但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷 依據(jù)；也可能存在某些尚未說(shuō)明的因素.目前暫將這些因素歸于“未分類(lèi)AUB-N .單純的課本內(nèi)容,并不能滿(mǎn)足學(xué)生的需要,通過(guò)補(bǔ)充,到達(dá)內(nèi)容的完善.在內(nèi)容的選擇上也要符合,兒童特點(diǎn)：如?狐貍和雞?小鴨子學(xué)游泳?懊悔也來(lái)不及?摘草莓的小姑娘?等,這些內(nèi)容都有一定的情節(jié),都是一那么有趣的小故事,通過(guò)生動(dòng)的講述,使學(xué)生頭腦中形成一幅畫(huà)面,得到感染,并激發(fā)了作畫(huà)的愿望.每