急性肺栓塞的診斷及其治療

1、急性肺栓塞的診斷和治療 急性肺栓塞癥（pulmonaryembollsin）是指脫落下來的栓子或異物阻塞肺動脈，肺血管床的血流灌注急劇減少，肺血管阻力增高使右心室后負荷增加，射血量減少，影響左心室的充盈（前負荷降低），使心排血量銳減，引起暈厥，血壓下降，缺氧等一列病理生理過程。本病國內(nèi)尸檢發(fā)現(xiàn)率約為3%，歐美國家尸解報告發(fā)生率在10%左右，老年人可達30%（1990，北京協(xié)和醫(yī)院）。在美國手術后死因中，肺栓塞約占12%20%，許多肺栓塞病人在得到確診或確定性治療之前即發(fā)生循環(huán)驟停，且在無特異性治療（急診栓子取出或經(jīng)導管栓子機械碎裂術）情況下，心肺復蘇難望成功。（1997年國外醫(yī)學麻醉與復蘇分冊

2、）病因 肺栓塞為一并發(fā)癥，而非原發(fā)病變，因此只能從致病栓子的性質(zhì)和來源，分析其病因。1：血栓：幾乎所有的肺栓塞都來自血栓，其中下 肢深靜脈內(nèi)血栓，是肺栓塞最常見的來源，約 占 80%90%；約25%來自右心：如心房纖顫；其 次為盆腔靜脈和前列腺靜脈叢血栓，女性骨盆靜 脈血栓可發(fā)生于分娩和手術后或膿毒性流產(chǎn)，前 列腺靜脈血栓形成可見于前列腺惡性病變或前列 腺手術后。 導致血栓部分或完全脫落進入循環(huán)的高危因素：A：最主要的是血栓所在的部位（髂，股靜脈最易發(fā)生）；B：血栓尾部是否游離而飄浮血中；C：可使靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量急劇增加的有關因素：如長期臥床后的下床活動，用力大便或局部擠壓等均

3、可使血栓松解脫落，造成肺栓塞。 2：脂肪栓：脂肪栓來源于股，脛等長骨及骨盆的 骨折或脂肪組織的創(chuàng)傷。3：瘤栓：瘤栓來源于右心房粘液瘤，肝臟或附近 器官腫瘤累及肝靜脈或下腔靜脈等。4：羊水栓：羊水栓則來源于分娩時羊水進入子宮 靜脈竇。5：菌栓：菌栓來源于化膿性靜脈炎，感染性心內(nèi) 膜炎或動脈內(nèi)膜炎，其贅生物位于右心 室或肺動脈。 6：空氣栓：氣栓來源于頭顱部，胸部或心血 管手術，腹膜后充氣造影，人工氣腹 腹腔鏡檢查，用空氣加壓輸血，輸卵 管充氣或造影，心血管造影，副鼻竇沖 洗等操作的不慎，而使空氣進入靜脈或 心腔。如在短時間內(nèi)進入57.5ml/kg的 空氣量則可導致死亡。 診斷要點1：有誘發(fā)本病的

4、基礎病及各種因素：如外傷，骨折 分娩，心臟病及其他疾病臥床13周以上者。2：突然發(fā)生的呼吸困難，窒息，胸痛，咯血，休克 心律失常，昏厥，心悸或紫紺而無其他原因可詢 者。 3：心電圖：心電圖短時間內(nèi)出現(xiàn)T波倒置，且呈急性肺原 性心臟病（如肺型P波，完全性右束支傳導阻滯或電 軸右偏等改變者）4：X線檢查：右室擴大和肺動脈擴大。5：中心靜脈壓或肺動脈導管：6：動脈血氣：PaCO2與PetCO2之差增大可能是肺栓塞特有 現(xiàn)象。7：其他：超聲心動圖，肺動脈造影，肺掃描等有助于診斷。病情判斷 與堵塞肺動脈的栓子的大小有關，小的肺動脈栓塞：可無明顯的臨床表現(xiàn)，也可有發(fā)熱，短暫的呼吸急促，胸痛，心悸和血壓下降

5、；較大的肺栓塞：有呼吸困難，咳嗽，咯血，胸痛，發(fā)熱等癥狀，胸痛在吸氣時加重，且向肩部或頸部放射，此處尚有心悸，錯厥，惡心，嘔吐血壓下降等，如原有心力衰竭者心力衰竭可加重。 嚴重的肺動脈栓塞：可能在病人還未發(fā)生急性肺原性心臟病的表現(xiàn)前已死亡，死亡原因是嚴重的循環(huán)障礙，缺氧及嚴重的心律失常如心臟停搏，心室顫動等。一般發(fā)生嚴重的肺栓塞者預后極差，約90%的病人死亡。其中約半數(shù)病人即刻死亡，其余則在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)死于急性肺原性心臟病 值得注意的是：在大面積嚴重肺栓塞所致心臟驟停病人，胸外心臟按壓的機械壓迫，可使肺動脈內(nèi)栓子碎裂，部分移位至肺動脈分枝，然后溶栓藥可產(chǎn)生作用，在心肺復蘇時給溶栓藥，即使輕微

6、改變栓子的位置或體積也會對肺循環(huán)產(chǎn)生有利影響。 治療 目的是維持病人呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，使患者渡過危急期，直至栓塞解除并防止其復發(fā)。 1：一般治療a臥床休息b立即吸氧，改善缺氧狀態(tài)c劇烈胸痛時用度冷丁或嗎啡肌注或靜注d降低迷走張力，解除肺血管痙攣：阿托品0.51.0mg iv ， q46h. 罌粟堿3060mg q1h，氨茶堿等。e出現(xiàn)右心衰竭，頻速型房顫，室上性心動過速時應快速給 以洋地黃制劑f 心臟停搏者，立即復蘇，體外心臟按壓能使近心臟區(qū)肺動脈 栓子碎裂而有被推入末梢部位的可能，對肺循環(huán)產(chǎn)生有利的影 響，利于心肺復蘇。g抗休克治療 2：溶栓治療 對血栓引起的肺栓塞，可溶解血管腔內(nèi)的纖維蛋白，

7、縮小和溶解血栓，降低病死率，改善血流動力學的紊亂，對巨大栓塞伴有休克者尤應考慮使用。一般最好在癥狀發(fā)生后48小時內(nèi)。本文收集了應用大劑量溶栓藥的個案報告14例和臨床研究34例共48例。個案報告均為術后或產(chǎn)后病人，因大面積肺栓塞致心臟驟停，經(jīng)較長時間常規(guī)心肺復蘇無效時而使用溶栓藥。48例中存活34例。 常用的溶栓藥有：鏈激酶，尿激酶和重組型纖溶原激活藥（rt-PA）。不同藥物的溶栓效果大致相同，但相比之下rt-PA可能更易發(fā)生顱內(nèi)出血；鏈激酶更易發(fā)生過敏反應和嚴重低血壓而尿激酶則幾乎無過敏或類過敏反應，并已成為治療肺栓塞和心肌梗塞的常用藥物。因此在大面積肺栓塞的心肺復蘇期間，選用尿激酶最為適宜。 一旦決定溶栓治療，應首次靜脈推注大劑量，以盡快建立肺循環(huán)灌注和降低右室后負荷。循環(huán)功能仍不穩(wěn)定者，可間隔1020min重復給藥或連續(xù)靜滴。注射溶栓藥后，要堅持繼續(xù)心肺復蘇，心肺至少維持90min，以便藥物有時間發(fā)揮作用，有幾份報告提到，即使雙側瞳孔散大，繼續(xù)胸外按壓1h以上復蘇仍獲成功。 負荷量：尿激酶5萬單位靜脈注射，維持量：20萬40萬/h滴注。一