腸內(nèi)營養(yǎng)治療短腸綜合征

1、腸內(nèi)營養(yǎng)治療短腸綜合征中華小兒外科雜志1998年第4期第19卷綜 述作者：伍烽單位：400014 重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院外科伍烽綜述金先慶審校自60年代末期開始應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN) 以來，短腸綜合征(short bowel syndrome, SBS)患者的存活率和生存質(zhì)量已得到明顯的改善。在兒童，PN使殘留小腸長度低于 40 cm的SBS患兒存活率從10年前的42%提高到目前的94%水平，殘留小腸長度為4080 cm的患兒存活率提高到97% 這些患兒經(jīng)較長時(shí)間的PN治療后殘留腸管逐漸完全代償，部分患兒需要6年，殘留腸管低于40 cm的SBS患兒平均

2、代償時(shí)間為1845個(gè)月不等。因此， 如何調(diào)節(jié)這一代償過程，促進(jìn)殘留腸管的代償性變化，減少SBS患兒完全代償所需的時(shí)間，從而縮短PN的治療時(shí)間，降低PN的昂貴費(fèi)用及其并發(fā)癥的發(fā)生已成為目前 SBS治療的研究重點(diǎn)之一本文對近年來這方面的一些研究資料和腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN) 治療SBS的效果進(jìn)行綜合和回顧。SBS殘留腸管代償性變化的機(jī)理引起殘留腸管發(fā)生代償性變化的機(jī)理目前仍不清楚，許多因素可能有助于這種結(jié)構(gòu)性代償?shù)陌l(fā)生。 食糜的刺激、 膽汁和胰液的作用和激素對腸粘膜的營養(yǎng)作用是引起這種變化 的主要原因2，其中，以食糜的作用最明顯，它可以調(diào)整粘膜細(xì)胞的更新，促進(jìn)絨毛頂端

3、細(xì)胞的脫落，供給腸上皮細(xì)胞足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，刺激對腸粘膜有營養(yǎng)作用的胃腸激素的分泌。長期PN因腸道缺乏食糜的刺激而誘導(dǎo)小腸粘膜萎縮。小腸和粘膜質(zhì)量、絨毛高度及粘膜細(xì)胞酶活力均下降，從而可以影響SBS殘留腸管的代償性變化。胰液和膽汁也能促進(jìn)SBS殘留腸管粘膜的代償性變化。Weser等"發(fā)現(xiàn)PZ EN兩組大鼠胰膽分泌物可刺激回腸粘膜細(xì)胞增殖；而且胰液的作用似乎比膽汁更重要。這種代償與SBS患兒消化道的營養(yǎng)負(fù)荷增加密切有關(guān)。同時(shí)，由于食物能刺激消化液的分泌，經(jīng)口攝入食物對消化道分泌物產(chǎn)生營養(yǎng)作用是至關(guān)重要的。消化道能分泌幾十種激素和具有生物活性的多肽分子，以調(diào)控消化道的分泌、運(yùn)動(dòng)、吸收、血流

4、和細(xì)胞營養(yǎng)等功能。小腸廣泛切除后，腸道的內(nèi)分泌功能相應(yīng)發(fā)生變化以調(diào)節(jié)殘留腸道的代償性變化，胃泌素、腸高血糖素、膽囊收縮素、舒血管腸肽、表皮生長因子等激素的分泌增加既可直接促進(jìn)殘留腸管粘膜細(xì)胞 的增殖，加快細(xì)胞有絲分裂的速度，使腸粘膜細(xì)胞數(shù)量增加，絨毛升高和肥大，也可間接地刺激膽汁和胰液的分泌增加而促進(jìn)殘留粘膜細(xì)胞的增殖2。PN和EN對SBS殘留腸管代償性變化的影響腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供可滿足、超過或補(bǔ)充代謝所需的營養(yǎng)基質(zhì)或其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。近些年來， 腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)有顯著的發(fā)展。腸內(nèi)營養(yǎng)膳食日趨完善，出現(xiàn)了針對各類患者、成份不一樣的完全膳食、不完全膳食和特殊應(yīng)用膳食。其

5、中，完全膳食是外科常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其所含的各種營養(yǎng)素齊全，攝入一定量能滿足患者的需要，可作為膳食補(bǔ)充或替代膳食。根據(jù)其蛋白質(zhì)(氮源)的不同， 完全膳食又可分為氮源為整蛋白的非要素膳和要素膳。后者是以氨基酸混合物或蛋白水解物為氮源，以不需消化或很易消化的糖類為能源，混以礦物質(zhì)、維生素及少量提供必需脂肪酸的脂肪的完全膳食。目前，要素膳食采用的蛋白質(zhì)可經(jīng)部分水解或完全水解，但仍以部分酶水解的氮源最佳。另一方面，由于喂養(yǎng)材料改為聚氨酸或硅膠，使喂養(yǎng)管質(zhì)變軟，直徑縮小， 患者感覺舒適， 放置時(shí)間延長。 特別是經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃穿刺造口術(shù)、X線透視下經(jīng)皮胃穿刺造口術(shù)等一些特殊胃造口技術(shù)的發(fā)展，使腸內(nèi)營養(yǎng)更加

6、方便、可靠。腸上皮細(xì)胞代謝活躍，正常情況下， 平士3天左右腸上皮細(xì)胞更新一次，因而對能量和營養(yǎng)素的需要量是相當(dāng)大的。腸內(nèi)營養(yǎng)能調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞的更新，供給上皮細(xì)胞所需的能量和營養(yǎng)素，促進(jìn)絨毛頂端細(xì)胞的脫落，刺激對腸粘膜有營養(yǎng)作用的胃腸激素的分泌，從而避免了 TPN所致的小腸粘膜萎縮及腸功能減退。小腸廣泛切除后， 由于食糜、消化液和內(nèi)分泌激素的作用，殘留腸管粘膜上皮細(xì)胞增殖，出現(xiàn)代償性結(jié)構(gòu)變化。這種變化是機(jī)體自身的代償活動(dòng)，可增加腸道消化吸收食物的能力， 并逐漸滿足機(jī)體代謝所需的各種營養(yǎng)素的供應(yīng)。但是， 這一代償活動(dòng)的程度是有限的。當(dāng)殘留小腸的長度較短時(shí)，盡管代償非常充分，仍不能完全供給機(jī)體所需的各

7、種營養(yǎng)成份以維持機(jī)體生長發(fā)育和新陳代謝的需要，Kurkchubasche等分析了 21例SBS患兒腸管的代償情況，發(fā)現(xiàn)殘留小腸長度低于 10 cm(N=3)SBS患兒的腸道功能不能恢復(fù)，存活者需依靠終身 TPN支持和施行小腸移植術(shù)；11例小腸長度為1030 cm的SBS患兒8例存活，其中5例經(jīng)長期TPN支持后獲得完全代償；7例小腸長度大于30 cm的SBS 患兒6例存活，并均獲得完全代償。同時(shí)，這種腸道代償能力與年齡密切相關(guān)，年齡愈小，代償能力愈強(qiáng)，術(shù)后TPN支持的時(shí)間愈短。Georgenson等發(fā)現(xiàn)殘留小腸平均長度為48.1 cm的52例在新生兒期發(fā)病的 SBS患兒存活了 43例，存活率83

8、% 其中39例 經(jīng)平均時(shí)間為16.6個(gè)月PN支持獲得完全代償。而SBS成人患者，當(dāng)殘留小腸長度低于60 cm時(shí)，腸管結(jié)構(gòu)和功能的代償已不能維持機(jī)體消化吸收功能及供給足夠營養(yǎng)物質(zhì)的需 要，終生TPN支持治療成為唯一有效的治療方法2。TPNM于提高SBS患者存活率和生存質(zhì)量發(fā)揮了重要的作用。隨著TPN的廣泛應(yīng)用，對TPN導(dǎo)管引起的并發(fā)癥、TPN引起的代謝紊亂、特別是TPN對SBS患者殘留腸道代償性變化的影響已日益受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。眾所周知，殘留腸管結(jié)構(gòu)和功能的代償程度是決定 SBS患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，而該代償能力又受到腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的影響。TPN使腸道處于休息狀態(tài)。 盡管此時(shí)的胃腸道分泌物減少可

9、能對SBS的早期臨床過程有利，但是，由于缺乏食糜、胃液、胰膽汁的刺激和對胃腸道粘膜有營養(yǎng)作用的胃腸激素的作用，從而阻礙了腸道的代償性變化。Ford等用等熱量、 成分相同的營養(yǎng)液經(jīng)胃腸或靜脈兩種途徑給予實(shí)驗(yàn)動(dòng)物后發(fā)現(xiàn) EN能維持小腸部分切除后殘留腸管的代償性增生反應(yīng)，PN組殘留腸管卻發(fā)生明顯的粘膜萎縮。雖然動(dòng)物體重增加、正氮平衡、腸管長度兩組之間無明顯差異，但PN組殘留腸管重量、腸粘膜重量、蛋白質(zhì)含量、絨毛高度及小腸腺厚度、DNA和RNA含量、 雙糖酶活性均顯著下降。Rossi等1101發(fā)現(xiàn)接受短期TPN患兒的小腸粘膜乳糖酶、蔗糖酶、Palatinase 活性均下降。長期TPN可使患兒腸粘膜萎縮

10、，雙糖酶活性和上皮細(xì)胞增殖能力明顯降低，致殘留腸管的代償過程受阻。腸內(nèi)營養(yǎng)能直接供給腸上皮細(xì)胞所需的能量和營養(yǎng)基質(zhì)，促進(jìn)消化液的分泌和刺激對腸粘膜有營養(yǎng)作用的胃腸道激素的分泌。小腸部分切除后盡早施行 EN對于促進(jìn)殘留腸管的代償性變化、縮短SBS代償時(shí)間、 減少TPN的并發(fā)癥和降低 TPN的昂貴費(fèi)用等方面具有重要作用1T。如患兒術(shù)后保留有部分回腸，可在拔除胃管后立即給予固體食物112，Levy等在62例SBS患者早期代償階段采用連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)(continuous enteral nutrition, CEN)支持，其中85%勺患者實(shí)施CEN時(shí)有一個(gè)或多個(gè)器官功能復(fù)遇。他們通過外周靜脈輸入水、 電

11、解質(zhì)的日需要量，經(jīng)腸連續(xù)滴入高粘滯性復(fù)合營養(yǎng)物質(zhì)。結(jié)果顯示：經(jīng)CEN臺療后，患者病情逐漸穩(wěn)定，體重和多個(gè)營養(yǎng)指標(biāo)增加，大便平均排出量減少，殘留小腸長度大于80 cm的患者比低于80 cm患者更早獲得代償。Cosnes等：14：對25例曾采用PN后病情仍嚴(yán)重的SBS患者施行CENt持治療，盡管患者大便排出量增加，但病情明顯減輕，水電解質(zhì)紊亂得到糾正，體重增加，血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)明顯升高。上述結(jié)果提示：腸內(nèi)營養(yǎng)可以使重癥 SBS患者病情明顯減輕，并且能糾正已發(fā)生的一個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭。這一效應(yīng)的產(chǎn)生機(jī)制目前仍不很清楚，推測可能與EN通過促進(jìn)SBS殘留腸管粘膜的代償性變化來提高腸屏障功能，以減少

12、應(yīng)激狀態(tài)下腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素向腸外組織遷移，從而阻斷了全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(RES)被激活而產(chǎn)生的全身損害性效應(yīng)有關(guān)系。綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更符合食物消化、吸收的生理過程。EN不僅供給機(jī)體所需的各種營養(yǎng)成分，而且能通過調(diào)節(jié)腸道的代償過程而達(dá)到治療SBS的目的。它能促進(jìn)SBS殘留腸管結(jié)構(gòu)和功能的代償性變化，縮短SBS患兒完全代償所需的時(shí)間和PN依賴時(shí)間，降低PN的昂貴費(fèi)用及其并發(fā)癥的產(chǎn)生。此外， 術(shù)后早期實(shí)施EN可以提高腸屏障功能，減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，從而阻斷了 RES被激活所致的敗血癥或敗血癥綜合征的高代謝狀態(tài)、繼發(fā)性組織細(xì)胞損害和多器官功能衰竭的發(fā)生。參考文獻(xiàn)1 Booth IW.

13、Enteral nutrition as primary therapy in short bowel syndrome. Gut, 1994, 35(supple 1):69-72.2 Allard JP, Jeejeebhoy KN. Nutritional support and theraphy in the short bowel syndrome. Gastroenterol Clin Nor Am, 1989, 104:589-601.3 Bristol J, Williamson RCN. Mechanism of intestinal daaption. Pediatr Su

14、rg Inter, 1988, 4:233-241.4 Weser E, Drummond A, Tawil T. Effect of diverting bile and pancreatic secretions into the ileum on small bowel mucosa in rats fed a liquid formula diet. JPEN, 1982, 6:39-42.5 Shanbhogue LK, Molenaar JC. Short bowel syndrome: metabolic and surgical management. Br J Surg, 1

15、994, 81:486-499.6 Kurkchubasche AG, Rowe MI, Smith SD. Adaptation in shortbowel syndrome: reassessing old limits. J Pediatr Surg, 1993, 28:1069-1071.7 Georgenson KE, Breaux CW. Outcome and intestinal adaptation in neonatal short-bowel syndrome. J Pediatr Surg, 1992, 27:344-350.8 ThompsonJS. Manageme

16、nt of the short bowel syndrome. Gastroentero Clin North Am, 1994, 23:403-420.9 Ford WD, Boechouwer RU, King WW,et al. Total parenteral nutrition inhabits intestinal adaptive hyperplasia in young rats: reversal by feeding. Surgery, 1984, 96:527-534.10 Rossi TM, Lee PC, Young C, et al. Small intestina

17、l mucosa changes, including epithelial cell proliferative activity of chidren receiving total perenteral nutrition(TPN). Dig Dis Sci, 1993, 38:1608-1613.11 Rodriguez DJ, Clevenger FW. Successful enteral refeeding after massive small bowed resection. West J Med, 1993, 159:192-194.12 Bickel A, Shtamle

18、r B, Mizrahis. Early oral feeding following removal of nasogastric tube in gastrointestinal operations. Arch Surg, 1992, 127:287-289.13 Levy E, Frileux P, Sandrucci S, et al. Continuous enteral nutrition during the early adaptive stage of the short bowel syndrome. Br J Surg, 1988, 75:549-553.14 Cosnes J, Gender JP, Evard D, et al. Compensatory en