醫(yī)療保險(xiǎn)政策課件

1、醫(yī)療保險(xiǎn)政策1陜西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心陜西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 醫(yī)療保險(xiǎn)政策2醫(yī)療保險(xiǎn)政策3組織管理情況（1） 陜西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心：p 陜西省人力資源和社會(huì)保障廳下屬參照公務(wù)員管理的全額撥款事業(yè)單位。p 于2005年12月在原省社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處的基礎(chǔ)上，經(jīng)省編辦發(fā)2005134號(hào)文件批復(fù)正式成立。p 于2006年6月進(jìn)駐陜西省省政務(wù)大廳辦公。p 該中心下設(shè)辦公室、基金財(cái)務(wù)部、參保管理部、醫(yī)療管理部、省級(jí)結(jié)算部、稽核監(jiān)管部、綜合管理部、異地結(jié)算部、信息部等職能部門。具體承辦的業(yè)務(wù)一項(xiàng)省級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù) 承擔(dān)的指導(dǎo)業(yè)務(wù)：全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)；負(fù)責(zé)中央駐

2、陜?cè)?1個(gè)行業(yè)統(tǒng)籌單位的工傷保險(xiǎn)基金的征繳、管理、和支付等經(jīng)辦事務(wù)；負(fù)責(zé)全省醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的匯總編制、上報(bào)工作。單位服務(wù)： 電話：12333服務(wù)平臺(tái)，人社廳門戶網(wǎng)站， 社保卡服務(wù)平臺(tái)。醫(yī)療保險(xiǎn)政策4承辦的省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)和基金情況（2）省級(jí)參保單位707家，參保人數(shù)88419人在職57101人，退休31318人。醫(yī)療照顧人員3075人。參加公務(wù)員補(bǔ)助55359人。各項(xiàng)基金收入2.75億，支出2.2億。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)78家， 其中：三級(jí)35家，二級(jí)20家，一級(jí)和衛(wèi)生所23家。定點(diǎn)藥店240家 個(gè)人賬戶劃卡單位214家，慢性病劃卡26家。醫(yī)療保險(xiǎn)政策5（3） 全省基本療保

3、險(xiǎn)參保和基金情況： 截至2012年12月底，全省醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)1118萬人，其中職工醫(yī)保547萬人，居民醫(yī)保571萬人。 基金收入126.6億元，其中職工109億元，居民17.6億元。醫(yī)療保險(xiǎn)政策6省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支余情況基金名稱基金名稱收入（萬元）收入（萬元）支出支出當(dāng)期結(jié)余當(dāng)期結(jié)余基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金10435.9112802.78-2366.9個(gè)人賬戶基金（累7427.72）9861.953713.636148.3重大疾病補(bǔ)助資金830.851951.63-1120.8公務(wù)員補(bǔ)助基金（累785.30）5540.452433.863106.6醫(yī)療照顧人員補(bǔ)助資金（累1264.36）85

4、8.551128.26-269.7基金總體運(yùn)行平穩(wěn)。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和重大疾病補(bǔ)助資金出現(xiàn)赤字，公務(wù)員補(bǔ)助資金結(jié)余較多。 個(gè)人賬戶資金結(jié)余逐年加大。醫(yī)療保險(xiǎn)政策7省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本待遇政策待遇政策醫(yī)療保險(xiǎn)政策8省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展（1）風(fēng)險(xiǎn)、保險(xiǎn)社會(huì)保障-社會(huì)保險(xiǎn)-醫(yī)療保險(xiǎn)勞保醫(yī)療 公費(fèi)醫(yī)療 社會(huì)救助公費(fèi)醫(yī)療制度：我國的公費(fèi)醫(yī)療制度是一種福利型的國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)施的對(duì)象主要是國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員，是對(duì)國家工作人員實(shí)行“供給制”、“包干制”的情況下制定的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以單行法規(guī)的形式頒布實(shí)施的。解放前的老解放區(qū)工作人員的供給制，建國初期仍實(shí)行，1950年12月政務(wù)

5、院批準(zhǔn)內(nèi)務(wù)部頒布了革命工作人員傷亡褒恤暫行條例，1952年6月，政務(wù)院發(fā)布了關(guān)于各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示，1952年8月又發(fā)布了國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法進(jìn)一步明確了待遇范圍。之后又進(jìn)行了完善。勞保醫(yī)療制度：是企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。適用的范圍主要是全民所有制企業(yè)。城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)參照?qǐng)?zhí)行。勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務(wù)院頒布的勞動(dòng)保險(xiǎn)條例及1953年勞動(dòng)部公布試行的勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案等相關(guān)法規(guī)、政策建立起來的。醫(yī)療保險(xiǎn)政策9省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展（2）85年以前主要是對(duì)需方費(fèi)用的控制，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)措施。1、個(gè)人負(fù)擔(dān)1020，2、

6、醫(yī)療費(fèi)用包干，3、大病統(tǒng)籌、85年以后費(fèi)用控制的重點(diǎn)由需方轉(zhuǎn)向供方，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用的管理和控制。1、改革醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式，2、制定藥品目錄，3、加強(qiáng)公費(fèi)、勞保醫(yī)療的管理。1992年廣東省深圳市在全國率先開展了職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革；1993年黨的14屆3中全會(huì)提出“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合”，國務(wù)院成立了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組;1994年4月國家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行試點(diǎn)。同年國務(wù)院下發(fā)了關(guān)于江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)方

7、案的批復(fù)1996年5月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家體改委等四部委關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見在全國40多個(gè)城市進(jìn)行了試點(diǎn)。1998年12月12日，國務(wù)院頒發(fā)了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療險(xiǎn)制度的決定（國發(fā)【1998】44號(hào)）文件，開始全面推進(jìn)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，要求在全國范圍建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。標(biāo)志著新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生。醫(yī)療保險(xiǎn)政策10省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展（3） 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 大額醫(yī)療保險(xiǎn) 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 醫(yī)療照顧人員補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)政策11省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策(1) 參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi): 單位繳：上年度工資總額的10%； 個(gè)人繳：上年度月平

8、均工資的2%。 2、大額醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)： 個(gè)人每人每月8元 3、公務(wù)員補(bǔ)助保險(xiǎn)繳費(fèi)： 單位繳上年度工資總額的6% 4、醫(yī)療照顧人員補(bǔ)助保險(xiǎn)：單位繳上年度工資總額的2% 注：基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員不繳2%. 最近出臺(tái)了一個(gè)文件還有繳費(fèi)年限的問題醫(yī)療保險(xiǎn)政策12基本醫(yī)療的門診待遇（1）u 個(gè)人賬戶：30歲以下2.7%；31-40歲3%；41-50歲3.6%； 51歲以上4.5%；退休人員按照本人退休金的5.5計(jì)入u三種重大門診治療： 1 、慢性腎功能衰竭病人腹膜透析血液透析；基金支付90%； 2 、腎移植術(shù)后服用抗排斥藥；基金支付90%； 3 、惡性腫瘤門診放化療?；鹬Ц?0%醫(yī)療保險(xiǎn)政策13基本醫(yī)

9、療的門診待遇（2）u門診特殊檢查項(xiàng)目門診特殊檢查項(xiàng)目9 9種種: :以物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基金支付以物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基金支付70%70% 1 、 CT和SPECT； 2 、核磁共振MRI； 3 、心臟彩色B超； 4 、彩色多普勒血管檢查； 5 、胃、十二指腸鏡檢； 6 、結(jié)腸鏡檢； 7 、動(dòng)態(tài)心電圖； 8 、核素掃描； 9 、支氣管鏡檢查。u 門診特殊治療門診特殊治療3 3種：種：以物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基金支付以物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基金支付70%70% 1 、高壓氧倉治療； 2 、體外震波碎石治療泌尿系統(tǒng)、膽道結(jié)石； 3 、體外射頻治療重度前列腺肥大。醫(yī)療保險(xiǎn)政策14基本醫(yī)療的門診待遇（3）u門診特殊慢性病病種門診特殊慢性病病種1414

10、類：類：以限額標(biāo)準(zhǔn)基金支付以限額標(biāo)準(zhǔn)基金支付70%70%，設(shè)起付，設(shè)起付650650元元 1、原發(fā)性高血壓?。ˋ/B)； 2、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟??； 3、動(dòng)脈硬化性腦梗塞后遺癥(A/B)；4、腦栓塞后遺癥(A/B)； 5、腦出血后遺癥(A/B)； 6、慢性再生障礙性貧血； 7、風(fēng)濕性心臟?。?8、糖尿病(A/B)； 9、肝硬化（失代償期）； 10、慢性阻塞性肺病；11、精神分裂癥； 12、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；13、帕金森?。?14、惡性腫瘤。醫(yī)療保險(xiǎn)政策15公務(wù)員補(bǔ)助的門診待遇（1） 在基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上增加l門診檢查2種：冠脈造影檢查 宮腔鏡檢查l門診特殊慢性病9類： 1、慢性腎小球腎炎300元；

11、 2、慢性肝炎(活動(dòng)性）300； 3、精神疾病(情感障礙器質(zhì)性精神障礙)200；4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎200； 5、原發(fā)性心肌病400； 6、癲癇200； 7、慢性肺源性心臟病400； 8、慢性支氣管炎300； 9、胃十二指腸潰瘍（伴有并發(fā)癥）200元，一年有效 注：由公務(wù)員補(bǔ)助資金支付70%，設(shè)起付650元。醫(yī)療保險(xiǎn)政策16公務(wù)員補(bǔ)助的門診待遇（2） 在享受基本醫(yī)療和公務(wù)員門診待遇的基礎(chǔ)上： 三種重大門診治療（門診腎透、器官移植抗排藥和惡性腫瘤放化療）基本醫(yī)療個(gè)人負(fù)擔(dān)一個(gè)年度累計(jì)超3000元以上部分全額補(bǔ)助； 門診特殊慢性病基本醫(yī)療個(gè)人負(fù)擔(dān)一個(gè)年度累計(jì)超1500元以上部分，補(bǔ)助50；5000元以

12、上部分補(bǔ)助80a)補(bǔ)助的費(fèi)用限額為一個(gè)年度內(nèi)，患者門診特殊慢性病年醫(yī)療費(fèi)用限額的兩倍（惡性腫瘤、精神分裂癥除外）醫(yī)療保險(xiǎn)政策17基本醫(yī)療的住院待遇（1） 住院類別： 門診緊急搶救 本地正常住院 正常住院治療 家庭病床治療 轉(zhuǎn)診異地住院 當(dāng)?shù)刈≡?再次 一次3級(jí)850元；2級(jí)550元； 1級(jí)400元， 二次3級(jí)660元； 2級(jí)300元； 1級(jí)200元， 三次3級(jí)400元； 2級(jí)200元； 1級(jí)100元。 家庭病床未設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策18基本醫(yī)療的住院待遇（2） 住院個(gè)人要支付的費(fèi)用：范圍內(nèi)大約在25-30%之間 1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)； 2、乙類藥品10%； 3、需支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目； 4、超

13、標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)； 5、超限額材料費(fèi)； 6、住院范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)費(fèi)用 三級(jí)醫(yī)院在職13% ；退休11% 二級(jí)醫(yī)院在職11% ；退休9% 一級(jí)醫(yī)院在職9% ；退休7% 7、范圍外自費(fèi)部分費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)政策19公務(wù)員醫(yī)療的住院待遇 享受公務(wù)員住院補(bǔ)助： 只要是范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用 普通公務(wù)員個(gè)人負(fù)擔(dān)超過10%以上的部分全額給予補(bǔ)助 醫(yī)療照顧人員超過5%以上部分全額給予補(bǔ)助。醫(yī)療保險(xiǎn)政策20大額醫(yī)療補(bǔ)助待遇 在一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)8萬元。 在一個(gè)自然年度內(nèi)大額（重大疾?。┽t(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30萬元。 公務(wù)員補(bǔ)助目錄內(nèi)（含起付標(biāo)準(zhǔn)）自然年度計(jì)算基本醫(yī)療起付線以上-大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下（

14、30萬元），按規(guī)定比例個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療保險(xiǎn)政策21省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本管理規(guī)定管理規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)政策22醫(yī)療及就醫(yī)結(jié)算管理l三二一管理模式：p三個(gè)目錄： 藥品目錄 診療項(xiàng)目目錄 服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄p兩個(gè)定點(diǎn)： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 定點(diǎn)零售藥店p一個(gè)結(jié)算辦法： 集團(tuán)購買即時(shí)結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)政策23三個(gè)目錄管理n 藥品目錄：由三部分藥品組成 西藥 中成藥 中藥飲片 n 診療項(xiàng)目目錄 采取物價(jià)準(zhǔn)入與醫(yī)保準(zhǔn)入相結(jié)合的方法準(zhǔn)入， 采取以價(jià)格為主的醫(yī)保分類的方式管理。 體內(nèi)置放材料采取限價(jià)和價(jià)格分類管理。n 服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄 采取排除法為主進(jìn)行管理。 醫(yī)療保險(xiǎn)政策24兩個(gè)定點(diǎn)管理 根據(jù)不同的醫(yī)療需求確定不同的定點(diǎn)： 1、個(gè)人賬戶刷卡定點(diǎn)單位； 2、門診慢性病定點(diǎn)單位； 3、血液透析特約醫(yī)院； 4、口服免疫抑制劑特約定點(diǎn)藥店； 5、住院定點(diǎn)醫(yī)院； 6、家庭病床定點(diǎn)醫(yī)院； 7、異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)療保險(xiǎn)政策25一個(gè)結(jié)算辦法 按病種定額付費(fèi)； 按服務(wù)單元定額付費(fèi)； 按項(xiàng)目付費(fèi)； 加年終二次結(jié)算的綜合結(jié)算辦法。醫(yī)療保險(xiǎn)政策26參加醫(yī)保后如何看好病參加醫(yī)保后如何看好病醫(yī)療保險(xiǎn)政策27合