過敏性休克病例討論

1、.過敏性休克過敏性休克 李小聰 2019.2.28. 休克（休克（ShockShock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程。至衰竭的病理過程。休休 克克.分分 類類休休 克克 病病 因因 分分 類類 血血 流流 動動 力力 學(xué)學(xué) 分分 類類 .過敏性休克過敏性休克l 定義l 病因l 病理表現(xiàn)l 臨床表現(xiàn)l 診斷及鑒別診斷l(xiāng) 預(yù)防l 應(yīng)急預(yù)案l 治療.過敏性休克過敏性休克 過敏性休克（ana

2、phylaxis,anaphylactic shock） 是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群。.過敏性休克過敏性休克l過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時進(jìn)行搶救，重者可在10分鐘內(nèi)發(fā)生死亡。l過敏性休克是一種極為嚴(yán)重的全身性過敏性反應(yīng)，它可造成呼吸道縮窄呼吸道縮窄和血壓突然下降血壓突然下降等。.過敏性休克過敏性休克l病因 絕大多數(shù)過敏性休克是典型的型變態(tài)反應(yīng)在全身多器官，尤其是循環(huán)系的表現(xiàn)。外界的抗原物性物抗原物性物質(zhì)質(zhì)（某些藥物是不全抗原不全抗原，但進(jìn)入人體后有與蛋白

3、質(zhì)結(jié)合成全抗原全抗原）進(jìn)入體內(nèi)能刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，其中IgE的產(chǎn)量，因體質(zhì)不同而有較大差異。這些特異性IgE有較強的親細(xì)胞性質(zhì)，能與皮膚、支氣管、血管壁等的“靶細(xì)胞”結(jié)合。以后當(dāng)同一抗原再次與已致敏的個體接觸時，就能激發(fā)引起廣泛的第型變態(tài)反應(yīng)，其過程中釋放的各種組胺組胺、血小板激活因子血小板激活因子等是造成多器官水腫、滲出等臨床表現(xiàn)的直接原因。 .診斷性制診斷性制劑劑過敏性休克過敏性休克.過敏性休克過敏性休克l病理表現(xiàn) 因本病而猝死的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血與過度充氣、喉頭水腫 、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。 鏡下可見氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血

4、伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。 少數(shù)病例還可有消化道出血等。 .過敏性休克的臨床表現(xiàn)（一）過敏性休克的臨床表現(xiàn)（一）l本病大都猝然發(fā)生，表現(xiàn)為接觸抗原性物質(zhì)后，迅速起病，常在15分鐘內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，少數(shù)患者可在30分鐘甚至數(shù)小時后才發(fā)生反應(yīng)，又稱“遲發(fā)性反應(yīng)遲發(fā)性反應(yīng)”。 .過敏性休克的臨床表現(xiàn)（二）過敏性休克的臨床表現(xiàn)（二）過敏性休克有兩大特點：l一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則意識朦朧，重則昏迷。l二是在休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。 .過敏性休

5、克的臨床表現(xiàn)（三）過敏性休克的臨床表現(xiàn)（三）l常見癥狀1.皮膚粘膜表現(xiàn) 往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)打噴嚏、流清水樣鼻涕、聲音嘶啞、甚而影響呼吸。 .過敏性休克的臨床表現(xiàn)（四）過敏性休克的臨床表現(xiàn)（四）l常見癥狀2.呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)胸悶、 憋氣、紫紺 、 喉頭堵塞感 、 氣急、喘鳴，以致因窒息而死亡。 .過敏性休克的臨床表現(xiàn)（五）過敏性休克的臨床表現(xiàn)（五）l常見癥狀3.循環(huán)衰竭表現(xiàn) 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱

6、；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者可并發(fā)心肌梗塞。 .過敏性休克的臨床表現(xiàn)（六）過敏性休克的臨床表現(xiàn)（六）l常見癥狀4.意識的改變 部分患者先出現(xiàn)瀕死恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生昏迷；還可以發(fā)生四肢抽搐、肢體強直等。 .過敏性休克的臨床表現(xiàn)（七）過敏性休克的臨床表現(xiàn)（七）l常見癥狀5.其他癥狀 比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。 .過敏性休克過敏性休克l診斷 本病發(fā)生很快，因此必須及時作出診斷。凡在接受抗原性物質(zhì)或某種藥物（尤其是注射后）

7、 ，或蜂類叮咬后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以藥品本身的藥理作用解釋時，應(yīng)馬上考慮到本病的可能，故在診斷上一般困難不大。 過敏性休克的特異性病因診斷對本癥的防治具有重要意義，少數(shù)皮試陰性皮試陰性患者仍有發(fā)生本癥的可能。 .過敏性休克的鑒別診斷（一）過敏性休克的鑒別診斷（一）l血管迷走性暈厥（vasovagal collapse） 患者常有面色蒼白、惡心、出冷汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀，繼而可暈厥，易被誤診為過敏性休克。多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時。但此癥無瘙癢或皮疹無瘙癢或皮疹，暈厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，也可表現(xiàn)為血壓低但脈搏緩慢脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。 血管迷走性暈厥可用阿

8、托品、多巴胺等藥物治療。 .過敏性休克的鑒別診斷（二）過敏性休克的鑒別診斷（二）l遺傳性血管性水腫癥（hereditary angioedema） 這是一種由常染色體遺傳性常染色體遺傳性疾病?；颊呖稍谝恍┓翘禺愋砸蛩兀ㄈ绺腥尽?chuàng)傷等）刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，往往病人有家族史家族史或自幼發(fā)作史自幼發(fā)作史，發(fā)病時通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。 .過敏性休克的預(yù)防過敏性休克的預(yù)防 l1.詳細(xì)詢問病人的用藥史用藥史、過敏史過敏史和家族過敏史家族過敏史。l2.

9、盡量減少注射用藥，盡量采用口服制劑。l3.使用可致過敏藥物前，需先行過敏試驗過敏試驗，且試驗液必須新鮮配新鮮配制制，試驗液濃度與注射劑量要準(zhǔn)確。l4.在做過敏試驗和注射用藥前均需做好急救的準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備工作（備好腎上腺素和注射器等）。l5.試驗結(jié)果陽性者，禁止使用禁止使用此種藥物。l6.對過敏體質(zhì)病人在接受有誘發(fā)過敏可能的藥物（如碘造影劑）前，應(yīng)先使用抗組胺藥物抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素類藥物。注射用藥后須觀察30分鐘分鐘，以防遲發(fā)性反應(yīng)遲發(fā)性反應(yīng)。并注意觀察病人局部和全身反應(yīng)，傾聽病人主訴。.過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案患者一旦發(fā)生藥物過敏性休克，必須立即停藥，就地?fù)尵?/p>

10、，并迅速報告醫(yī)生，并按以下方法進(jìn)行。1.立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素腎上腺素0.5mg。2.給予氧氣吸入，注意保暖。呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，必要時施行氣管插管或氣管切開。 3.發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇等搶救措施。 4.如患者原有靜脈通路者，切記不要拔出切記不要拔出。如沒有者迅速建立靜脈通路，補充血容量，必要時應(yīng)用升壓藥物。5.密切觀察患者意識，生命體征，尿量，及其它臨床變化。 6.準(zhǔn)確地記錄搶救過程準(zhǔn)確地記錄搶救過程。 .過敏性休克的治療過敏性休克的治療l1.凡藥物過敏性休克患者，立即停藥立即停藥，讓患者平臥平臥。l2.給予吸氧吸氧，加速補液加速補液，如有肺水腫，減慢補液速度。l3.確診為過敏性休克后，立即注射腎上腺素腎上腺素。小兒為0.01mg/kg，最大劑量0.5mg/次，皮下注射，必要時每隔15分鐘重復(fù)1次；成人首次0.5mg皮下或肌肉注射，隨后0.025-0.05mg靜脈注射，效果不