自發(fā)性氣胸新版25臨床路徑

1、患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 病人情況路徑管理患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：地址：電話：住院日期：年月日出院日期：年月日預(yù)計(jì)住院10-13天科主任：主治醫(yī)生：主管醫(yī)生：護(hù)士長：主管護(hù)士：診斷自發(fā)性氣胸手術(shù)方式肺大皰切除或胸膜固定術(shù)診斷依據(jù)1.誘發(fā)因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等，也可尢明顯誘發(fā)因素。2.臨床癥狀：突發(fā)患側(cè)胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有干咳。嚴(yán)重程度從輕微不適至嚴(yán)重呼吸困難，甚至休克。3.臨床體征：少量氣胸時(shí)，體征不明顯；氣胸在30%以上者，可出現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，語顫和呼吸音均減低或消失，氣管向健側(cè)移位。4.輔助檢查：胸片或胸部 CT

2、治療方案的選擇及依據(jù)1 .初步確定治療方式（保守或手術(shù)治療）；手術(shù)治療指征：（1）復(fù)發(fā)性氣胸；（2）胸片或CT檢查證實(shí)有肺大皰者；（3）氣胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔閉式 引流72小時(shí)仍有大量氣體溢出者；（5）患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、 高空作業(yè)等。2 .是否需要急診處理以及確定手術(shù)方式和日期3 .行胸腔閉式引流術(shù)4 .根據(jù)情況使用抗生素適合本臨 床路徑的 條件1、診斷自發(fā)性氣胸明確；2、無明確手術(shù)禁忌癥；3、術(shù)前準(zhǔn)備已完善?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 時(shí)間住院第1天主要 診療 工作詢問病史與體格檢查完成首次病程記錄兀成大病歷開具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房確

3、定診斷急診在局麻卜行胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后回病房，與手術(shù)室的醫(yī)生，護(hù)士做好病人交接重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑胸外科一級(jí)護(hù)理常規(guī)吸氧飲食 心電監(jiān)護(hù)0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt bid頭抱美陛鈉針 1.0 ivgtt bid血常規(guī)血常規(guī)、血型、凝血功能尿常規(guī)+鏡檢電解質(zhì)+肝腎功能+血糖肝炎標(biāo)志物，梅毒，抗 一HIV腹部平片胸部正側(cè)X光檢查腹部B超心電圖（床旁）定于今日急診在局麻下行胸腔閉式引流術(shù)備皮禁食、水術(shù)后闌尾標(biāo)本病檢頭抱美嚏鈉（一）頭抱美陛鈉1.0術(shù)前30分鐘靜滴術(shù)前麻醉及護(hù)理訪視主要護(hù)理 工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)床上解大小便病情變異 記錄無有 原因：1

4、.2.護(hù)士 簽名白班上夜班卜夜班患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 時(shí)間住院第第2天主要 診療 工作上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)體檢、胸部平片或 CT行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)主要診 療工作長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑胸外科一級(jí)護(hù)理常規(guī)心電監(jiān)護(hù)吸氧 普食患者既往基礎(chǔ)用藥0.9%NaCL 100mL ivgttBid頭抱美陛1.0ivgtt Bid10%GS500mLivgtt BidVitc3.0ivgtt Qd5%GS500mLivgtt QdVitB

5、60.2 ivgtt Qd10%KCL 15mL ivgtt Qd擬明日在全麻下行肺大皰切除和/或胸膜固自術(shù)前禁食水術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用術(shù)前置尿管備皮備血術(shù)前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌情）5%GS 500mL ivgtt氨甲環(huán)酸1.0 ivgtt主要 護(hù)理 工作隨時(shí)觀察患者情況術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者夜間禁食、禁水） 心理與生活護(hù)理，指導(dǎo)功能鍛煉 夜間巡視病情 變異 記錄無有 原因：1.2.護(hù)士 簽名白班上夜班卜夜班醫(yī)師 簽名患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）主要 診療 工作川術(shù)者兀成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情向患者及家屬交代

6、病情及術(shù)后注意事項(xiàng)主要診 療工作長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑胸外科一級(jí)或特級(jí)護(hù)理心電監(jiān)護(hù)體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測 吸氧麻醉清醒后6小時(shí)半流質(zhì)飲食 胸腔閉式引流記引流量尿管接袋記量預(yù)防性抗菌藥物使用鎮(zhèn)痛藥物使用0.9%NaCL 100mL ivgtt Bid 頭抱美口坐鈉 1.0 ivgtt Bid10%GS500mL ivgtt BidVitc3.0 ivgtt Qd5%GS 500mL ivgtt Qd VitB60.2 ivgtt Qd術(shù)后麻醉及護(hù)理訪視5%GS 500mL ivggt氨甲環(huán)酸1.0 ivggt主要 護(hù)理 工作隨時(shí)觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 夜間巡視

7、病情 變異 記錄無有原因：1.2.護(hù)士 簽名白班上夜班卜夜班醫(yī)師 簽名患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1日）主要 診療 工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢注意觀察生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓等） 鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉主要診 療工作長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑半流質(zhì)改普食一級(jí)護(hù)理停心電監(jiān)護(hù)（視病情而定）拔除尿管0.9%NaCL 100mL ivgtt Bid 頭抱美口坐鈉 1.0 ivgtt Bid 10%GS500mL ivgtt BidVitc3.0 ivgtt Qd復(fù)查血常規(guī)及胸片 根據(jù)情況酌情補(bǔ)液 血

8、氣分析（必要時(shí)） 傷口換藥一次主要 護(hù)理 工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉 夜間巡視病情 變異 記錄無 有原因：1.2.護(hù)士 簽名白班上夜班卜夜班醫(yī)師 簽名患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 時(shí)間住院第5天（術(shù)后第2日）主要 診療 工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管、切口換藥主要診 療工作長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑普食一級(jí)護(hù)理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停用 抗菌約物0.9%NaCL 100mL ivggt Bid 頭抱美口坐鈉 1.0 ivggt Bid10%

9、GS500mL ivggt BidVitc3.0 ivggt Qd傷口換藥一次主要 護(hù)理 工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)（術(shù)后患者功能鍛煉等）夜間巡視病情 變異記錄無 有 原因：1.2.護(hù)士 簽名白班上夜班卜夜班醫(yī)師 簽名患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 時(shí)間住院第6日至出院日（術(shù)后第 3-10日）主要 診療 工作上級(jí)醫(yī)師查房視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管切口換藥拔除胸腔引流管后 24-48小時(shí)復(fù)查胸片根據(jù)患者情況決定出院時(shí)間完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等拆線：術(shù)后7-9天拆線。引流口縫線于拔管后兩周拆除 出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .體溫正常，無呼吸困難。2 .拔除引流管，切口無感染。3 .復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果無明顯異常，胸片示肺復(fù)張良好等主要診 療工作長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑（出院醫(yī)囑）普食二級(jí)護(hù)理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是