股骨頸骨折臨床路徑

1、股骨粗隆間骨折臨床路徑（ 2016 年版）一、股骨粗隆間骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為股骨粗隆間骨折（ICD-10 ： S72.726 ） ；行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（包括釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， 外科學(xué)（下冊(cè)） （ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1 . 病史：外傷史。2 .體檢有明確體征：患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、 活動(dòng)受限、下肢短縮外旋畸形。3 .輔助檢查：虢關(guān)節(jié) X線片顯示股骨粗隆間骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版

2、社）， 外科學(xué)（下冊(cè)） （ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1 . 不穩(wěn)定的新鮮（<3 周）股骨粗隆間骨折。2 .無(wú)手術(shù)禁忌證；3 .根據(jù)骨折嚴(yán)重程度，可選用釘板系統(tǒng)或髓內(nèi)釘系統(tǒng)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10 ： S72.726 股骨粗隆間骨折疾病編碼。2 . 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3 .單純閉合性新鮮股骨粗隆間骨折（<3 周） 。4 .除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備為住院第1-5 天。1. 必須的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血

3、常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（ 2 ）血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等）；（ 3 ）凝血功能;（ 4）血型（ 5 ）輸血常規(guī)；（ 6 ）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（ 7 ）髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片；（ 8 ）胸片、心電圖。（ .根據(jù)患者病情可選擇：（ 1 ）必要時(shí)行下肢深靜脈超聲檢查（既往靜脈血栓栓塞癥或肺栓塞病史、肥胖、癱瘓、入院時(shí)骨折超過(guò)3 天、有下肢深靜脈形成的癥狀和體征者）；（ 2 ）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺病史者）；（ 3 ）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室（呼吸科、心內(nèi)科、介入科和麻醉科）會(huì)診，并根據(jù)要求進(jìn)行相關(guān)檢查；（4）雙能X線骨密度檢查（患者年齡

4、A 60歲，低能量致傷）（七）選擇用藥。1. 抗菌藥物：由于是閉合性骨折，術(shù)前準(zhǔn)備期間不給予抗生素。2. 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。如無(wú)禁忌癥，可根據(jù)病人情況給予足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等物理預(yù)防措施。術(shù)前皮下給予常規(guī)劑量的低分子肝素，術(shù)前12 小時(shí)停用。對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)或肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害的病人避免使用低分子肝素，可采用物理預(yù)防措施。3. 術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療：術(shù)前常規(guī)進(jìn)行骨質(zhì)疏松知識(shí)宣教。入院后給予基本的骨營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑包括鈣及維生素D 外 ,必要時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療（如常規(guī)劑量的降鈣素

5、等）。4. 術(shù)前鎮(zhèn)痛：入院時(shí)對(duì)病人進(jìn)行健康教育，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果。對(duì)病人疼痛反復(fù)進(jìn)行評(píng)估（數(shù)字評(píng)價(jià)量表或視覺(jué)模擬評(píng)分），及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛，個(gè)體化鎮(zhèn)痛。常用方法包括非藥物治療、外用藥、乙酰胺基酚或NSAIDs ，中重度疼痛可選用阿片或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。（八）手術(shù)日為入院第2-6 天。1. 麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻。2. 手術(shù)方式：閉合或有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（包括釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)）。3. 手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、髓內(nèi)釘系統(tǒng)。4. 抗菌藥物：由于術(shù)中植入內(nèi)固定，需預(yù)防性給予抗生素。在術(shù)前0.5 小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，如

6、果手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 小時(shí)，或失血量大（1500 ml） ，可手術(shù)中給予第2 劑。通常選用頭孢二代、三代抗生素。5. 輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)期為住院第5-14 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、 髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片。2. 必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。懷疑下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞時(shí)查D-Dimer 、 雙下肢深靜脈彩超和CTPA。3. 術(shù)后處理：4. 1 ）抗菌藥物：由于術(shù)中植入內(nèi)固定，通常選用頭孢二代、三代抗生素，術(shù)后3 天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間5. 2 ）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：術(shù)后鼓勵(lì)患者勤翻身、 做深呼

7、吸及咳嗽動(dòng)作，進(jìn)行早期功能鍛煉、下床活動(dòng)。如無(wú)禁忌癥，可根據(jù)病人情況給予足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等物理預(yù)防措施。術(shù)后 12-24 小時(shí) （硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2-4 小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量的低分子肝素。藥物預(yù)防時(shí)間最短為10 天，可延長(zhǎng)至11-35 天。對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)或肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害的病人避免使用低分子肝素，可采用物理 預(yù)防措施。3 ）術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療：術(shù)后繼續(xù)給予基本的骨營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑包括鈣及維生素D,必要時(shí)給予常規(guī)劑量的降鈣素直至出院。出院后繼續(xù)指導(dǎo)患者規(guī)范服用抗骨質(zhì)疏松藥物。6. 4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后繼續(xù)對(duì)病人疼痛反復(fù)進(jìn)行評(píng)估，給予乙酰胺基酚或NSAIDs ，中重度疼痛可選用阿片或復(fù)方

8、鎮(zhèn)痛藥。 根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。7. 5 ）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。術(shù)后第一周進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和非抗阻外展肌練習(xí)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 . 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2 . 傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。3 .術(shù)后 X 線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4 .沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經(jīng)血管損傷等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并其他內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可

9、能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3. 植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4. 節(jié)假日： 由于患者住院后遇到節(jié)假日，而使手術(shù)拖延，從而使住院費(fèi)用增加。5. 病房的選擇：由于患者經(jīng)濟(jì)條件差異，選擇不同級(jí)別的病房或單人病房，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。6. 因患者及家屬對(duì)治療方案選擇的猶豫、反復(fù)，住院費(fèi)用出現(xiàn)問(wèn)題，病人要求指定醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)等原因，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、股骨粗隆間骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為股骨粗隆間骨折（ICD-10: S72.726）行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（包括釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)）患者姓名： 性別

10、： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-11天日期住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主 要 診 療 工 作口詢問(wèn)病史及體格檢查口上級(jí)醫(yī)師查房口初步診斷和治療方案口住院醫(yī)師完成住院志、首 次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等 病歷書(shū)寫(xiě)口完善術(shù)前檢查口患肢牽引/丁字鞋固定口簽訂醫(yī)患溝通協(xié)議上級(jí)醫(yī)師查房口繼續(xù)元成術(shù)前化驗(yàn)檢 查口完成必要的相關(guān)科室 會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估口決定手術(shù)方案口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等口向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、 委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用 品協(xié)議書(shū)、危重病例進(jìn)行術(shù)前審

11、批口麻醉醫(yī)師查房，并與患者及 /或家屬交待 麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū)口完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口 一/二級(jí)護(hù)理口飲食口患肢牽引口術(shù)前抗凝口術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療臨時(shí)醫(yī)囑：口血、尿、大便常規(guī)；生化 全套；血凝常規(guī)；血型； 輸血常規(guī)；胸片、心電圖口雕美節(jié)正側(cè)位X線片口根據(jù)病情：雙下肢血管超 聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、 血?dú)夥治隹阪?zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口 一/二級(jí)護(hù)理口飲食口患肢牽引/丁字鞋固定口術(shù)前抗凝口術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療口患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用約臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)會(huì)診科至要求安排檢查和化驗(yàn)單口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日

12、在椎管內(nèi)麻醉 全麻下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食水口術(shù)前抗生素皮試口術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮口術(shù)前灌腸 備血口備術(shù)中抗生素口其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口入院宣教口介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估口防止皮膚壓瘡護(hù)理口觀察患者病情變化 口防止皮膚壓瘡護(hù)理 口心理和生活護(hù)理口做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 口提醒患者術(shù)前禁食水 口術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第4-6天 （H日）住院第5-7天 （術(shù)后第1日）住院第6-8天 （術(shù)后第2日）主 要 診 療 工 作年口向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注

13、息事項(xiàng)口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房口麻醉醫(yī)師查房口觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記錄口觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征情況等并做出相應(yīng) 處理上級(jí)醫(yī)師查房口完成病程記錄口拔除引流管，傷口換藥口指導(dǎo)患者功能鍛煉重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量口抗生素口術(shù)后抗凝口抗骨質(zhì)疏松治療口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口今日在椎管內(nèi)麻醉全麻卜行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)口心電監(jiān)護(hù)、吸氧補(bǔ)液口胃粘膜保護(hù)劑口止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理口急查血常規(guī)口輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高口留置引流管

14、并記引流量口抗生素口術(shù)后抗凝口抗骨質(zhì)疏松治療口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)口輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根 據(jù)病情需要）換藥口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量口抗生素口術(shù)后抗凝口抗骨質(zhì)疏松治療口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）口輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）口換藥，拔引流管口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉口觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄?？谛g(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情

15、 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第7-9天 （術(shù)后第3日）住院第8-10天 （術(shù)后第4日）住院第9-14天（術(shù)后第5-10日）主 要 診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時(shí)）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口上級(jí)醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時(shí)）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口攝患側(cè)雕美節(jié)正側(cè)位片口上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估，確定后尢手 術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良 情況，明確是否出院口完成出院志、病案首頁(yè)、 出院診斷證明書(shū)等所有病 歷資料口向患者交代出院后的康復(fù) 鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù) 診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊 急情況時(shí)的處理等重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口抗生素口術(shù)后抗凝口其他特殊醫(yī)囑口術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功 能、電解質(zhì)（必要時(shí)）口補(bǔ)液（必要時(shí)）口傷口換藥（必要時(shí)）口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口抗生素（如體溫正常，傷口情 況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停 止抗生素治療）口術(shù)后抗凝口其他特殊醫(yī)囑口術(shù)后功能鍛煉臨