TDM口服藥降糖治療

1、2型糖尿?。?口服降糖藥治療PP-HI-CN-0916內(nèi)容 口服降糖藥的應(yīng)用 治療指南 口服降糖藥的主要分類 胰島素增敏劑（二甲雙胍和TZD） 胰島素促泌劑（SU和氯茴苯酸類） DPP-4抑制劑 SGLT-2抑制劑 -葡萄糖苷酶抑制劑 概覽內(nèi)容 口服降糖藥的應(yīng)用 治療指南 口服降糖藥的主要分類 胰島素增敏劑（二甲雙胍和TZD） 胰島素促泌劑（SU和氯茴苯酸類） DPP-4抑制劑 SGLT-2抑制劑 -葡萄糖苷酶抑制劑 概覽口服降糖藥的優(yōu)勢 便于每日服用 慢性病患者依從性更高 非侵入性（不使用針頭） 成本-效益Fonte P et al. J Diabetes Sci Technol 2013;

2、7:520-31口服降糖藥治療的目標(biāo) 血糖控制良好并減少并發(fā)癥1 盡可能將血糖維持在接近正常水平可顯著減少微血管并發(fā)癥1 如診斷后立即開始治療可能減少遠(yuǎn)期大血管疾病的發(fā)生1 HbA1c治療目標(biāo)a:： 7%（ADA/EASD1,2和IDF3） 6.5%（AACE/ACE4） 新診斷的糖尿病患者，如血糖快速復(fù)?？赡苓_(dá)到持續(xù)“緩解” 1,31.ADA, Standards of Medical Care in Diabetes, 20152.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-93./sites/default/

3、files/IDF-Guideline-for-Type-2-Diabetes.pdf4.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47a有低血糖風(fēng)險(xiǎn)或合并嚴(yán)重疾病的患者適于采用較寬松的血糖控制目標(biāo)1-4考慮選擇口服治療的重要因素1,2 有效性：HbA1c、空腹血糖和餐后血糖 不良反應(yīng)：體重、低血糖、水腫、禁忌證 療效的持久性/對疾病進(jìn)展的作用 與2型糖尿病的病理生理相匹配 安全性、長期數(shù)據(jù)、藥物暴露 其他獲益：血脂、心血管特征、體重減輕 合并癥，患者的個(gè)體需求 使用便利性 費(fèi)用1.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 20

4、15;38:140-92.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47口服降糖藥的作用機(jī)制：針對不同缺陷1,2肝臟葡萄糖生產(chǎn)增加胰島素分泌減少高血糖腸促胰素作用減弱脂肪分解增加葡萄糖重吸收增加+1.DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773-952.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9胰島細(xì)胞胰高血糖素分泌增加葡萄糖攝取減少TZDs DPP-4iSUsDPP-4i二甲雙胍TZDs SGLT-2i二甲雙胍TZDs TZDsDPP-4i2型糖尿病患者的代謝缺陷1,2肝臟葡萄糖

5、生產(chǎn)增加胰島素分泌減少高血糖腸促胰素作用減弱脂肪分解增加葡萄糖重吸收增加+1.DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773-952.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9胰島細(xì)胞胰高血糖素分泌增加葡萄糖攝取減少口服降糖藥的主要分類 增加身體對胰島素的敏感性和/或控制肝臟生產(chǎn)葡萄糖的藥物（增敏劑） 刺激胰腺增加胰島素分泌的藥物（促泌劑） 增強(qiáng)腸促胰素作用的藥物（腸促胰素增強(qiáng)劑） 阻止葡萄糖從腎小球?yàn)V液中完全重吸收回到血液的藥物（重吸收抑制劑） 減慢胃腸道吸收碳水化合物的藥物（抑制腸道的-葡萄糖苷酶）a雙胍類（二甲雙胍）噻

6、唑烷二酮類磺脲類氯茴苯酸類DPP-4抑制劑SGLT-2抑制劑a在美國和歐洲很少使用Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9-葡萄糖苷酶抑制劑口服降糖藥二甲雙胍1雙胍類TZD吡格列酮1羅格列酮1增敏劑阿卡波糖1米格列醇1-葡萄糖苷酶抑制劑抑制劑a那格列奈嚴(yán)格說來不屬于氯茴苯酸類3b未在美國上市C 未在中國大陸上市西格列汀1維格列汀1,b沙格列汀1利格列汀1阿格列汀1腸促胰素增強(qiáng)劑DPP-4抑制劑SGLT-2 c 抑制劑1./medlineplus/medlinplus.html2.Diamicron

7、MR Package Insert. Laval, Quebec: Servier Canada Inc, 20123.Starlix Package Insert. East Hanover, NJ: Novartis, 2013格列美脲1格列吡嗪1格列苯脲1格列齊特2,b瑞格列奈1那格列奈1,a磺脲類氯茴苯酸類促泌劑口服降糖藥：固定劑量復(fù)方制劑1.Blonde L et al. Endocr Pract 2014;20:1322-322.Xigduo XR Package Insert. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals, 20143.

8、https:/ Package Insert. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, 20155.Glyxambi Package Insert. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, 2015吡格列酮/二甲雙胍1TZD + 二甲雙胍IRTZD + 二甲雙胍XR吡格列酮/二甲雙胍1羅格列酮/二甲雙胍1TZD + 磺脲類吡格列酮/格列美脲1羅格列酮/格列美脲1格列吡嗪/二甲雙胍1格列苯脲/二甲雙胍1瑞格列奈/二甲雙胍1磺脲類+ 二甲雙胍IR氯茴苯酸類 +二甲雙胍IR阿格列汀/吡格列酮

9、1DPP-4抑制劑+ TZDDPP-4抑制劑+ 二甲雙胍IRSGLT-2抑制劑*+ 二甲雙胍沙格列汀/二甲雙胍1西格列汀/二甲雙胍1DPP-4抑制劑+ 二甲雙胍XRSGLT-2抑制劑*+ DPP-4抑制劑* SGLT-2抑制劑目前未在中國大陸上市內(nèi)容 口服降糖藥的應(yīng)用 治療指南 口服降糖藥的主要分類 胰島素增敏劑（二甲雙胍和TZD） 胰島素促泌劑（SU和氯茴苯酸類） DPP-4抑制劑 SGLT-2抑制劑 -葡萄糖苷酶抑制劑 概覽早期和持續(xù)將血糖控制在正常水平將低血糖發(fā)生率降至最低減少糖尿病的長期并發(fā)癥減少糖尿病的急性并發(fā)癥 =使慢性病患者獲得最好的生活質(zhì)量糖尿病治療的最終目標(biāo)ADA, Stan

10、dards of Medical Care in Diabetes, 20152015 AACE/ACE的T2DM治療建議 把盡量減少低血糖和增重的風(fēng)險(xiǎn)放在首位 藥物的選擇應(yīng)以個(gè)體化治療為原則 患者（如年齡、合并癥、糖尿病病程、治療動(dòng)機(jī)） 藥物（如使用便利性、費(fèi)用、安全性） 為使血糖控制達(dá)到最佳化，應(yīng)選用作用機(jī)制互補(bǔ)的藥物聯(lián)合治療 應(yīng)經(jīng)使用多種指標(biāo)（而不僅僅是HbA1c）經(jīng)常評估治療有效性（如每3個(gè)月一次），直至療效達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-472015 AACE/ACE指南：T2DM患者的血糖控制a不良事件較少或有潛在獲益

11、所有藥物順序是按用藥等級進(jìn)行建議的Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47生活方式干預(yù) （包括醫(yī)療干預(yù)減輕體重）就診時(shí)HbA1c未達(dá)標(biāo)，則在接下來每一步單藥治療，一線（就診時(shí)HbA1c 9.0%且無癥狀）二甲雙胍或其他一線藥物GLP-1 RAa考慮三藥聯(lián)合治療（就診時(shí)HbA1c 7.5%或9.0%且無癥狀）二甲雙胍或其他一線藥物+二線藥物考慮四線治療（就診時(shí)HbA1c 9.0%且伴有癥狀）加用或強(qiáng)化胰島素治療加用其他藥物（參見胰島素使用步驟）GLP-1 RAa常規(guī)方案可選方案慎用SGLT-2iaDPP-4iaaGia!TZDSU或GLNSGLT-

12、2iaDPP-4iaaGia基礎(chǔ)胰島素考來維侖a溴隱亭QRaSU或GLN!TZD!GLP-1 RAaSGLT-2ia基礎(chǔ)胰島素TZD!DPP-4iaaGia考來維侖a溴隱亭QRaSU或 GLN!2015 ADA/EASD：T2DM患者降糖治療的一般建議健康飲食、控制體重、增加體力活動(dòng)、糖尿病教育二甲雙胍單藥治療治療3個(gè)月HbA1c未達(dá)標(biāo)則采用兩藥聯(lián)合治療a二甲雙胍 + 磺脲類二甲雙胍 + TZD二甲雙胍 + DPP-4i二甲雙胍 + GLP-1 RA二甲雙胍 + 胰島素 （一般為基礎(chǔ)胰島素）治療3個(gè)月HbA1c未達(dá)標(biāo)則采用三藥聯(lián)合治療a如治療3個(gè)月HbA1c未達(dá)標(biāo)，口服降糖藥聯(lián)合治療的患者應(yīng)接

13、受注射治療，接受GLP-1 RA治療的患者添加基礎(chǔ)胰島素，基礎(chǔ)胰島素已滴定至最佳劑量的患者應(yīng)添加GLP-1 RA或餐時(shí)胰島素。對于復(fù)發(fā)的患者，可考慮添加TZD或SGLT2-i。二甲雙胍 + 基礎(chǔ)胰島素 + 餐時(shí)胰島素 + GLP-1 RA二甲雙胍 + DPP-4i +或或或胰島素TZD二甲雙胍 + 胰島素（基礎(chǔ)）+ 或或或TZDDPP-4iGLP-1 RA磺脲類二甲雙胍 + GLP-1 RA +或或胰島素TZD磺脲類二甲雙胍 + SGLT2-i二甲雙胍 + 磺脲類 +或或或或TZDDPP-4iGLP-1 RA胰島素SGLT2-iSGLT2-i二甲雙胍 + SGLT2-i +或或或胰島素TZD磺

14、脲類DPP-4iSGLT2-i二甲雙胍 + TZD +或或或或DPP-4iGLP-1 RA胰島素SGLT2-i磺脲類a藥物排列順序與用藥建議順序無關(guān)Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92015 IDF T2DM治療路線圖生活方式調(diào)整如HbA1c未達(dá)標(biāo)，則在以下每一個(gè)步驟考慮一線治療二甲雙胍考慮二線治療磺脲類考慮三線治療基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素考慮四線治療基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素二甲雙胍 （如一線未使用）aGI或DPP-4i或TZDaGi或DPP-4i或TZD基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素（夜間基礎(chǔ)胰島素+ 餐時(shí)胰島素）GLP-1 RA磺脲類或aGI常規(guī)方案

15、可選方案/sites/default/files/IDF-Guideline-for-Type-2-Diabetes.pdfhttp:/ 2型糖尿病高血糖治療路徑生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo) (HbA1c7.0%)，則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素促分泌劑或 -糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素或 每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或 每

16、日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或 每日1-2次預(yù)混胰島素-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/ DPP-4抑制劑-糖苷酶抑制劑/胰島素促分泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑內(nèi)容 口服降糖藥的應(yīng)用 治療指南 口服降糖藥的主要分類 胰島素增敏劑（二甲雙胍和TZD） 胰島素促泌劑（SU和氯茴苯酸類） DPP-4抑制劑 SGLT-2抑制劑 -葡萄糖苷酶抑制劑 概覽胰島素增敏劑：雙胍類（1/2） 二甲雙胍1 主要作用機(jī)制是減少肝臟生產(chǎn)葡萄糖1 HbA1c降低1%2%2,3 給藥方案：每日23次（IR）；每日12次（XR）3 獲益： 低血糖很少見或無低血糖事件1,4 可能有

17、體重減輕4 潛在CVD獲益1,4 快速降低血糖3 價(jià)格低11.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92.Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366:1319-273.Glucophage Package Insert. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb, 20094.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47胰島素增敏劑：雙胍類（2/2） 缺陷 腎功能不全患者禁用（因?yàn)榭蓪?dǎo)致罕見的乳酸酸中毒） 常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng) 腹瀉、

18、嘔吐、惡心、腹痛 罕見不良反應(yīng)：乳酸酸中毒 可能見于二甲雙胍過量使用時(shí) “過量使用”二甲雙胍可能由腎功能衰竭引起 可通過血液pH值下降和血漿乳酸水平5 mmol/L、陰離子間隙和乳酸/丙酮酸比值升高診斷 患者應(yīng)收治入院，接受血透治療Glucophage Package Insert. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb, 2009 主要作用發(fā)生于肝臟：肝臟葡萄糖生產(chǎn)減少降低內(nèi)源性葡萄糖負(fù)荷 血糖濃度小腸脂肪肝臟骨骼肌 肝臟葡萄糖生產(chǎn) 胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝二甲雙胍 乳酸 脂肪酸 糖異生 糖原生成 脂肪酸氧化 胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取 糖原生成 脂肪酸氧化 葡萄

19、糖攝取和氧化 脂肪酸氧化 葡萄糖 無氧代謝作用機(jī)制：二甲雙胍1,21.Campbell IW. Br J Diabetes Vasc Dis 2006;6:207-152.Kirpichnikov D et al. Ann Intern Med 2002;137:25-33胰島素增敏劑：噻唑烷二酮類（1/2） 吡格列酮 給藥方案：每日1次1,2 羅格列酮 給藥方案：每日12次1,2 主要作用機(jī)制為增加胰島素敏感性1 獲益： HbA1c降低0.5%1.4%3 持續(xù)控制血糖1 對血脂有有益效應(yīng)1 吡格列酮可能降低CVD事件1 無低血糖1 價(jià)格低11.Inzucchi SE et al. Diabe

20、tes Care 2015;38:140-92./medlineplus/medlineplus.html3.Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366:1319-27 缺陷： 最佳控制血糖作用可能需要數(shù)周至數(shù)月才能達(dá)到1 不良反應(yīng)： 體重增加2 水腫/心衰的風(fēng)險(xiǎn)2 BMD降低，骨折增加2 羅格列酮治療可能導(dǎo)MI增加（meta分析中）21./medlineplus/medlineplus.html2.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;

21、38:140-9胰島素增敏劑：噻唑烷二酮類（2/2）作用機(jī)制：噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類激活PPAR（直接激活PPAR?）（直接激活PPAR?）基因表達(dá)/轉(zhuǎn)錄的修飾 游離脂肪酸 脂聯(lián)素 TNF-改善胰島素敏感性Yki-Jrvinen H. N Engl J Med 2004;351:1106-18內(nèi)容 口服降糖藥的應(yīng)用 治療指南 口服降糖藥的主要分類 胰島素增敏劑（二甲雙胍和TZD） 胰島素促泌劑（SU和氯茴苯酸類） DPP-4抑制劑 SGLT-2抑制劑 -葡萄糖苷酶抑制劑 概覽胰島素促泌劑：磺脲類（SU） 格列苯脲、格列吡嗪、格列美脲、格列齊特、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲1,2 主要作用機(jī)制為增加胰

22、島素分泌（作用于胰腺）1 每天給藥1次或數(shù)次2 增加胰島素分泌作用于胰腺1-3 多年來，磺脲類是口服降糖治療的支柱藥物3 SU作為胰島素促泌劑或降糖藥為世人所知，用于降低血糖已有半個(gè)多世紀(jì)3 獲益： HbA1c降低1.0%1.5%4 迅速降低血糖2 降低餐后高血糖1 降低微血管風(fēng)險(xiǎn)（UKPDS）1 價(jià)格低11.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92./medlineplus/medlineplus.html3.Quianzon CC and Cheikh IE. J Community Hosp

23、 Intern Med Perspect 2012;2:1-4 4.Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366:1319-27胰島素促泌劑：氯茴苯酸類 瑞格列奈、那格列奈1 主要作用機(jī)制為增加胰島素分泌（作用于胰腺）1 與磺脲類相似，因此為短效藥物2 餐前給藥3 獲益： HbA1c降低0.5%1.0%2 低至中度低血糖風(fēng)險(xiǎn)4,5 對餐后血糖作用明顯11.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92.Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366:1319-273.https:/www.

24、/medlineplus/medlineplus.html4.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-475.AACE/ACE. Endocrine Practice 2015;21(Suppl 1):1-87胰島素促泌劑（SU和氯茴苯酸類） 缺陷： SU的降血糖作用隨時(shí)間推移而減弱（持久性差）1 不良反應(yīng)： 低血糖1 風(fēng)險(xiǎn)隨著腎功能降低而增加2 SU的風(fēng)險(xiǎn)高于氯茴苯酸類2 體重增加1 可能增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)1,21.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92.Garber A

25、J et al. Endocr Pract 2015;21:438-47作用機(jī)制：胰島素促泌劑1,2胰腺-細(xì)胞離子通道處于靜息狀態(tài)磺脲類和非SU胰島素促泌劑的作用位點(diǎn)1.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92.Starlix Package Insert. East Hanover, NJ: Novartis, 2013細(xì)胞膜維持極化鈣離子入口被阻斷細(xì)胞內(nèi)Ca2+胰島素顆粒包含胰島素的囊泡仍然在細(xì)胞內(nèi)K+通道關(guān)閉細(xì)胞膜去極化電壓門控鈣離子通道細(xì)胞內(nèi)Ca2+細(xì)胞內(nèi)Ca2+胰島素通過胞吐作用離開囊泡內(nèi)容 口服降糖藥的應(yīng)用 治療指南 口服降糖藥

26、的主要分類 胰島素增敏劑（二甲雙胍和TZD） 胰島素促泌劑（SU和氯茴苯酸類） DPP-4抑制劑 SGLT-2抑制劑 -葡萄糖苷酶抑制劑 概覽腸促胰素增強(qiáng)劑：DPP-4抑制劑（1/2） 西格列汀、沙格列汀、利格列汀、維格列汀、阿格列汀1 主要作用機(jī)制 增加胰島素分泌（葡萄糖依賴性） 抑制胰高血糖素（葡萄糖依賴性） 給藥方案：除維格列?。咳?次）以外均為每日1次2,3 僅適用于沒有腎功能受損征象時(shí) 對于維格列汀，如于SU聯(lián)用時(shí)建議每天1次給藥，于早餐服用50 mg 獲益： HbA1c降低0.5%0.8%4,5 不影響體重6 低血糖風(fēng)險(xiǎn)低1 耐受良好1,4,6 腎功能受損患者可能需要下調(diào)給藥劑量

27、61.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92./medlineplus/medlineplus.html3.http:/www.ema.europa.eu/ema/4.Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366:1319-27 5.Scheen AJ. Expert Opin Pharmacother 2015;16:43-626.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47 缺陷： 價(jià)格相對較高1 除利格列汀外，在進(jìn)行

28、性腎功能障礙患者中均需要調(diào)整劑量2 不良反應(yīng)： 血管性水腫/蕁麻疹和其他免疫介導(dǎo)的皮膚反應(yīng)1 仍有爭論：急性胰腺炎和心衰住院11.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47腸促胰素增強(qiáng)劑：DPP-4抑制劑（2/2）DPP-4抑制劑：作用機(jī)制1,2小腸攝入食物活性GLP-1 (7-36)DPP-4失活的GLP-1 (9-36) 酰胺基蛋白質(zhì)裂解胰腺葡萄糖依賴的胰島素分泌增加肌肉和脂肪組織對葡萄糖的使用肝臟葡萄糖釋放減少改善了總體血糖控制葡萄糖依賴的胰高血糖

29、素抑制-細(xì)胞-細(xì)胞腸促胰素（GLP-1、GIP）介導(dǎo)葡萄糖刺激的胰島素釋放 糖尿病患者的GLP-1活性降低，并且被DPP-4降解DPP-4抑制劑阻止GLP-1降解并改善血糖控制1.Drucker DJ. Expert Opin Investig Drugs 2003;12:87-1002.Ahrn B. Curr Diab Rep 2003;3:365-72DPP-4抑制劑葡萄糖穩(wěn)態(tài)內(nèi)容 口服降糖藥的應(yīng)用 治療指南 口服降糖藥的主要分類 胰島素增敏劑（二甲雙胍和TZD） 胰島素促泌劑（SU和氯茴苯酸類） DPP-4抑制劑 SGLT-2抑制劑 -葡萄糖苷酶抑制劑 概覽SGLT-2抑制劑（1/2）

30、 機(jī)制 通過抑制SGLT2減少腎臟近曲小管對葡萄糖的重吸收，從而增加尿糖排泄1 給藥方案：每日1次2 主要獲益： HbA1c降低0.5%1.0%1 低血糖風(fēng)險(xiǎn)低1,3 次要獲益： 一定的體重下降1,3 可能降低血壓11.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92./medlineplus/medlineplus.html3.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47SGLT-2抑制劑（2/2） 缺陷： 需要在開始治療前和治療后定期評估腎功能（起始/劑量調(diào)

31、整/停藥視eGFR決定）1-6 衛(wèi)生主管部門發(fā)布了與SGLT-2抑制劑相關(guān)的安全通知，以及可能發(fā)生DKA的風(fēng)險(xiǎn)7,8 不良反應(yīng)： 泌尿道感染風(fēng)險(xiǎn)1-6 生殖道霉菌感染風(fēng)險(xiǎn)1-6 與胰島素促泌劑或胰島素聯(lián)合使用時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高1-6 考慮下調(diào)胰島素促泌劑（如SU）或胰島素劑量1.Farxiga Package Insert. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals, 20152.Forxiga ANNEX 1: SmPC, 20153.Invokana Package Insert. Titusville, NJ: Janssen Pharmace

32、uticals, 20154.Invokana ANNEX 1: SmPC, 20155.Jardiance Package Insert. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, 20156.Jardiance ANNEX 1: SmPC, 20157.http:/www.ema.europa.eu/ema/8./safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm446994.htmSGLT-2抑

33、制劑：腎臟中的獨(dú)特作用部位1,2 通過鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SGLT-2和SGLT-1），腎小球?yàn)V過的葡萄糖幾乎完全被重吸收回到血流中 SGLT-2幾乎只在腎臟表達(dá)SGLT-2少量葡萄糖進(jìn)入尿液SGLT-1-90% 重吸收-10% 重吸收集合管近曲小管S1/S2節(jié)段近曲小管S3節(jié)段 葡萄糖1.Wright EM et al. Physiol Rev 2011;91:733-942.Chao EC. Clin Diabetes 2014;32:4-11內(nèi)容 口服降糖藥的應(yīng)用 治療指南 口服降糖藥的主要分類 胰島素增敏劑（二甲雙胍和TZD） 胰島素促泌劑（SU和氯茴苯酸類） DPP-4抑制劑 SGL

34、T-2抑制劑 -葡萄糖苷酶抑制劑 概覽 -葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖、米格列醇1 減慢碳水化合物在小腸中的消化/吸收速度1 給藥方案：每日3次，隨餐服用2 獲益： 低血糖風(fēng)險(xiǎn)低1 不影響體重3 可能減少CVD事件1 缺陷： 對HbA1c的有效性一般1 給藥次數(shù)多1,2 不良反應(yīng)： 常見胃腸道不良反應(yīng)（胃腸脹氣、腹瀉）1,31.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-92./medlineplus/medlineplus.html3.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;

35、21:438-47內(nèi)容 口服降糖藥的應(yīng)用 治療指南 口服降糖藥的主要分類 胰島素增敏劑（二甲雙胍和TZD） 胰島素促泌劑（SU和氯茴苯酸類） DPP-4抑制劑 SGLT-2抑制劑 -葡萄糖苷酶抑制劑 概覽口服降糖藥：概覽1,2分類預(yù)期HbA1c降低水平%優(yōu)勢劣勢費(fèi)用雙胍類1.0-2.0廣泛臨床使用經(jīng)驗(yàn)，低血糖罕見，改善血脂譜， CVD事件（UKPDS）GI不良反應(yīng)，乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)（罕見），維生素B12缺乏低(仿制藥)TZD0.5-1.4低血糖罕見，長效， HDL-C; 甘油三酯和CVD事件（吡格列酮）水腫，心衰，體重增加，骨折， LDL-C和CVD 和（羅格列酮）低(仿制藥)磺脲類1.0-1.

36、5廣泛臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)， 微血管風(fēng)險(xiǎn)（UKPDS）低血糖，體重增加，持久性較差低(仿制藥)氯茴苯酸類0.5-1.0作用持續(xù)時(shí)間短，經(jīng)肝臟消除，餐后作用為葡萄糖依賴性低血糖，體重增加，有效性較差中等DPP-4抑制劑0.5-0.8低血糖罕見，不良事件少見血管性水腫/蕁麻疹，胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)高-葡萄糖苷酶抑制劑0.5-0.9低血糖罕見， 餐后血糖， CVD事件 (STOP-NIDDM)降HbA1c作用中等，GI不良反應(yīng)，需要經(jīng)常給藥中等SGLT-2抑制劑0.5-1.0低血糖罕見， 體重和血壓，對所有階段的T2DM均有效GU感染，體液衰竭/低血壓， LDL-C; 肌酐（一過性）高1.Ismail-Beigi F

37、. N Engl J Med 2012;366:1319-27 2.Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9口服降糖藥治療的目標(biāo) 血糖控制良好并減少并發(fā)癥1 盡可能將血糖維持在接近正常水平可顯著減少微血管并發(fā)癥1 如診斷后立即開始治療可能減少遠(yuǎn)期大血管疾病的發(fā)生1 HbA1c治療目標(biāo)a:： 7%（ADA/EASD1,2和IDF3） 6.5%（AACE/ACE4） 新診斷的糖尿病患者，如血糖快速復(fù)?？赡苓_(dá)到持續(xù)“緩解” 1,31.ADA, Standards of Medical Care in Diabetes, 20152.Inzucchi

38、 SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-93./sites/default/files/IDF-Guideline-for-Type-2-Diabetes.pdf4.Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47a有低血糖風(fēng)險(xiǎn)或合并嚴(yán)重疾病的患者適于采用較寬松的血糖控制目標(biāo)1-4口服降糖藥：固定劑量復(fù)方制劑1.Blonde L et al. Endocr Pract 2014;20:1322-322.Xigduo XR Package Insert. Wilmington, DE: A

39、straZeneca Pharmaceuticals, 20143.https:/ Package Insert. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, 20155.Glyxambi Package Insert. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, 2015吡格列酮/二甲雙胍1TZD + 二甲雙胍IRTZD + 二甲雙胍XR吡格列酮/二甲雙胍1羅格列酮/二甲雙胍1TZD + 磺脲類吡格列酮/格列美脲1羅格列酮/格列美脲1格列吡嗪/二甲雙胍1格列苯脲/二甲雙胍1瑞格列奈/二甲雙胍

40、1磺脲類+ 二甲雙胍IR氯茴苯酸類 +二甲雙胍IR阿格列汀/吡格列酮1DPP-4抑制劑+ TZDDPP-4抑制劑+ 二甲雙胍IRSGLT-2抑制劑*+ 二甲雙胍沙格列汀/二甲雙胍1西格列汀/二甲雙胍1DPP-4抑制劑+ 二甲雙胍XRSGLT-2抑制劑*+ DPP-4抑制劑* SGLT-2抑制劑目前未在中國大陸上市2015 AACE/ACE的T2DM治療建議 把盡量減少低血糖和增重的風(fēng)險(xiǎn)放在首位 藥物的選擇應(yīng)以個(gè)體化治療為原則 患者（如年齡、合并癥、糖尿病病程、治療動(dòng)機(jī)） 藥物（如使用便利性、費(fèi)用、安全性） 為使血糖控制達(dá)到最佳化，應(yīng)選用作用機(jī)制互補(bǔ)的藥物聯(lián)合治療 應(yīng)經(jīng)使用多種指標(biāo)（而不僅僅是HbA1c）經(jīng)常評估治療有效性（如每3個(gè)月一次），直至療效達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47 缺陷： 最佳控制血糖作用可能需要數(shù)周至數(shù)月才能達(dá)到1 不良反應(yīng)： 體重增加2 水腫/心衰的風(fēng)險(xiǎn)2 BMD降低，骨折增加2 羅格列酮治療可能導(dǎo)MI增加（meta分析中）21.https:/www.n