高滲高血糖綜合征

1、.高滲高血糖綜合征安龍縣人民醫(yī)院 高柔.高滲高血糖綜合征 hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS 糖尿病急性代謝紊亂，嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥，通常合并不同程度的意識障礙及昏迷（10%）。部分病人可伴有酮癥，主要見于老年T2DM病人，超過2/3病人原來無糖尿病病史。 相對于DKA，失水更為嚴(yán)重，神經(jīng)及精神癥狀更為突出。 臨床特點(diǎn)：血糖顯著升高、嚴(yán)重脫水甚至休克，血漿滲透壓增高，進(jìn)行性意識障礙。.誘因 1.應(yīng)激：感染（肺部、呼吸道），外傷、手術(shù)、腦卒中、心肌梗死、胰腺炎、中暑； 2.攝水不足：老年患者、昏迷、胃腸道疾病 3.失水過多

2、：嘔吐、腹瀉、大面積燒傷。 4.藥物：激素、利尿劑、甘露醇等藥物； 5.高糖攝入：大量服用含糖飲料、靜脈高營養(yǎng)、含糖溶液血液及腹膜透析； 機(jī)體對胰島素產(chǎn)生抵抗、血糖升高、加重脫水最終誘發(fā)或加重HHS的發(fā)生與發(fā)展。.臨床表現(xiàn)特征 常見于老年人，部分已知有糖尿病，30%有心臟疾病、90%有腎臟疾?。?誘發(fā)疾病表現(xiàn)：肺炎、泌尿系感染、胰腺炎；.前驅(qū)期表現(xiàn) 前驅(qū)期：1-2w，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀至昏迷前 糖尿病癥狀： 口渴、多尿、倦怠、乏力； 神經(jīng)系統(tǒng)： 反應(yīng)遲鈍、表情淡漠 易忽略、早期診治效果好。.典型期表現(xiàn) 脫水及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 脫水表現(xiàn)：皮膚干燥、彈性減退，眼球凹陷、唇舌干裂，頸靜脈充盈不好、立位血壓下降

3、、休克。 神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊、嗜睡、昏迷 取決于血漿滲透壓： 320mmol/L：淡漠、嗜睡； 350mmol/L：定向力障礙、幻覺、癲癇、昏迷、病理征（+）。 易誤診為腦卒中。.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：血液濃縮、血紅蛋白升高，白細(xì)胞升高； 尿液檢查：尿糖強(qiáng)陽性； 尿酮體陰性或弱陽性.血糖及腎功能 血糖：33.3mmol/L，通常：33.3-66.8mmol/L， BUN、Cr：嚴(yán)重脫水、腎前性 BUN 21-36mmol/L； Cr 124-663mmol/L； 治療后可顯著下降.滲透壓及酸堿平衡 血漿滲透壓：320mOsm/L 計算公式：有效血漿滲透壓2（Na+K+）+血糖 酸堿平衡：一般無明

4、顯酸中毒或輕-中度代謝性酸中毒，PH常7.3；HCO3常18mmol/L.電解質(zhì)改變電解質(zhì)：Na+正?；蛏?。.診斷及注意事項(xiàng) 病死率高，早診斷預(yù)后好；中、老年患者，無論有無糖尿病，如下情況 1.進(jìn)行性意識障礙伴脫水表現(xiàn) 2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：癲癇、抽搐、病理反射 3.感染、心肌梗死、手術(shù)應(yīng)激情況下多尿 4.大量攝糖、靜脈輸糖、激素致血糖升高多尿意識改變 5.昏迷休克、休克未經(jīng)糾正而尿量多。 提高HHS診斷警惕.診斷依據(jù) 1.中老年，血糖33.3-66.8mmol/L 2.滲透壓320mOsm/L； 3.PH7.3，HCO318mmol/L； 4.尿糖強(qiáng)陽性、酮體陰性或弱陽性； HHS均存在高滲狀

5、態(tài)，如滲透壓320mOsm/L，則考慮其他并發(fā)癥。.DKADKA與與HHSHHS鑒別診斷鑒別診斷 DKAHHS輕度輕度中度中度重度重度血糖血糖13.913.913.933.3血血pH7.25-7.307.007.247.30HCO3-15-18101518尿酮尿酮*陽性陽性陽性微量血酮血酮*陽性陽性陽性微量血漿滲透壓血漿滲透壓可變的可變的可變的320mOsm/L陰離子間隙陰離子間隙10121212精神狀態(tài)精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷.治療原則 病理生理：高血糖、高滲透壓 、脫水、電解質(zhì)丟失，血容量不足，患者休克，腎臟、腦組織脫水與功能損害，危及生命。 原則：1.補(bǔ)液； 2.胰島素

6、治療； 3.糾正電解質(zhì)紊亂； 4.防治并發(fā)癥.補(bǔ)液治療 迅速補(bǔ)液恢復(fù)血容量、糾正高滲和脫水。 脫水量DKA，失水量：約體重10%15%； 24小時補(bǔ)液量可達(dá)6000-10000ml.補(bǔ)液方法（2012版中國高血糖危象診斷與治療指南）（1）第1h輸入生理鹽水（0.9%NaCl），速度為15-20ml/kg/h（一般成人1-1.5L）。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。（2）如果糾正后的血鈉濃度正常或升高，則最初以250-500ml/h的速度補(bǔ)充0.45NaCl，同時輸入0.9NaCl。如果糾正后的血鈉濃度低于正常，僅輸入0.9NaCl。（3）要在第1個24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計的液體丟失

7、量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動力學(xué)（如血壓），出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。（4）對于有心腎功能不全的患者，在補(bǔ)液的過程中要檢測血漿滲透壓，并經(jīng)常對患者的心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)的狀況進(jìn)行評估以防止出現(xiàn)補(bǔ)液過多。（5）當(dāng)HHS患者的血糖16.7 mmol/L時，須補(bǔ)5葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直到血糖得到控制。.高血糖危象時建議補(bǔ)液速度.胰島素治療 （1）連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U/kg/h。若第1h內(nèi)血糖下降不到10，則以0.14U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。 （2）當(dāng)HHS患者血糖達(dá)到16.7 mmol/L，可以減少胰島素輸入量至0.02-0.05U/kg/h，此時靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。

8、此后需要調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在13.9-16.7 mmol/L之間。 （3）HHS緩解且患者可以進(jìn)食時，可以改為胰島素皮下注射治療。已確診糖尿病的患者可給予HHS起病前的胰島素治療劑量，未用過胰島素的患者，起始可以給予0.5-0.8U/kg/d的不同的胰島素方案。 HHS緩解的標(biāo)準(zhǔn)包括滲透壓及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復(fù)正常。. HHS胰島素治療靜脈輸注（HHS）0.1u/kg/h胰島素持續(xù)靜脈滴注若血糖第一小時未下降10%，則給予0.14u/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注血糖達(dá)到16.7mmol/L時，靜脈胰島素減至0.02-0.05u/kg/h，保持血糖在13.9-16.7m

9、mol/L，直至患者清醒.補(bǔ)鉀治療 （1）為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀5.2 mmol/L時，并有足夠尿量（40ml/h）的前提下，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。一般在每1L輸入溶液中加KCl 1.5-3.0g，以保證血鉀在正常水平。 （2）發(fā)現(xiàn)血鉀3.3 mmd/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。.防治并發(fā)癥低血糖：因治療過程中患者通常不會表現(xiàn)出虛弱出汗、緊張、饑餓及心動過速等低血糖表現(xiàn)，必須每1-2小時監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生。低血鉀：為防止低鉀血癥的發(fā)生，當(dāng)血鉀濃度降至5.2 mmol/L之后，確實(shí)有足夠尿量（40ml/h）的前提下，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。腦水腫：以下預(yù)防措施可能會降低高?；颊甙l(fā)生腦水腫的危險：對于易發(fā)腦水腫的高滲患者要逐漸補(bǔ)充所丟失的鹽及水分（滲透壓的下降速度不得大于3 mmol/L/h），當(dāng)HHS患