異常子宮出血診斷和治療指引

1、WORD格式可編輯異常子宮出血診斷與治療指南異常子宮出血abnormal uterine bleeding , AUB 是婦科常見的病癥和體征,作為總的術(shù)語,是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任 何1項不符的、源自子宮腔的異常出血.本指南所述AUB限定于育齡期非妊娠婦女,因此需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血,也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血.世界各國描述AUB的醫(yī)學(xué)術(shù)語和定義存在混淆,為此,國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO2007年發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語的共識, 2021年又發(fā)表 了 “育齡期非妊娠婦女 AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng),統(tǒng)一用詞,用 以指導(dǎo)臨床治療

2、及研究.我國婦科學(xué)界于此也存在一些混淆,如 AUB、功能失 調(diào)性子宮出血功血、月經(jīng)過多這 3個術(shù)語不加區(qū)別地混用.為了與國際接軌,有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南.本指南的重點為：1引進FIGO “正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語以及病因新分類系統(tǒng)；2梳理AUB病因診斷治療流程.一、FIGO正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語、病因新分類系統(tǒng)1. 正常子宮出血和推薦的 AUB術(shù)語：正常子宮出血即月經(jīng),標準的月經(jīng)指標至 少包括周期的頻率和規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量4個要素,我國暫定的術(shù)語 標準見表1,其他還應(yīng)有經(jīng)期有無不適,如痛經(jīng)、腰酸、下墜等.表1正常子宮出血月經(jīng)與AUB術(shù)語范圍月經(jīng)的臨床

3、評價指標術(shù)語范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)v 21d月經(jīng)稀發(fā)> 35d周期規(guī)律性近1年的周期規(guī)律月經(jīng)v 7d之間的變化不規(guī)律月經(jīng)> 7d閉經(jīng)>6個月無月經(jīng)經(jīng)期長度經(jīng)期延長> 7d經(jīng)期過短V 3d經(jīng)期出血量月經(jīng)過多> 80ml月經(jīng)過少V 5ml2. 廢用和保存的術(shù)語：廢用“功血 一詞,原因是不同地區(qū)的定義和所用診斷 檢查的資源不同,因此內(nèi)涵不一致.廢用 metrorrhagia 子宮出血、 men orrhagia 月經(jīng)過多等具有希臘或拉丁字根的術(shù)語,理由是定義模糊且 理解不同.保存的術(shù)語：1經(jīng)間期出血；2不規(guī)那么子宮出血；3突破性出血：出 血較多者為出血,量少者為點滴出血.

4、3. 提出的新術(shù)語：1慢性AUB :指近6個月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB,醫(yī)師認為不需要緊急臨床處理、但需進行標準診療的AUB.2急性AUB :指發(fā)生了嚴重的大出血,醫(yī)師認為需要緊急處理以防進一步失 血的AUB,可見于有或無慢性 AUB病史的患者.4. FIGO的AUB病因新分類系統(tǒng)一PALMCOEIN系統(tǒng)：既往我國將 AUB病因分為器質(zhì)性疾病、功能失調(diào)和醫(yī)源性病因 3大類.FIGO將AUB病因分為兩大 類9個類型,按英語首字母縮寫為“ PALM-COEIN ,“ PALM 存在結(jié)構(gòu)性 改變、可采用影像學(xué)技術(shù)和或組織病理學(xué)方法明確診斷,而“COEIN 無子宮結(jié)構(gòu)性改變.5. PALM-COEIN系統(tǒng)

5、與我國原AUB病因分類的比擬：既往我國AUB病因分類 中,器質(zhì)性疾病即指PALM-COEIN 系統(tǒng)中的P、A、L、M、C以及局部E、N ； 但PALM-COEIN系統(tǒng)未包括的器質(zhì)性疾病還有生殖道創(chuàng)傷、異物、甲狀腺功能 低減、肝病、紅斑狼瘡、腎透析等.醫(yī)源性病因相當(dāng)于 PALM-COEIN系統(tǒng)中的AUB-I.功能失調(diào)強調(diào)的是排除器質(zhì)性疾病,無排卵性功血即為AUB-O,有排卵功血那么涉及 AUB-O 和AUB-E.二、AUB病因診斷流程1. 確定月經(jīng)失調(diào)AUB的出血模式：流程見圖1. £: A11B ： V J' Lj < 111/lL 圖1確宦江B的出血沁薩殊旦曲暢尿指南

6、2. 月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)的診斷：流程見圖2.注:性獻蠢$項佩括FSH丄.h|t 一和E訂半醐T).夢勵P；宮內(nèi)煉 必局釦坤索包括年齡鼻45歲一=譏L川瓶肥胖:TSH：促甲狀腥飆曲丁沁礎(chǔ)1仁拮列一： It D:：'.f'i ft : nr： M : j',.!', Hu,|l-/ i'N <j J (J I ut 1Jl： t 1MJ- 9H： Al B： AI B-C； -q LI Ll! -' '-1! I U 1H f i：*l； 1 L . I'l .''.> 叫f |瞬敦(

7、 H： Al HK： 腋討部廿制1聽辻卅H：戲H： j. >戔的M It： U B*P： rJf；PPUl.|r!i"j-'< .UUk.-U H-A： j-'rJirllHHrrt H； Al IM.：:I / 1 B月嶷頻發(fā).月經(jīng)過3知經(jīng)期延沁用再癱指南3. 月經(jīng)過少：是AUB的1種出血模式,在臨床上常見.其病因可由于卵巢雌 激素分泌缺乏、無排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、粘連等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對正常量 的激素不反響.診治流程見圖3.5.1MB :1MB指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血,包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血.按出血時間可分為卵泡期出血

8、、 圍排卵期出血、黃 體期出血.診斷流程見圖5.注:BBT:甚fiH休溫測建:AI B-I：醫(yī)諒性AUB； Al B-0: 排卵障H相關(guān)的AUB： AUBP：J；內(nèi)膜息肉所致 AUB：AUB-A： 口引泉肌病所致AUB；AI B-L：門屮滑 肌癇所54AIJB圖5經(jīng)間期出血 TMB ffj -'-年穂謝i遛暢斤指南三、AUB9類病因的臨床表現(xiàn)1. AUB-P :子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā),AUB原因中21%39%為子宮內(nèi)膜息 肉.中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬其他名稱：三苯氧胺的婦女容易 出現(xiàn).臨床上70%90%的子宮內(nèi)膜息肉有 AUB,表現(xiàn)為IMB、月經(jīng)過多、不規(guī)那么出血、不孕.少

9、數(shù)012.9% 會有腺體的不典型增生或惡變；息肉體積 大、高血壓是惡變的危險因素.通?？山?jīng)盆腔 B超檢查發(fā)現(xiàn),最正確檢查時間為 周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查.2. AUB-A :子宮腺肌病可分為彌漫型及局限型即為子宮腺肌瘤,主要表現(xiàn) 為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長,局部患者可有IMB、不孕.多數(shù)患者有痛經(jīng).確診需 病理檢查,臨床上可根據(jù)典型病癥及體征、血 CA125水平增高做出初步診斷. 盆腔超聲檢查可輔助診斷,有條件者可行 MRI檢查.3. AUB-L :根據(jù)生長部位,子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他肌瘤,前者最可能引起 AUB.子宮肌瘤可無病癥、僅在查體時發(fā)現(xiàn),但

10、也 常表現(xiàn)為經(jīng)期延長或月經(jīng)過多.黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴重,通?？山?jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn),確診可通過術(shù)后病理檢查.4. AUB- M :子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是 AUB少見而重要的原因.子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變,隨訪13.4年癌變率為8%29%.常見于多囊卵巢綜 合征PCOS、肥胖、使用他莫昔芬的患者,偶見于有排卵而黃體功能缺乏者, 臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)那么子宮出血,可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生.少數(shù)為IMB,患者常有不孕.確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查.對于年齡?45歲、長期不規(guī)那么子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病等、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著

11、者應(yīng)行診刮并行病理檢查,有條件者首選宮腔鏡直視下活檢.5. AUB-C :包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常.有報道,月經(jīng)過多的婦女中約13% 有全身性凝血異常.凝血功能異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外,也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn).有些育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架后必須終生 抗凝治療,因而可能導(dǎo)致月經(jīng)過多.盡管這種 AUB可歸為醫(yī)源性范疇,但將其歸入AUB-C更適宜.月經(jīng)過多患者須篩查潛在的凝血異常的線索,詢問病史,以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常,應(yīng)咨詢血液病專家,包括：1初潮起月經(jīng)過多；2具備下述病史中

12、的1條：既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或牙科操作相關(guān)的出血；3 下述病癥中具備兩條或以上：每月12次瘀傷、每月12次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史.6. AUB-O :排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能缺乏,主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起,常見于青春期、絕經(jīng)過渡期,生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起.常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng),經(jīng)量、經(jīng)期 長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常,有時會引起大出血和重度貧血.診斷無排卵 最常用的手段是根底體溫測定BBT、估計下次月經(jīng)前59 d 相當(dāng)于黃體中期血孕酮水平測定.同時應(yīng)在早卵泡期測定血 LH、FSH、催乳素PRL、雌二醇E2、

13、睪酮T、促甲狀腺素TSH水平,以了解無排卵的病因.7. AUB-E :當(dāng)AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期,特別是經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)其他原因可解釋時,可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致. 病癥如僅是月經(jīng)過多,可能 為調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血纖溶功能的機制異常；此外,還可僅表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長,可能是子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機制異常,包括子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性 反響異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常.目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常, 主要基于在有排卵月經(jīng)的根底上排除其他明確異常后而確定.8. AUB-I : AUB-I指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB.BTB指激素治療過程

14、中非預(yù)期的子宮出血,是 AUB-I的主要原因.引起B(yǎng)TB的原因可能與所用的雌、孕激素比例不當(dāng)有關(guān).避孕藥的 漏服那么引起撤退性出血.放置宮內(nèi)節(jié)育器引起經(jīng)期延長可能與局部前列腺素生成 過多或纖溶亢進有關(guān)；首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內(nèi)也常會 發(fā)生BTB.使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導(dǎo)致 AUB-I的發(fā)生.臨床診 斷需要通過仔細詢問用藥歷史、分析服藥與出血時間的關(guān)系后確定.必要時應(yīng)用 宮腔鏡檢查,排除其他病因.9. AUB-N : AUB的個別患者可能與其他罕見的因素有關(guān),如動靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等,但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷 依據(jù)；也可能存在某些尚未說明的因素.目前暫將這些因素歸于“未分類AUB-N .單純的課本內(nèi)容,并不能滿足學(xué)生的需要,通過補充,到達內(nèi)容的完善.在內(nèi)容的選擇上也要符合,兒童特點：如?狐貍和雞?小鴨子學(xué)游泳?懊悔也來不及?摘草莓的小姑娘?等,這些內(nèi)容都有一定的情節(jié),都是一那么有趣的小故事,通過生動的講述,使學(xué)生頭腦中形成一幅畫面,得到感染,并激發(fā)了作畫的愿望.每