下腔靜脈濾器植入知情同意書

1、東莞市人民醫(yī)院下腔靜脈濾器置入術(shù)知情同意書患者姓名I性別 I年齡 I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù).下肢深靜脈血栓形成或下腔靜脈血栓形成,血栓脫落可能導(dǎo)致 肺動(dòng)脈栓塞,局部病情嚴(yán)重患者會(huì)死亡.下腔靜脈臨時(shí)或永久型濾 器置入,能夠阻擋較大的脫落血栓,降低發(fā)生致命肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn).其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下下腔靜脈濾器置入術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出, 具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人 的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體 內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.1 .我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2.我理解任何所用

2、藥物都可能產(chǎn)生副作用, 包括輕度的惡心、 皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命.3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同局部：1麻醉意外,心、腦血管意外心肌梗死、腦梗死、腦出血等, 心律失常,有生命危險(xiǎn)；2圍手術(shù)期各種感染,包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺 部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3X射線相關(guān)損害；4出血：穿刺點(diǎn)局部血腫,假性動(dòng)脈瘤形成,大出血,入路血管或操作靶血管破裂,胸腹腔或后腹膜出血,介入相關(guān)損傷 導(dǎo)致內(nèi)臟出血如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等,嚴(yán)重者休克、死亡；5損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺,周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激病癥, 暫時(shí)或永久性神經(jīng)功能障礙,損傷周圍臟器導(dǎo)致

3、相關(guān)病癥, 導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞,導(dǎo)致相應(yīng)缺血病癥、功 能障礙或喪失；7造影劑或栓塞劑及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反響,如損害 腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭,藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等病癥；8導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂,不能取出導(dǎo)致栓塞等, 相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況,導(dǎo) 致介入治療失敗或其他意外,可能需要同期或二期開放手 術(shù)；精心整理9解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中 止,但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用仍由患者承當(dāng)；10術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及危及 生命的可能；11介入治療后病癥不能緩解或加重

4、；12其他意外.本次手術(shù)局部：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式.1濾器位置、形態(tài)異常,嚴(yán)重移位需手術(shù)取出等治療；2濾器置入術(shù)中或術(shù)后仍可能發(fā)生肺栓塞,嚴(yán)重者有生命危 險(xiǎn)；3濾器近遠(yuǎn)期移位、變形或斷裂,嚴(yán)重者需手術(shù)或介入治療；4濾器近遠(yuǎn)期血栓形成,腔靜脈血栓形成,導(dǎo)致相應(yīng)病癥,可 能并發(fā)致命性肺栓塞；5濾器置入過程中損傷髂股靜脈、腔靜脈等導(dǎo)致大出血、失血 性休克,有生命危險(xiǎn)；6濾器置入目的為預(yù)防致命性肺栓塞,如無(wú)禁忌,術(shù)后需抗凝、I治療及隨訪復(fù)查,抗凝治療并發(fā)癥有出血或存在生命危險(xiǎn) 等；7如無(wú)法建立適當(dāng)入路那么不能行濾器置入術(shù)；8其他意外.4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不 全

5、、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、 腦血管意外,甚至死亡.5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù) 效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,除上述風(fēng)險(xiǎn)以外,還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn) ： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措.患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、 此次手術(shù)及術(shù)后 可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向 我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式 作出調(diào)整.我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料 等進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī) 療廢物處理等.我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情,如有隱瞞,一切后果自 負(fù).患者簽名 簽名日期年月日精心整理身份證號(hào)聯(lián)系 通訊地址如果患者無(wú)法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日身份證號(hào)聯(lián)系 通訊