慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療

1、形勢嚴峻，應對挑戰(zhàn)形勢嚴峻，應對挑戰(zhàn)（一）心腦血管病占全死因的（一）心腦血管病占全死因的44.4%，是第一殺手，是第一殺手（二）中風（腦梗死（二）中風（腦梗死80%，腦出血，腦出血20%）在我國死因及）在我國死因及致殘原因中占第一位，并且?guī)缀趺刻於加腥酥酗L致殘原因中占第一位，并且?guī)缀趺刻於加腥酥酗L（三）冠心病（急性心梗）在（三）冠心?。毙孕墓＃┰?0年代以后急劇上升年代以后急劇上升（四）高血壓患者（四）高血壓患者2億（患病率億（患病率18.8%）（五）高脂血癥患者（五）高脂血癥患者2億億（六）吸煙，男性約占（六）吸煙，男性約占60%1900-1980 年美國人死亡原因(每 100,000人)

2、2001000400300198019701940190019101960192019301950癌癥癌癥心血管病心血管病腦血管病腦血管病事故事故肺炎及流行肺炎及流行性感冒性感冒無血栓！無事件！危險因素危險因素 Framingham Kannel于1961年首次提出了三大危險因素： a.高血壓 b.高血脂 c.吸煙 FRAMGHAM STUDY 冠心病的多種危險因素冠心病的多種危險因素0123死亡率死亡率(1212年年 資料資料) 主要危險因子數(shù)目主要危險因子數(shù)目 膽固醇膽固醇 （6.47 6.47 mmol/L） 高血壓高血壓 吸煙吸煙53520310268心血管疾病的其它危險因素心血管疾病

3、的其它危險因素 v 年齡年齡: :男男5555歲歲 女女6565歲或絕經(jīng)后歲或絕經(jīng)后v 早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家族史 男男5555歲歲 女女6565歲歲52015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清膽固醇升高是冠心病的危險因素年齡校正后年齡校正后6 6年死亡率年死亡率/1,000/1,000男性男性Martin MJ,et al.Martin MJ,et al.Lancet,1986:11:933血清膽固醇血清膽固醇(mmol/l)(mmol/l)甘油三酯水平升高是冠心病危險因素0.01.02.03.04.0甘油三酯水平甘油三酯水平 mmol/L

4、(mg/dL)未來發(fā)生心梗的危險性未來發(fā)生心梗的危險性 Data are from a multivariate analysis and adjusted for age and smoking.Stampfer MJ et al. JAMA 1996;276:882888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)消除危險因素消除危險因素調脂調脂控制血壓控制血壓戒煙戒煙 冠心病分型 根據(jù)冠狀動脈病變部位、范圍和程度的不同 1、無癥狀心肌缺血無癥狀心肌缺血 2、心絞痛型心絞痛型 3、心肌梗死型、心肌梗死型 4、缺血性心肌病型缺

5、血性心肌病型 5、猝死型猝死型冠心病1、慢性心肌缺血綜合癥、慢性心肌缺血綜合癥2、急性冠脈綜合癥、急性冠脈綜合癥3、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈痙攣穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛隱匿性冠心病隱匿性冠心病缺血性心肌病缺血性心肌病不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛非非ST段抬高心梗段抬高心梗ST段抬高心梗段抬高心梗慢性心肌缺血綜合癥慢性心肌缺血綜合癥一、穩(wěn)定性心絞痛的診斷及治療一、穩(wěn)定性心絞痛的診斷及治療心絞痛 冠狀動脈供血不足冠狀動脈供血不足 心肌急劇的、暫時的心肌急劇的、暫時的缺血缺氧缺血缺氧 胸痛或胸部不適胸痛或胸部不適（一）癥狀：（一）癥狀：典型心絞痛：典型心絞痛： 誘因誘因: 體力勞動、情緒激動、進食過飽

6、、體力勞動、情緒激動、進食過飽、 吸煙飲酒、寒冷吸煙飲酒、寒冷 便秘便秘 部位部位: 心前區(qū)，或胸骨后（中上段）心前區(qū)，或胸骨后（中上段） 放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部 性質性質: 發(fā)作性悶痛、憋悶感、壓榨感、窒息感發(fā)作性悶痛、憋悶感、壓榨感、窒息感 持續(xù)時間持續(xù)時間: 3-5分鐘，一般不超過分鐘，一般不超過15分鐘分鐘 緩解方式緩解方式: 休息、含服硝酸甘油可緩解休息、含服硝酸甘油可緩解 伴隨癥狀伴隨癥狀: 可伴有冷汗、惡心可伴有冷汗、惡心 非典型心絞痛：非典型心絞痛： 發(fā)作部位不典型發(fā)作部位不典型 性質不典型性質不典型 發(fā)作時間超過發(fā)作時間超過15分

7、鐘分鐘 （二）體征： 1.面色蒼白 2.表情焦慮 3.皮膚濕冷 4.心率、血壓升高 5.心尖部收縮期雜音 6.疼痛時S3、S4奔馬律（三）實驗室及其它檢查（三）實驗室及其它檢查 1.心電圖： 心絞痛發(fā)作心絞痛發(fā)作時時心肌缺血心肌缺血 A.ST A.ST段壓低：段壓低：0.05mV0.05mV（更有意義）（更有意義） （1 1）水平水平式下移；式下移； （2 2）下斜下斜式下移；式下移； B.TB.T波：波： T T波倒置。波倒置。 發(fā)作時心電圖 發(fā)作時心電圖2變異型心絞痛變異型心絞痛”偽改善偽改善” 1.發(fā)作時發(fā)作時ST段暫時性升高段暫時性升高, 壓低的壓低的ST段回升至等電位線段回升至等電位

8、線（原有原有ST段下移者）段下移者）2.倒置的倒置的T波變?yōu)橹绷⒉ㄗ優(yōu)橹绷ⅲㄔ校ㄔ蠺波倒置者）波倒置者）3.且發(fā)作過后且發(fā)作過后ST-T又可恢復又可恢復 變異性心絞痛發(fā)作時以及發(fā)作后的心電圖 2.動態(tài)心電圖 3.運動負荷試驗 A.A.下蹲試驗下蹲試驗 B.B.平板試驗陽性：平板試驗陽性：R R波為主導聯(lián)波為主導聯(lián)STST段呈水平型段呈水平型或下斜型壓低或下斜型壓低0.1mv,0.1mv,持續(xù)時間持續(xù)時間22分鐘；分鐘； 4.冠狀動脈造影：金指標（但CAG陰性不能排除CAD） 顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍；顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍；3、病理、病理（一）固定狹窄為主：（一）固定

9、狹窄為主： 1.勞力性勞力性 2.冠脈造影提示固定狹窄冠脈造影提示固定狹窄 3.不發(fā)作時心電圖提示不發(fā)作時心電圖提示ST-T改變改變（二）痙攣為主：（二）痙攣為主： 1.非勞力性，活動、休息均可發(fā)作非勞力性，活動、休息均可發(fā)作 2.冠脈造影可有狹窄或者狹窄不明顯冠脈造影可有狹窄或者狹窄不明顯 3.發(fā)作前心電圖可無發(fā)作前心電圖可無ST-T改變改變 4.治療前后治療前后ST-T改變改變 （三）冠狀動脈造影正常的心絞痛 1.X綜合征概念：綜合征概念： 存在冠狀動脈小于存在冠狀動脈小于200微米的血管及循環(huán)的結構微米的血管及循環(huán)的結構和功能發(fā)生異常和功能發(fā)生異常 典型的勞力型心絞痛癥狀典型的勞力型心絞

10、痛癥狀， 冠脈造影正常并除外合并冠脈痙攣者冠脈造影正常并除外合并冠脈痙攣者 SPECT、心電圖、運動試驗陽性、心電圖、運動試驗陽性 4.診斷（一）典型心絞痛： 根據(jù)發(fā)作部位、性質、持續(xù)時間、發(fā)作及緩解根據(jù)發(fā)作部位、性質、持續(xù)時間、發(fā)作及緩解的因素可診斷的因素可診斷 心電圖提示心電圖提示ST-T改變改變 心電圖心電圖ST-T改變不明顯，可做運動試驗改變不明顯，可做運動試驗 心得安實驗：心得安實驗：心電圖心電圖ST-T改變輕微者，鑒別自主神經(jīng)功能紊改變輕微者，鑒別自主神經(jīng)功能紊亂所致的非亂所致的非ST-T改變與心肌病變引起改變與心肌病變引起ST-T改變，特別是青、中年改變，特別是青、中年女性；方法

11、女性；方法-描記心電圖，心得安描記心電圖，心得安20mg口服，口服，1小時到小時到2小時后再小時后再做心電圖做心電圖.用藥后用藥后ST段恢復到等電位線，段恢復到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒波由藥前的低平甚至倒置轉為直立者為置轉為直立者為心得安試驗陽性，提示用藥前心得安試驗陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感改變是由交感神經(jīng)功能亢進所致。神經(jīng)功能亢進所致。用藥后用藥后ST-T異常無變化者為心得安試驗陰性異常無變化者為心得安試驗陰性，提示可能存在心肌病變。，提示可能存在心肌病變。 SPECT 冠狀動脈冠狀動脈CTA或冠脈造影或冠脈造影 （二）與AMI鑒別 明顯的疼痛，休息、活動均可發(fā)作明顯的疼

12、痛，休息、活動均可發(fā)作 性質、發(fā)作部位同心絞痛性質、發(fā)作部位同心絞痛 程度重程度重 持續(xù)時間長久（持續(xù)時間長久（30分鐘）分鐘） 休息、含服休息、含服“硝酸甘油硝酸甘油”無效無效 可伴有休克、心衰、心律失常可伴有休克、心衰、心律失常（二）與AMI鑒別 心電圖：心電圖： 典型典型AMI：可見：可見Q波，波，ST段上抬，動態(tài)變化，段上抬，動態(tài)變化， 且肌鈣蛋白且肌鈣蛋白(+) 不典型不典型AMI：無：無Q波，無波，無ST段上抬，段上抬， 但肌鈣蛋白但肌鈣蛋白(+) 不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白(-)5、治療冠心病治療ABCDE方案A、抗心絞痛、抗血小板聚集、抗重構B、B(-)、血壓

13、控制C、調脂、戒煙D、糖尿病、飲食控制E、教育、運動鍛煉（一）固定狹窄為主：心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強度、心率。減慢心率，降低心肌耗氧：減慢心率，降低心肌耗氧：選擇選擇阻劑，心率控制在阻劑，心率控制在55-60次次/分為宜分為宜降低前負荷：降低前負荷：擴張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時靜脈滴注擴張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時靜脈滴注降低后負荷：降低后負荷：降血壓，尤其是合并高血壓患者降血壓，尤其是合并高血壓患者改善微循環(huán)：改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐，250ml靜滴靜滴氧療氧療 介入治療：介入治療：PCI，CABG（二）痙攣為主 1.解除冠脈痙攣：解除冠脈痙攣： A.硝

14、酸甘油硝酸甘油-口服、靜滴口服、靜滴 B.地爾硫卓地爾硫卓-口服口服90mg一天一次或酌情一天兩次，必要一天一次或酌情一天兩次，必要時靜滴時靜滴 C.不用不用阻劑（對于單純痙攣者，可加重痙攣）阻劑（對于單純痙攣者，可加重痙攣） （三）基本藥物治療 1、阻劑：阻劑：減慢心率，降低心肌耗氧減慢心率，降低心肌耗氧 常見藥物：倍他樂克常見藥物：倍他樂克 普通型起始（普通型起始（25mg/片）片） 6.25-12.5mg Bid 緩釋型（緩釋型（47.5mg/片）片） 11.875-23.75mg QdMAPHY研究：倍他樂克降低心臟猝死發(fā)生率 哥德堡美托洛爾研究： 倍他樂克顯著降低心?；颊咚劳雎?抗栓

15、治療 阿司匹林 0.1 QN 氯吡格雷 75mg Qd 預防心肌梗死、腦梗死 阿司匹林： ACT薈萃分析， 阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益3、ACEI或或ARB： 保護心臟、腎臟等重要器官，逆轉靶器官損害保護心臟、腎臟等重要器官，逆轉靶器官損害 ACEI如培哚普利（如培哚普利（40mg一天一次）、貝那普一天一次）、貝那普利（利（10mg一天一次）一天一次） ARB如厄貝沙坦（如厄貝沙坦（0.15g一天一次）一天一次） 逆 轉 重 構00.520.480.440.400.56T0T12T4T3Brachial artery diameter Reduction of left ventric

16、ular hypertrophy in hypertensive patients before afterplacebo* 4、他?。?調脂、穩(wěn)定斑塊，保護血管內皮 如阿托伐他?。?0mg睡前服） 瑞舒伐他?。?0mg睡前服）穩(wěn)定、逆轉斑塊-SATURN 研究 5.鹽酸曲美他嗪： 改善心肌代謝 用法（20mg Tid）2013年ESC 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 首先藥物治療首先藥物治療 COURAGE 試驗試驗 BARI 2D 藥物治療不滿意藥物治療不滿意 解剖結構復雜解剖結構復雜 合并癥多合并癥多 廣泛而頻發(fā)心肌缺血廣泛而頻發(fā)心肌缺血 藥物治療失敗，癥狀持續(xù)，缺血風險大，考慮藥物治療失敗，

17、癥狀持續(xù)，缺血風險大，考慮PCI PCI不改善癥狀PCI要慎重還要根據(jù) 冠脈阻塞嚴重程度冠脈阻塞嚴重程度 缺血范圍缺血范圍 是否對預后癥狀緩解獲益是否對預后癥狀緩解獲益 患者具體情況患者具體情況 由團隊會診由團隊會診 與患者商量后與患者商量后 確定是否確定是否PCI 低危低危不做不做PCI 高危高危PCI 多支病變多支病變 大范圍心肌缺血大范圍心肌缺血 FFR（冠脈血流儲備分數(shù)）（冠脈血流儲備分數(shù)） 0.8 PCI 0.8推遲推遲PCI慢性心肌缺血綜合癥慢性心肌缺血綜合癥二、隱匿性冠心病的診斷及治療二、隱匿性冠心病的診斷及治療隱匿性冠心病 無心絞痛 ，可能有危險因素 有心肌缺血 ECG 運動試驗 SPECT CTA 冠造（+）鑒別 ST-T 心肌炎 心肌病 心包疾病 內分泌疾病 風濕性疾病 藥物作用預后 預后較好預后較好 但可發(fā)展