第八章生命體征的評估與護理PPT課件

1、第八章第八章生命體征的評估與護理生命體征的評估與護理課程內(nèi)容課程內(nèi)容第一節(jié) 體溫的評估與護理第二節(jié) 脈搏的評估與護理第三節(jié) 血壓的評估與護理第四節(jié) 呼吸的評估與護理生命體征生命體征 (vital signs)u體溫 (temperature)u脈搏 (pulse)u呼吸 (respiration)u血壓 (blood pressure)第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評估和護理體溫的評估和護理一、正常體溫及生理變化二、體溫評估三、體溫的測量第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評估和護理體溫的評估和護理u體溫（body temperature） -又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度-特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度

2、高u皮膚溫度-又稱體表溫度-特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度一、正常體溫及生理變化一、正常體溫及生理變化u體溫的形成-糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生u產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱u體溫的調(diào)節(jié)體溫的調(diào)節(jié)u體溫的生理變化體溫的生理變化產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱u產(chǎn)熱過程 -化學(xué)方式產(chǎn)熱(1)成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主(2)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要-產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌-體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱u散熱過程 -物理方式散熱-散熱器官：(1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%(2)呼吸： 29%(3)排泄（尿、糞）：1%產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱u散熱方式-輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)-當外界溫度

3、低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱-當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)u自主性體溫調(diào)節(jié)u行為調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)u溫度感受器-外周溫度感受器(1)熱感受器(2)冷感受器-中樞溫度感受器(1)熱敏神經(jīng)元(2)冷敏神經(jīng)元u體溫調(diào)節(jié)中樞-下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部(PO/AO)是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位行為調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié)u是人類有意識的行為活動u通過機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達到目的u以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補充 體溫的生理變化體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0

4、36.337.297.399.0肛溫37.536.537.797.799.0腋溫36.536.037.096.898.6換算公式： 9/532( 32)5/9體溫的生理變化體溫的生理變化u晝夜-周期性波動，清晨26時最低，午后16時最高u年齡-兒童、青少年的體溫高于成年人-老年人的體溫低于青、壯年-新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而變化體溫的生理變化體溫的生理變化u性別-女性稍高于男性-女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高u肌肉活動-劇烈活動可增加產(chǎn)熱u藥物u其它二、體溫評估二、體溫評估1u體溫過高(hyperthermia，發(fā)熱)-任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱

5、減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高-原因(1)感染性(2)非感染性二、體溫評估二、體溫評估1u發(fā)熱的判斷低熱37.338.0（99.1100.4 ）中等熱38.139.0（100.6102.2 ）高熱39.141.0（102.4105.8 ）超高熱41.0以上（105.8 以上）二、體溫評估二、體溫評估1u發(fā)熱過程：-體溫上升期-高熱持續(xù)期-退熱期u常見熱型：體溫上升期體溫上升期u特點：產(chǎn)熱 散熱u表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)u方式 -驟升：數(shù)小時內(nèi)升至高峰- 見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等-漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰 見

6、于傷寒等 高熱持續(xù)期高熱持續(xù)期u特點：-產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡u表現(xiàn)：-面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力退熱期退熱期u特點：散熱 產(chǎn)熱u表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕u方式-驟退：數(shù)小時內(nèi)降至正常- 體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克-漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常常見熱型常見熱型u稽留熱（constant fever）-定義：體溫持續(xù)在3940，達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1-見于肺炎球菌性肺炎、傷寒常見熱型常見熱型u弛張熱 (remittent fever)-定義：體溫在39以上,24小時內(nèi)溫差達1以上,體溫最低時仍高于正常水平-見于敗血癥、風(fēng)濕熱、

7、化膿性疾病常見熱型常見熱型u間歇熱 (intermittent fever) -定義：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)-見于瘧疾常見熱型常見熱型u 不規(guī)則熱(irregular fever) -定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定-見于流行性感冒、癌性發(fā)熱二、體溫評估二、體溫評估1u體溫過高的護理措施：-降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫-加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重-補充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水

8、，每日3000 ml二、體溫評估二、體溫評估1u體溫過高的護理措施：-促進患者舒適休息（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息（2）口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通二、體溫評估二、體溫評估1u體溫過高的護理措施：-心理護理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)二、體溫評估二、體溫評估2u體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothermia)u體溫低于35稱為體溫不升u原因-散熱過多-產(chǎn)熱減少-體溫調(diào)節(jié)中樞受損

9、二、體溫評估二、體溫評估2u臨床分度-輕度：3235（89.695.0F）-中度：3032（86.089.6F）-重度：30（86.0F）- 瞳孔散大，對光反射消失-致死溫度：2325（73.477.0F）二、體溫評估二、體溫評估2u臨床表現(xiàn)-發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白 冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷二、體溫評估二、體溫評估2u體溫過低的護理措施-環(huán)境溫度 2224-保暖措施 提高機體體溫-加強監(jiān)測 生命體征 -病因治療 -積極宣教三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫計的種類與構(gòu)造-水銀體溫計(mercury thermometer)(1) 口表、肛表、腋表口表、肛表、

10、腋表 (2) 攝氏體溫計和華氏體溫計攝氏體溫計和華氏體溫計 三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫計的種類與構(gòu)造-電子體溫計電子體溫計(electronic thermometer) （1）采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度值直接由數(shù)字顯示（2）醫(yī)院用電子體溫計（3）個人用電子體溫計三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫計的種類與構(gòu)造-可棄式體溫計可棄式體溫計 (disposable thermometer) （1）單次使用（2）其構(gòu)造為一含有對熱敏感的化學(xué)指示點薄片，點狀薄片隨機體的溫度而變色，顯示所測溫度三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫計的種類與構(gòu)造-感溫膠片（temperature sens

11、itive tape）（1）對體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)膠片顏色的改變知曉體溫的變化，不能顯示其具體的體溫數(shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍（2）適用于小兒三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫計的種類與構(gòu)造-遠紅外線測溫儀（1）利用遠紅外線的感應(yīng)功能，快速測試人體體溫（2）常用于人群聚集處，又需快速檢測體溫-報警體溫計（1）一種能夠連續(xù)監(jiān)測患者溫度的器械（2）一般用于危重者三、體溫的測量三、體溫的測量u 體溫計的消毒-目的：防止交叉感染-時間：體溫計測量體溫后 -方法：水銀體溫計消毒法- 電子體溫計消毒法三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫計的檢查-目的：保證體溫計的準確性-時間：使

12、用新體溫計前，定期消毒體溫計后-方法：體溫計甩在35以下,同一時間放入已測好的40以下水中,3分鐘后檢視，若誤差0.2或玻璃管有裂縫,不能使用三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫測量的方法【目的】【目的】-判斷體溫有無異常-動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀-協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫測量的方法【操作前準備操作前準備】-評估患者并解釋-患者準備-護士自身準備-用物準備-環(huán)境準備三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫測量的方法【操作步驟操作步驟】口溫腋溫 肛溫部位 舌下熱窩舌下熱窩腋窩正中直腸方法 閉口鼻呼吸屈臂過胸屈臂過胸潤滑肛表插入潤滑肛表插入肛

13、門肛門34cm時間 3分鐘10分鐘3分鐘三、體溫的測量三、體溫的測量三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫測量的方法【注意事項注意事項】-測量體溫前，應(yīng)點清體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35以下-嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量-腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量-直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量-嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護，防止意外三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫測量的方法【注意事項注意事項】-若患者不慎咬破體溫計，首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，

14、可服用粗纖維食物，加速汞的排出-避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量 -新入院患者每日測量體溫4次，連續(xù)測量3天，3天后體溫仍正常改為每天測量2次-手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測量體溫，術(shù)后每天測量4次，連續(xù)測量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測量2次三、體溫的測量三、體溫的測量u體溫測量的方法【健康教育健康教育】-向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測的重要性,學(xué)會正確測量體溫的方法，以保證測量結(jié)果的準確性-介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項-教會對體溫的動態(tài)觀察，提供體溫過高、體溫過低的護理指導(dǎo)，增強自我護理能力第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評

15、估與護理脈搏的評估與護理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評估及護理三、脈搏的測量一、正常脈搏及生理變化一、正常脈搏及生理變化u脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterial pulse),簡稱脈搏(pulse)。一、正常脈搏及生理變化一、正常脈搏及生理變化u脈搏的產(chǎn)生 -心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動，當心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之擴張； 心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。一、正常脈搏及生理變化一、正常脈搏及生理變

16、化u脈搏的生理變化-脈率脈率(pulse rate)-脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常跳動均勻，間隔時間相等-脈搏的強弱：觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常強弱相同-動脈壁的情況：正常管壁光滑、柔軟，有彈性脈率脈率u 指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)u 正常情況-60100 次/分-脈率和心率一致脈率脈率u影響脈率的因素-年齡年齡 ：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加 - 性別：女性稍快于男性- 體型：身材細高者比矮胖者脈率慢- 活動、情緒- 飲食、藥物二、異常脈搏的評估及護理二、異常脈搏的評估及護理u異常脈搏的評估-脈率異常 -節(jié)律異常 -強弱異常 -動脈壁異常 脈率異常脈率異常u心動過速(t

17、achycardia，速脈) -成人脈率100 次/分-見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足-一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分u心動過緩 (bradycardia，緩脈) -成人脈率60 次/分-見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸節(jié)律異常節(jié)律異常u間隙脈 (intermittent pulse)-指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)-二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮-三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮-見于各種器質(zhì)性心臟病節(jié)律異

18、常節(jié)律異常u脈搏短絀(pulse deficit)-指單位時間內(nèi)脈率少于心率-特點：心律完全不規(guī)則- 心率快慢不一- 心音強弱不等-見于心房纖顫強弱異常強弱異常u洪脈(bounding pulse)-特點：脈搏強而大-見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全u細脈(small pulse)或絲脈(thready pulse)-特點：脈搏弱而小-見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄強弱異常強弱異常u交替脈(alternating pulses)-指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏-見于高血壓性心臟病、冠心病u水沖脈(water hammer pulse)-脈搏驟起驟降，急促有力-見于主動脈瓣關(guān)閉不全

19、、甲亢強弱異常強弱異常u重搏脈(dicrotic pulse)-正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及-見于傷寒、熱性病等u奇脈(paradoxical pulse)-指吸氣時脈搏明顯減弱或消失-見于心包積液和縮窄性心包炎-心包填塞的重要體征之一動脈壁異常動脈壁異常u早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀u嚴重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)二、異常脈搏的評估及護理二、異常脈搏的評估及護理u異常脈搏的護理 -休息與活動：必要時給予氧療-加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)-準備急救物品和急救儀器二、異常脈搏的評估及護理二、異常

20、脈搏的評估及護理u異常脈搏的護理-心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼-健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng) 三、脈搏的測量三、脈搏的測量u脈搏測量的部位-淺表、靠近骨骼的大動脈-常用部位常用部位 ：最常選擇橈動脈三、脈搏的測量三、脈搏的測量u脈搏測量的方法【目的目的】 -判斷脈搏有無異常-動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況-協(xié)助診斷三、脈搏的測量三、脈搏的測量u脈搏測量的方法【操作前準備操作前準備】-評估患者并解釋-患者準備-護士自身準備 -用物準備-環(huán)境準備三、脈搏的測量三、脈搏的測量u脈搏測量的方法【操作步驟】【操作步驟】u體位：臥位

21、或坐位；手腕伸展，手臂舒適u方法方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指u壓力：適中u計數(shù)：30秒2，異常者測1分鐘u脈搏短絀脈搏短絀：2位護士測量u記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單三、脈搏的測量三、脈搏的測量三、脈搏的測量三、脈搏的測量u脈搏測量的方法【注意事項注意事項】-勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆-異常脈搏應(yīng)測量1分鐘-脈搏細弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1分鐘三、脈搏的測量三、脈搏的測量u脈搏測量的方法【健康教育健康教育】-解釋脈搏監(jiān)測的重要性及正確的測量方法，并指導(dǎo)其對脈搏進行動態(tài)觀察-教學(xué)自我護理的技巧，提高患者對異常脈搏的判斷能力第三節(jié)第

22、三節(jié) 血壓的評估與護理血壓的評估與護理一、正常血壓及生理變化二、異常血壓的評估及護理三、血壓的測量基本概念基本概念u血壓（blood pressure)-血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓u收縮壓（systolic pressure)-心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值u舒張壓（diastolic pressure)-心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值基本概念基本概念u脈壓(pulse pressure)-收縮壓與舒張壓之差u平均動脈壓(mean arterial pressure)-舒張壓1/3脈壓一、正常血壓及生理變化一、正常血壓及生理變化

23、u血壓的形成-形成前提：足夠量的血液充盈-基本因素：心臟射血，外周阻力-重要作用：大動脈的彈性貯器作用一、正常血壓及生理變化一、正常血壓及生理變化u影響血壓的因素-每搏輸出量影響收縮壓-心率影響舒張壓-外周阻力影響舒張壓-主動脈和大動脈管壁的彈性-循環(huán)血量與血管容量 一、正常血壓及生理變化一、正常血壓及生理變化u 正常血壓-收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa）-舒張壓 6089mmHg （811.8kPa）-脈 壓 3040mmHg （45.3kPa)-換 算 kPa7.5 = mmHg ；- mmHg0.13 = kPa u血壓的生理變化血壓的生理變化- 血壓的生理變化血壓的生理

24、變化u年齡年齡-隨年齡的增長, 收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著u性別 -更年期前，女性血壓低于男性-更年期后，差別較小u晝夜和睡眠-傍晚最高-睡眠不佳，血壓升高血壓的生理變化血壓的生理變化u體型-高大、肥胖者血壓較高u體位-臥位坐位立位u身體不同部位-右上肢高于左上肢（1020mmHg）-下肢血壓高于上肢（2040mmHg）血壓的生理變化血壓的生理變化u環(huán)境-寒冷環(huán)境，血壓略升高-高溫環(huán)境，血壓略下降u運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等二、異常血壓的評估及護理二、異常血壓的評估及護理u異常血壓的評估-高血壓 (hypertension)-低血壓（h

25、ypotension）-脈壓異常(1)脈壓增大(2)脈壓減小高血壓高血壓u指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg u原因 - 原發(fā)性高血壓- 繼發(fā)性高血壓u 高血壓標準 - WHO/ISH高血壓分級高血壓分級(1999年) 低血壓低血壓u血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa）u見于大量失血、休克、急性心力衰竭等脈壓異常脈壓異常u脈壓增大 -見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進u脈壓減小-見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭二、異常血壓的評估及護理二、異常血壓的評估及護理u異常血壓的護理 -良好環(huán)境 -合理飲食-生活規(guī)律 -控制情緒

26、-堅持運動 -加強監(jiān)測 -健康教育三、血壓的測量三、血壓的測量u血壓計的種類-水銀血壓計（mercury manometer）-無液血壓計（aneroid manometer）-電子血壓計u血壓計的構(gòu)造-加壓氣球和壓力活門-袖帶-血壓計水銀血壓計水銀血壓計u又稱汞柱血壓計u組成：玻璃管、標尺、水銀槽三部分-玻 璃 管 管 面 上 標 有 雙 刻 度 ( 標 尺 ) 0 300mmHg(040kPa)最小分度值分別為2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽相連u優(yōu)點-測得數(shù)值準確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂無液血壓計無液血壓計u又稱彈簧式血壓計、壓力表式血壓計u外形

27、呈圓盤狀，正面盤上標有刻度，盤中央有一指針提示血壓數(shù)值u優(yōu)點：攜帶方便，但可信度差電子血壓計電子血壓計u袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運算，自動放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值u優(yōu)點：操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準確性較差三、血壓的測量三、血壓的測量u血壓測量的方法【目的目的】-判斷血壓有無異常-動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能-協(xié)助診斷三、血壓的測量三、血壓的測量u血壓測量的方法【操作前準備操作前準備】-評估患者并解釋-患者準備 -護士自身準備 -用物準備-環(huán)境準備三、血壓的測量三、血壓的測量u血壓測量的方法【操

28、作步驟操作步驟】-核對-測量：肱動脈肱動脈/ /腘腘動脈動脈-整理血壓計-體位恢復(fù)-記錄: (1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg 肱動脈肱動脈u體位-手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線u患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直u打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)u纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜肱動脈肱動脈u注氣-聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處-注氣至肱動脈搏動消失再升高2030mmHg(2.64kPa)u放氣-以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜-注意水銀柱

29、刻度和肱動脈聲音的變化u判斷-聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓-當搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑?WHO規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標準腘動脈腘動脈u體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥u患者:卷褲，臥位舒適u纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩35cm三、血壓的測量三、血壓的測量u血壓測量的方法【注意事項注意事項】-定期檢測、校對血壓計-對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計-發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照-注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的

30、準確性三、血壓的測量三、血壓的測量u血壓測量的方法【健康教育健康教育】-解釋血壓的正常值及測量過程中的注意事項-學(xué)會正確使用血壓計和測量血壓,幫助患者創(chuàng)造在家中自測血壓的條件,以便患者能夠及時掌握自己血壓的動態(tài)變化-教會正確判斷降壓效果,及時調(diào)整用藥指導(dǎo)采用合理的生活方式,提高自我保健能力第四節(jié)第四節(jié) 呼吸的評估與護理呼吸的評估與護理一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的評估及護理三、呼吸的測量四、促進呼吸功能的護理技術(shù)五、痰及咽拭子標本采集方法一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化u呼吸：機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間

31、所進行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化u呼吸過程 -外呼吸（external respiration)（1）肺通氣（2）肺換氣（3）氣體運輸(gas transport)-內(nèi)呼吸 (internal respiration)一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化u呼吸運動的調(diào)節(jié)-呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運動-呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射 （2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射-呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié) PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素一、正常呼吸及生

32、理變化一、正常呼吸及生理變化u正常呼吸 -頻率1618 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力-呼吸與脈搏比為1:4-男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主一、正常呼吸及生理變化一、正常呼吸及生理變化u呼吸的生理變化-年齡：年齡越小呼吸頻率越快 -活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢 -情緒-性別：女性比男性稍快 -血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強 -環(huán)境二、異常呼吸的評估及護理二、異常呼吸的評估及護理u異常呼吸的評估異常呼吸的評估-頻率異常-深度異常-節(jié)律異常-聲音異常-形態(tài)異常-呼吸困難頻率異常頻率異常u呼吸過速 ( tachypnea，氣促) -特點：

33、呼吸頻率24 次/分-見于發(fā)熱、疼痛、甲亢-體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分u呼吸過緩 (bradypnea)-特點：呼吸頻率12次/分-見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒深度異常深度異常u深度呼吸 -又稱庫斯莫氏(Kussmauls)呼吸-特點：深而規(guī)則的大呼吸-見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒u淺快呼吸-特點：淺表而不規(guī)則-見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者節(jié)律異常節(jié)律異常u潮式呼吸 -又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸-特點：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始-見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病u間斷呼吸 -又稱畢奧氏(Biots)呼吸-特點：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)聲音異常聲音異常u蟬鳴

34、樣(strident)呼吸-特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)-見于喉頭水腫、喉頭異物u鼾聲(stertorous)呼吸-特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲-見于昏迷者形態(tài)異常形態(tài)異常u胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強-見于肺、胸膜或胸壁疾病u腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強-見于腹部疾病呼吸困難呼吸困難（dyspnea）u常見的癥狀及體征u主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常呼吸困難呼吸困難u吸氣性呼吸困難-特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥-見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫u呼氣性呼吸困難-特點：呼氣費力-見于支氣管

35、哮喘、 阻塞性肺氣腫u混合性呼吸困難-特點：吸氣、呼氣均感費力-見于廣泛性肺部疾病二、異常呼吸的評估及護理二、異常呼吸的評估及護理u異常呼吸的護理-提供舒適環(huán)境-加強觀察-提供營養(yǎng)和水分-吸氧-心理護理-健康教育三、呼吸的測量三、呼吸的測量【目的】【目的】u判斷呼吸有無異常u動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能u協(xié)助診斷三、呼吸的測量三、呼吸的測量【操作前準備】【操作前準備】u評估患者并解釋u患者準備u護士自身準備 u用物準備 u環(huán)境準備三、呼吸的測量三、呼吸的測量【操作步驟】【操作步驟】u體位：舒適u方法方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀， 眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏u觀察：呼吸頻率、

36、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無呼吸困難u計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘u記錄三、呼吸的測量三、呼吸的測量【操作步驟】【操作步驟】u體位：舒適u方法方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀， 眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏u觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無呼吸困難u計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘u記錄三、呼吸的測量三、呼吸的測量三、呼吸的測量三、呼吸的測量【健康教育【健康教育】u解釋呼吸監(jiān)測重要性,學(xué)會正確測量呼吸方法u指導(dǎo)患者精神放松,具有識別異常呼吸能力u教會對異常呼吸進行自我護理四、促進呼吸功能的護理技術(shù)四、促進呼吸功能的護理技術(shù)u清除呼吸道分泌物的

37、護理技術(shù)清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)-有效咳嗽-叩擊(percussion)-體位引流（postural drainage)-吸痰法(aspiration of sputum)u氧氣療法氧氣療法(oxygenic therapy)有效咳嗽有效咳嗽u促進有效咳嗽的主要措施：-改變患者姿勢-鼓勵患者做縮唇呼吸（鼻吸氣，口縮唇呼氣）-病情許可，增加患者活動量-雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提供一個堅實力量有效咳嗽有效咳嗽u步驟：-體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾-雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘-患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出叩擊叩擊u叩

38、打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外u手法手法 -背隆掌空-自下而上，由外向內(nèi)體位引流體位引流u 置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的 分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外-患肺處于高位 -痰液粘稠者可吸入、祛痰藥-時間與次數(shù)：24 次/日，1530分/次-監(jiān)測：患者的反應(yīng)，引流液的色、質(zhì)、量-聯(lián)合使用，提高療效 叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽吸痰法吸痰法u經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法u用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等吸痰法吸痰法u 吸痰裝置負壓裝置-利

39、用負壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液 -中心負壓裝置 吸引器管道連接到各病房床單位，使用時只需接上吸痰導(dǎo)管，開啟開關(guān)，即可吸痰-電動吸引器電動吸引器 由馬達、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成 吸痰法吸痰法u吸痰裝置緊急狀態(tài)時-注射器吸痰 50100ml注射器連接導(dǎo)管抽吸-口對口吸痰 操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物吸痰法吸痰法【目的目的】u清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢u促進呼吸功能，改善肺通氣u預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生吸痰法吸痰法【操作前準備】【操作前準備】u評估患者并解釋u患者準備u護士自身準備u用物準備 u環(huán)境用物準備吸痰法吸痰法【操作步驟】【操作步

40、驟】u核對u調(diào)節(jié)負壓-成人40.053.3kPa-兒童40.0kPau檢查：口、鼻腔，取下活動義齒u體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者u試吸：連接吸痰管,試吸少量生理鹽水吸痰法吸痰法 【操作步驟】【操作步驟】u吸痰 -先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物； -若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部 u手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出u抽吸：吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸 u觀察：氣道通暢、患者反應(yīng)、吸出液色、質(zhì)、量u安置患者、整理消毒用物u記錄吸痰法吸痰法【注意事項】【注意事項】u吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接u嚴格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管u吸痰動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷u痰液粘稠時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果u貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不得超過2/3u每次吸痰時間60%，持續(xù)時間24hu氧中毒-肺實質(zhì)改變癥狀：胸骨下不適、疼痛、 灼熱感；呼吸增快、 惡心、 嘔吐、 煩躁、斷續(xù)的干咳-預(yù)防：(1)避免長時間、高濃度氧療(2)血氣分析(3)動態(tài)觀察氧療的治療效果氧療副作用氧