[錢振淮治療冠心病的臨床經(jīng)驗(yàn)]臨床冠心病診斷及治療指南

1、錢振淮治療冠心病的臨床經(jīng)驗(yàn) 臨床冠心病診斷及治療指南 錢振淮治療冠心病的臨床經(jīng)驗(yàn)臨床冠心病診斷及治療指南關(guān)鍵詞 冠心病 中醫(yī)藥療法 臨床經(jīng)驗(yàn) 錢振淮 錢振淮為中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師、教授， 長期從事心血管病、 老年病的研究及臨床工作， 重點(diǎn)研究冠心病、 心肌梗死、 腦梗死等中醫(yī)治療。 筆者有幸跟隨錢教授學(xué)習(xí)，聆聽教誨，受益匪淺。現(xiàn)將錢教授中醫(yī)辨證治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)整理如下。1 病因病機(jī)認(rèn)識冠心病又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病， 在祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中， 屬于“心痛”、“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”及“怔忡”、“心悸”等范疇。錢教授認(rèn)為本病的病位在心，病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛是指心腎脾肝諸臟

2、虛損，標(biāo)實(shí)是血瘀、痰濁、氣滯、寒凝。當(dāng)外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)時均可誘發(fā)本病。心為君主之官、主血脈，若心氣不足或心陽不振，則出現(xiàn)氣滯血瘀，心脈血運(yùn)受阻，閉塞不通。 年老腎衰， 久病腎虛， 均可致腎陰腎陽之不足。 腎陽虛則可致心陽不振；腎陰虛則心陰虛，脈道澀滯，血運(yùn)不暢而發(fā)生心痛。過食肥甘，損傷脾胃，脾虛則運(yùn)化失常，飲食不能化生精微而生痰濁，痰濁粘滯，痹阻心陽，則氣機(jī)不暢，心血瘀阻，發(fā)為心痛。當(dāng)七情內(nèi)傷，情志失調(diào)，如惱怒傷肝，肝失條達(dá)，肝氣通于心氣， 肝氣郁滯則心氣不暢而致心血瘀阻。 以上是他臟之病變而致心痛之病機(jī)。此外錢教授認(rèn)為， 在諸多致病因素中， “寒邪”與心痛關(guān)系最為密切， 當(dāng)胸陽不

3、足時，寒氣侵襲，發(fā)生寒凝氣滯，心脈瘀阻。所謂“寒則凝，溫則行”，不通則痛。2 辨證論治探討胸痹心痛常分為標(biāo)實(shí)證與本虛證。標(biāo)實(shí)證包括：痰濁、血瘀、氣滯、寒凝。本虛證包括：陰虛、陽虛、氣虛。錢教授認(rèn)為正虛是本病的特點(diǎn)，正虛以氣虛為多見， 邪實(shí)中之瘀血是普遍存在的。 治療時應(yīng)掌握好祛邪與扶正、 通與補(bǔ)的關(guān)系。注意通中有補(bǔ)，通而不傷其正，補(bǔ)而不膩。錢教授常用治法有：活血化瘀法：主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、痛有定處，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點(diǎn)，心脈不整等。錢教授認(rèn)為活血化瘀是治療胸痹心痛的重要治法之一， 是針對血瘀證這一標(biāo)實(shí)證而設(shè)的通法。常用方劑如冠心R號方、血府逐瘀湯、活血通脈湯、失笑散等。錢教授擅用冠心R號方（

4、由丹參、川茸、赤芍、紅花、降香組成），認(rèn)為此五味藥藥性溫 和，活血而不破血，行氣而不傷正。經(jīng)西苑、阜外、同仁等醫(yī)院合作觀察，隨機(jī)雙盲對照，歸納出冠心R號方有改善微循環(huán)、抗血小板凝聚、降血脂、減輕斑塊 形成等作用。芳香溫通法：胸痹患者，標(biāo)實(shí)主要為氣滯血瘀，寒凝則加重氣滯 血瘀。 應(yīng)用活血化瘀法的同時佐以芳香溫通， 能起到辛香走竄、 開竅宣痹定痛作 用， 常用于冠心病心絞痛急性發(fā)作， 其特點(diǎn)是能迅速見效。 常用方劑如蘇合香丸、蘇冰滴丸、良附丸、心痛丸（ 由沉香、檀香、公丁香、香附、乳香、白膠香、蓽芨、麝香及蘇合香油組成）、寬胸丸（由檀香、冰片、細(xì)辛、草芨、高良姜、延胡索組成 ） 、寬胸氣霧劑、丁桂

5、香丸（ 由丁香、桂心、檀香組成 ） 、沉香散等。常用芳香溫通藥物有單芨、高良姜、細(xì)辛、沉香、降香、木香、麝香、丁香、檀香、冰片等。宣痹通陽法：此法是在金匱要略中首先提出。錢教授認(rèn)為陽虛于上，痰濕等陰邪乘虛痹阻，故用宣痹通陽法。錢教授善用金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治篇所提出的九則方劑，如治典型胸痹，用瓜蔞薤白白酒湯；痰多者用瓜蔞薤白半夏湯； 胸痹以氣滯為主， 胸胃脹滿連及兩脅者， 用枳實(shí)薤白桂枝湯；胸痹胸中短氣，呼吸不暢，痰阻于肺者，用茯苓杏仁甘草湯；痰阻于胃，胸胃滿悶氣塞者，用橘枳姜湯；胸痹形氣衰弱者，用人參湯；胸痹有發(fā)作性胸背疼痛，屬于寒濕者用薏苡附子散；痰飲和寒邪滯留在胃者，用桂枝生姜枳

6、實(shí)湯；寒象較重，疼痛較重者，用烏頭赤石脂丸。益氣補(bǔ)腎法：胸痹心痛者本虛以氣虛最多見，其次陰虛、陽虛。錢教授常通補(bǔ)兼施，扶正祛邪同時應(yīng)用，常用益氣方如保元湯、人參散、四君子湯等；常用補(bǔ)陽方如真武湯、四逆湯、理中湯、吳茱萸湯等；常用養(yǎng)陰方如一貫煎、補(bǔ)心丹；常用氣陰兩補(bǔ)方如炙甘草湯、生脈散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾丸等。其他治療：錢教授認(rèn)為胸痹者多為中老年人，本虛標(biāo)實(shí)證常多互見， 并發(fā)癥多， 癥狀常不典型， 辨證論治時， 應(yīng)急則治標(biāo)， 緩則治本，或標(biāo)本兼治。3 病案舉例例1趙某，女，72歲。20XX年11月16日會診?；颊咭蚣毙孕募」Ｋ?，在外院住院治療1 周后，仍有胸悶胸痛，憋氣肢冷，乏力多汗，腹脹納差，大

7、便秘結(jié)。舌質(zhì)紫黯、舌體胖邊有齒痕、苔黃厚膩，脈沉細(xì)。辨證：氣虛血瘀兼痰濁。治擬益氣溫陽，活血化濁。藥用：黃黃、丹參各20g,川茸、香附、赤芍、當(dāng)歸各15g,瓜簍仁30g,延胡索、藏白各12g,桂枝、高良姜、草芨、木香、紅花、別直參（另煎兌服）各10g,冰片（沖服）0. 6g。7劑。11月23日二診：胸悶胸痛 明顯減輕，出汗減少，腹脹緩解，胃納改善，大便通暢，舌質(zhì)黯、苔白，脈沉細(xì)左細(xì)弱。上方續(xù)服7 劑。 11 月 30 日三診：患者自覺良好，無胸悶胸痛，胃納睡眠可，舌黯、苔薄白，脈沉細(xì)，繼續(xù)予以益氣溫陽、活血化瘀法治療。藥用：黃黃、丹參各20g,黨參、川茸、赤芍各15g,瓜簍仁30g,藏白、香附

8、各12g,木香、當(dāng)歸、紅花各10g。按：本例真心痛，元?dú)庖褌?，心陽受損，血瘀較重。血脈瘀阻致憋氣，胸悶胸痛。四肢冷易出汗為氣虛。脾虛失運(yùn)，痰濁內(nèi)生，證見舌苔膩，腹脹納差，大便秘結(jié)。錢教授予以益氣溫陽、活血化濁之劑。黃芪、人參益氣；當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣補(bǔ)血；丹參、川芎、赤芍、紅花活血化瘀；桂枝溫通心陽；瓜蔞仁、薤白寬胸散結(jié)；草芨、高良姜芳香溫痛止痛；香附、木香理氣止痛；延胡索、冰片化瘀開痹止痛。例2陳某，男，65歲。20XX年2月26日會診。患者陳舊性心肌梗死3年，此后偶有胸骨后疼痛， 含速效救心丸可緩解， 同時間斷服用復(fù)方丹參滴丸、 黃芪生脈飲、通心絡(luò)膠囊等藥物，病情尚穩(wěn)定。近 1 月來因生氣后心絞

9、痛發(fā)作頻繁，每日發(fā)作 78 次， 每次持續(xù)數(shù)分鐘至半小時左右， 并向肩背及左上肢放射， 伴有出汗頭暈、乏力。于20XX年2月2日住院。今請錢教授會診：患者每日心絞痛35 次，持續(xù) 520 分鐘，伴有胸悶氣短，頭暈乏力，重則出汗，畏寒，睡眠欠佳。舌質(zhì)淡有瘀斑、邊有齒痕、苔薄白，脈細(xì)緩。心律齊，心率 72 次分，血壓100/65mmHg辨證：氣虛血瘀，胸痹心痛。治擬益氣溫陽，活血化瘀，理氣止痛。藥用：黨參、丹參各20g,川茸、香附、赤芍各15g,草芨12g,高良姜、桂枝各10g,紅花、細(xì)辛各3g。7齊I。3月1日二診：心絞痛發(fā)作減少，且程度減輕，每日發(fā)作13次，持續(xù) 13分鐘，精神好轉(zhuǎn)，睡眠進(jìn)步，

10、但血壓偏低90100/5570mmHg心率7080次/分，律齊。舌黯苔白、邊有齒痕，脈沉細(xì)。上方續(xù)服5 劑。 3 月 6 日三診： 3 天來未發(fā)心絞痛，后因活動量增大，勞累后心絞痛又發(fā)生，每日發(fā)作13 次，程度較輕，不需用藥可自行緩解，睡眠仍差，原方加夜交藤30g,再進(jìn)15劑。3月22日四診：患者近3天來只發(fā)作1次胸骨后疼痛，約45秒鐘自行緩解，仍易出汗，睡眠欠佳，舌黯苔白、邊有齒痕，脈沉細(xì)。血壓100/70mmHg上方加黃黃、郁金各15g,又服15齊心4月9日五診：患者近半月來未發(fā)心絞痛，頭暈消失，出汗減少，精神明顯好轉(zhuǎn)，睡眠進(jìn)步，舌黯、邊有齒痕、苔薄白，脈細(xì)。帶藥出院休養(yǎng)。按：本例為心肌梗死