骨關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診治

1、骨關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診治 - 西醫(yī)治療 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 劉小平  一、骨關(guān)節(jié)炎的治療重點(diǎn) 骨關(guān)節(jié)炎是最常見的關(guān)節(jié)炎，疼痛是骨關(guān)節(jié)患者最常見的癥狀。基于疼痛的來源及伴隨炎性癥狀，治療要個體化。非藥物干預(yù)（如減輕體重和運(yùn)動）是骨關(guān)節(jié)炎治療措施中不可缺少的一部分。目前藥物干預(yù)可緩解癥狀。骨關(guān)節(jié)炎的緩解病情的干預(yù)措施正處于研究中。 骨關(guān)節(jié)炎 的診斷可以通過影像學(xué)或臨床表現(xiàn)來確定，幾乎所有 75 歲以上的老年人都患有骨關(guān)節(jié)。 10%-30% 的骨關(guān)節(jié)炎患者存在明顯的功能障礙，因此， 骨關(guān)節(jié)炎 成為最主要的慢性致殘原因。所以， 骨關(guān)節(jié)炎 治療的目的是緩解疼痛，阻止和延緩疾病的發(fā)展，保護(hù)關(guān)節(jié)功

2、能。目前采取的方法有非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療。其中非藥物治療提倡早期開始，貫穿始終。 二、非藥物治療 （一）患者教育 患者教育是骨關(guān)節(jié)炎治療中最重要的第一步，患者是治療決策者中必不可少的一部分。為了更有效的治療，患者應(yīng)了解骨關(guān)節(jié)炎的本質(zhì)。一些患者因疼痛和骨關(guān)節(jié)炎帶來的日常生活改變，而產(chǎn)生情緒障礙，應(yīng)由精神病科專家進(jìn)行評估。 （二）物理治療 肥胖是發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要危險因素，減肥和體育鍛煉有助于改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能障礙。局部的冷敷和熱敷是骨關(guān)節(jié)炎患者有效的輔助治療手段。 （三）活動輔助方法 包括矯形器和肢具、手杖等。醫(yī)生的建議和專業(yè)指導(dǎo)能為患者提供有益的治療，日?；顒拥?/p>

3、調(diào)節(jié)可減輕骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。 （四） 自我行為療法 患者要盡量避免或減少不合理的運(yùn)動，如爬樓梯、登山、長時間行走；避免不良姿勢；避免長時間跑、跳、蹲。 倡導(dǎo)患者進(jìn)行減肥、有氧鍛煉、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和物理治療。 1. 減肥 有研究表明體重指數(shù)越高，發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險越大。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，單純減輕體重可降低肥胖者發(fā)生癥狀性全膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險。一項(xiàng)研究顯示，體內(nèi)脂肪比例減少而不是體重減輕，可顯著降低膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的疼痛，體重減輕持續(xù) 1 年以上，可緩解骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀。減肥同時進(jìn)行鍛煉的效果優(yōu)于任何其它任何一種干預(yù)治療。 2. 有氧運(yùn)動 關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)會影響骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程，尤其是肌肉。目前公認(rèn)股四

4、頭肌力量的減弱是膝關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的一個重要因素。加強(qiáng)股四頭肌鍛煉是治療髕骨軟化的基礎(chǔ)方法，在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟叫?，可改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎功能。室內(nèi)運(yùn)動能顯著改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀，水上有氧運(yùn)動（如游泳）對骨關(guān)節(jié)炎患者也有一定的治療價值。 3. 關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練 提倡關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動，保持關(guān)節(jié)的最大活動度。 （ 1 ）肌力訓(xùn)練 對于髖關(guān)節(jié)而言，應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者使用抬高足跟的方法，可使大部分患者癥狀得到減輕。對跟骨骨刺和足關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者推薦使用合適的運(yùn)動鞋進(jìn)行鍛煉。 （ 2 ） 減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重 對于重癥骨關(guān)節(jié)炎患者，推薦使用手杖、拐杖、助行器以減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重。

5、適當(dāng)使用手杖是重要的輔助手段，尤其是對髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，研究表明，在步行時手杖能減少 40% 的髖關(guān)節(jié)應(yīng)力。應(yīng)當(dāng)用受累髖或膝關(guān)節(jié)的對側(cè)手使用手杖，行走時手杖要先于患側(cè)肢體。手杖的適當(dāng)長度大約等于地面到患者股骨大轉(zhuǎn)子的距離。 4. 物理治療 物理治療可增加局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。常見的物理治療有熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激。急性損傷（如踝關(guān)節(jié)扭傷）在最初 2-3 個小時需要冷敷。在慢性疼痛中，大多數(shù)患者更喜歡熱敷，然而冷敷可更好的緩解疼痛。熱敷的形式可以是溫水浸泡，溫度不宜超過 45 ，時間不宜超過 30 分鐘。熱敷時應(yīng)避免接近敏感部位。血運(yùn)較差、有神經(jīng)病變或癌癥

6、患者，應(yīng)避免熱敷。熱敷作用包括緩解疼痛和僵硬、緩解肌肉痙攣和預(yù)防攣縮。 隨著生活質(zhì)量的提高，有人提倡溫泉療法（即常說的 Spa ）用于后背部疼痛和下肢骨關(guān)節(jié)炎患者，然而目前還缺乏這方面的隨機(jī)對照研究。一些研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽能緩解手關(guān)節(jié)、骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。 三、藥物治療 如非藥物治療無效，則選擇藥物治療。藥物治療目前有兩大類：第一類是非特異性藥物（ 解熱鎮(zhèn)痛藥、 非甾體抗炎藥 、 糖皮質(zhì)激素、麻醉性鎮(zhèn)痛藥） ；第二類是 特異性藥物（包括改善癥狀的藥物 、 改善結(jié)構(gòu)的藥物）。 （一） 全身藥物治療 具有較大的不良反應(yīng)，故用藥前及用藥中要對其風(fēng)險進(jìn)行評估。用藥前先進(jìn)行風(fēng)險評估，需要關(guān)注潛在的內(nèi)科疾病（如冠

7、心?。┑娘L(fēng)險。根據(jù)患者的個體情況進(jìn)行，劑量需要個體化選擇，盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用。用藥 3 個月根據(jù)病情檢查血、大便常規(guī)。特別強(qiáng)調(diào)的是如果患者大便有潛血及肝腎功能損害，要引起足夠的關(guān)注。 1. 非特異性藥物治療 （ 1 ）解熱鎮(zhèn)痛藥物 臨床最常使用藥物為 對已酰氨基酚（ 0.3-0.6g ，每日 2-3 次）。 （ 2 ）非甾體抗炎藥 非甾體抗炎藥 有抗炎止痛的特點(diǎn)，可減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度。 非甾體抗炎藥 是治療骨關(guān)節(jié)炎最常用的處方藥。 非選擇性 NSAIDs 類藥物已 廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎的治療，主要藥物包括布洛芬、萘普生、雙氯芬酸等。 NSAIDs

8、 類藥物通常在小劑量時 有止痛的作用，但在較大劑量時具有止痛和抗炎作用。固定劑量或所需的劑量給予，能有效緩解癥狀，然而沒有改善關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和抑制病情的作用。為減少胃腸道事件的發(fā)生，可以在治療中加用 米索前列醇或前列環(huán)素 類似物。米索前列醇 200 g ，每日 3 次，可有效減少 NSAIDs 類所致的 胃腸道事件的發(fā)生。腹瀉是潛在的最大副作用，同時使用 質(zhì)子泵抑制劑能減少 NSAIDs 類藥物上消化道胃鏡下潰瘍的發(fā)生率。 NSAIDs 類藥物包括非選擇性 NSAIDs 類藥物和選擇性 環(huán)氧化酶二 抑制劑?？诜?NSAIDs 類抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療效和副作用在個體患者中不完全相同，應(yīng)參閱藥物說明書，并評

9、估 NSAIDs 類藥物的危險因素。目前 NSAIDs 類藥物最大的副作用為胃腸道反應(yīng)，其與應(yīng)用劑量大小相關(guān)。因此， NSAIDs 類藥物的使用劑量以緩解癥狀的最小劑量為準(zhǔn)，胃腸道事件的發(fā)生也與患者的年齡、消化道潰瘍或出血病史以及是否存在合并癥（如心臟疾病）有關(guān)。 COX-2 類藥物目前只有 3 種（塞來昔布、羅非昔布、伐地昔布）， 其他藥物正處于研究中。與非選擇性 NSAIDs 類藥物 相比，這些藥物可以使內(nèi)窺鏡下潰瘍的發(fā)生降低 50% 以上，在不同時服用阿司匹林的情況下， 塞來昔布和羅非昔布可顯著 降低癥狀性潰瘍、出血、穿孔和梗阻的幾率?，F(xiàn)在仍不清楚這些藥物對正在服用阿司匹林的患者有何實(shí)質(zhì)

10、性益處。 COX-2 類 特異性抑制劑能抑制血管內(nèi)皮下前列腺素的產(chǎn)生，但是否影響血小板血栓素及是否存在心血管方面的風(fēng)險尚有待深入研究。聯(lián)合使用 COX 還氧化酶抑制劑正在研究中，需將其與傳統(tǒng)的 NSAIDs 類 藥物與 COX-2 類 抑制劑在療效和安全性上進(jìn)行比較。動物試驗(yàn)已提示具有改善結(jié)構(gòu)和緩解病情的效果。 NSAIDs 類 藥物治療上消化道危險因素的評估：高齡（年齡大于 65 歲）；是否長期應(yīng)用；是否口服糖皮質(zhì)激素；是否有上消化道潰瘍、出血病史；是否使用抗凝藥物；是否有酗酒史。 NSAIDs 類 藥物治療 心腦腎危險因素的評估： 高齡（年齡 65 歲）；腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過

11、性腦缺血發(fā)作）；心血管病史；腎臟病史；同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑；冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用 NSAIDs 類藥物）。 （ 3 ） 糖皮質(zhì)激素 骨關(guān)節(jié)炎治療通常不需要全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但局部關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素已有很久的歷史。糖皮質(zhì)激素能下調(diào)粘附分子的表達(dá)，因此，可減少細(xì)胞滲出至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并降低隨后的炎癥。注射糖皮質(zhì)激素能減少骨關(guān)節(jié)炎滑膜中巨嗜細(xì)胞的侵潤。 糖皮質(zhì)激素的注射劑量取決于注射關(guān)節(jié)的體積，體積較大的關(guān)節(jié)（如足膝關(guān)節(jié)）需要的注射劑量較大。如果掌握了合適的方法和技巧，關(guān)節(jié)內(nèi)感染的風(fēng)險很低，但也有可能出現(xiàn)注射后皮質(zhì)激素晶體樣滑膜炎。 對其它治療無效、關(guān)節(jié)有急性炎癥發(fā)作表現(xiàn)或有

12、關(guān)節(jié)周圍滑膜炎、肌腱炎等可進(jìn)行局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)和病變部位的局部注射。一項(xiàng)研究表明，骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可短期內(nèi)改善患者癥狀，且很少有不良反應(yīng)發(fā)生，但尚未證明是否可長期改善患者癥狀。 在骨關(guān)節(jié)炎患者糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射中特殊糖皮質(zhì)激素制劑的選擇、注射的頻率以及其他相關(guān)因素變化很大，同時受操作者訓(xùn)練和操作能力的影響，總的來說，糖皮質(zhì)激素對具有炎癥和同時伴有滲出的骨關(guān)節(jié)炎患者更為有效。 考慮到可能存在的不良反應(yīng)，建議同一個關(guān)節(jié) 2 次注射的間隔時間至少在 1 個月以上，每個關(guān)節(jié) 1 年內(nèi)注射不超過 3 次。目前在臨床上常用的藥物有得寶松，一般大關(guān)節(jié)使用 0.5-1ml ，中小關(guān)節(jié)使用 0

13、.25-0.5ml ，療效可持續(xù) 3-4 周。 （ 4 ） 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 盡管治療關(guān)節(jié)炎疼痛常有多種選擇，但有些患者的疼痛不能完全緩解。如果患者對非藥物和藥物治療均無反應(yīng)，而且沒有找到引起疼痛的原因，這時可以考慮使用阿片類鎮(zhèn)痛劑。骨關(guān)節(jié)炎的疼痛通常對阿片類藥物有反應(yīng)，考慮到該類藥物的成癮性，多選擇曲馬多進(jìn)行治療。曲馬多被認(rèn)為沒有明顯的成癮性，可用于緩解骨關(guān)節(jié)的癥狀?？赡艹霈F(xiàn)的副作用是癲癇發(fā)作和過敏反應(yīng)。緩慢增加藥物劑量直到獲得最理想的鎮(zhèn)痛效果可減少惡心的發(fā)生。 經(jīng)皮芬太尼貼也是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，已被用于 治療中重度膝骨關(guān)節(jié)炎和髖骨關(guān)節(jié)炎。臨床研究證明 經(jīng)皮芬太尼貼 可緩解疼痛改善功能。 2.

14、特異性藥物治療 （ 1 ）營養(yǎng)補(bǔ)充物 如 硫酸 氨基葡萄糖，作用機(jī)理不明，體外研究表示能刺激軟骨、氨基葡萄糖和蛋白多糖的合成。一些試驗(yàn)表明，氨基葡萄糖和恩乙酰氨基葡萄糖能抑制正常人體內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞白介 素 1 和腫瘤壞 死因子誘導(dǎo)的一氧化氮的產(chǎn)生。硫酸氨基葡萄糖可緩解癥狀，維持和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，常用劑量為 0.25g-0.5g ，每日 3 次，連服 4-12 周，間隔半年可重復(fù) 1 療程。 （ 2 ）硫酸軟骨素 可治療髖、膝骨關(guān)節(jié)炎。 （ 3 ） 透明質(zhì)酸 可減輕滑膜炎癥、軟骨破壞和改善關(guān)節(jié)功能，阻斷局部病變的惡性循環(huán)。常使用玻璃酸鈉 2.5ml ，關(guān)節(jié)腔注射，每周 1 次，共 5 次，作用可維

15、持 6 個月或更長。 （ 4 ）雙醋瑞因 可抑制炎癥因子，促進(jìn)軟骨修復(fù)。 50mg ，每日 2 次，飯后服，療程大于 3 個月。雙醋瑞因在體外可抑制 人類骨關(guān)節(jié)炎滑膜中白介 素 1 合成，同時能抑制軟骨細(xì)胞中白介素 1 受體的表達(dá)。改善疼痛的程度與 NSAIDs 類藥物相同 ，但起效緩慢。腹瀉是該藥的主要副作用，實(shí)驗(yàn)表明， 雙醋瑞因已被作為慢作用的 癥狀緩解藥物。 3. 其他改善結(jié)構(gòu)或延緩病程的治療 藥物 軟骨保護(hù)劑 被描述為可改善行動和延緩病情的藥物，然而這是一個誤稱，因?yàn)樵陉P(guān)節(jié)炎進(jìn)展中我們的目標(biāo)是保護(hù)整個關(guān)節(jié)而不是單純的軟骨。骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會建議使用結(jié)構(gòu)改善藥物來描述先前被定義的軟骨保護(hù)劑

16、，這些藥物傾向于保護(hù)、延緩、穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。考慮到骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展緩慢，因此需要長時間的隨訪。遺憾的是，到目前為止還沒有哪一種藥物被一致認(rèn)為能改善結(jié)構(gòu)和延緩病程。 軟骨細(xì)胞移植、干細(xì)胞移植正處于研究中，同時處于研究階段的具有潛在改善結(jié)構(gòu)和延緩病程的治療方法還包括膠原酶抑制劑、多糖生長因子和細(xì)胞因子調(diào)節(jié)劑、四環(huán)素類藥物等。 總之，骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療包括外用藥物、口服藥物和關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物。外用藥物常用的有雙氯芬酸鈉、乳膠劑。在美國，治療骨關(guān)節(jié)炎的外用藥物是非處方藥物，其中兩種使用最廣泛的藥物為辣椒堿和非甾體抗炎藥如雙氯芬酸鈉、乳膠劑。 （二）外用藥物 目前治療骨關(guān)節(jié)炎的外用藥物是非處方藥物

17、。全球廣泛應(yīng)用外用 NSAIDs 類制劑治療骨關(guān)節(jié)炎。 使用 NSAIDs 類 外用制劑主要是出于對傳統(tǒng)口服 NSAIDs 類 藥物安全的考慮，然而這種制劑仍然存在吸收和緩解疼痛作用不強(qiáng)的問題。 外用 NSAIDs 類 制劑治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的安慰劑對照臨床研究結(jié)果不一致，部分實(shí)驗(yàn)顯示含有雙氯芬酸鈉的 NSAIDs 類 制劑優(yōu)于安慰劑，而另一部分研究僅發(fā)現(xiàn) NSAIDs 類 制劑療效有較好的傾向或與安慰劑相比無顯著差異。有些以薄荷醇和水楊酸為原料的非處方藥制劑在骨關(guān)節(jié)炎中的療效，目前還沒有得到公開研究的支持。 四、外科治療 （一）治療目的 進(jìn)一步協(xié)助診；減輕或消除疼痛；防止或矯正畸形；防止關(guān)節(jié)

18、破壞進(jìn)一步加重；改善關(guān)節(jié)癥狀；是綜合治療的一部分。 （二）治療方法 1. 截骨術(shù) 手術(shù)干預(yù)通常是指截骨手術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。截骨術(shù)是緩解疼痛的有效方式，對于有些患者經(jīng)截骨術(shù)治療后，能延緩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時間，截骨術(shù)多用于較年輕的骨關(guān)節(jié)患者。 可改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對年輕或肥胖者，伴有膝內(nèi)翻、外翻畸形而相應(yīng)對側(cè)關(guān)節(jié)間隙病變不嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎患者。 2. 關(guān)節(jié)置換 術(shù) 對于多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者而言，能達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的效果，以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換最為多見。 手術(shù)適應(yīng)證包括：關(guān)節(jié)疼痛已嚴(yán)重影響患者的日常生活，非手術(shù)治療方法無效的患者?；颊弑救耸菦Q定是否手術(shù)的最主要決策者，因?yàn)橹挥兴麄儽救瞬拍茉u估癥狀和功能受限的嚴(yán)重程度?；颊咭坏Q定進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，應(yīng)視為他們能承擔(dān)重新恢復(fù)關(guān)節(jié)功能所需要的康復(fù)治療。感染雖然很少見，但并非不會發(fā)生，關(guān)節(jié)置換使用時間一般為 10-15 年，可能日后需要翻修手術(shù)，對那些生存期超過假肢壽命的相對年輕的患者，要進(jìn)行告知義務(wù)。 3. 其他 其他外科干預(yù)手段包括去除游離體、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、重新分布關(guān)節(jié)應(yīng)力、神經(jīng)減壓等。關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)和沖洗術(shù)在骨關(guān)節(jié)炎中的治療作用仍然受到質(zhì)疑，最近一項(xiàng)隨機(jī)盲法試驗(yàn)，并未發(fā)現(xiàn)此手術(shù)能有效緩解膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)與關(guān)節(jié)置換相比，該手術(shù)術(shù)式較為簡單，對骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者、非手術(shù)治療無效、進(jìn)行性活動受