心理咨詢記錄表格

1、來訪者登記表下面需要填寫的內(nèi)容為您一般資料，望如實(shí)填寫。您并且不必?fù)?dān)心內(nèi)容被泄漏, 因?yàn)槟愕牡怯洷韮?nèi)容是被嚴(yán)格保密的。編號(hào)：姓名：性別：年齡：民族：婚姻狀況：現(xiàn)住地：職業(yè)：學(xué)歷：籍貫：宗教信仰：通訊地址電話來訪原因（詳細(xì)內(nèi)容）當(dāng)前問題的歷史醫(yī)療及及心理咨詢史咨詢師初診接待記錄表（首次）姓名：性別：年齡：編號(hào)：日期：來訪者對(duì)其不適的主觀描述（S）咨詢師對(duì)求助者的服飾、外貌等的描述（0）咨詢師對(duì)咨詢過程的要點(diǎn)記錄（A）本次咨詢作業(yè)和下次咨詢的計(jì)劃（P）咨詢師簽字:第（）次咨詢記錄表來訪者姓名：日期：會(huì)談次數(shù)編號(hào)：是否施測(cè)心理測(cè)驗(yàn)及其結(jié)果本次咨詢討論主題本次咨詢師咨詢目的本次會(huì)談要點(diǎn)家庭作業(yè)下次會(huì)談

2、計(jì)劃主題咨詢師本次咨詢的感觸及內(nèi)心活動(dòng)會(huì)談接連作業(yè)表1-3句話）1-3句話）1上個(gè)會(huì)談我們討論了哪些重要的問題？你從中學(xué)到了什么？（2. 上個(gè)會(huì)談?dòng)惺裁词虑槭鼓銦溃磕阌惺裁词虏辉钢v嗎？3. 你的這一周怎么樣？與其他周相比，你這一周的心境如何？（4. 這周有無什么重要的事發(fā)生并需要討論？（1-3句話）5. 你想要將什么問題列入日程？ （1-3句話）6. 你做了或沒做什么家庭作業(yè)？（第 次咨詢您的編號(hào)是：）心理咨詢協(xié)議1. 協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)范心理咨詢的過程 ，保證心理咨詢的有效進(jìn) 行。2. 協(xié)議雙方議定，咨詢費(fèi)用的收取是以咨詢時(shí)間計(jì)算的。3. 咨詢時(shí)間從 _年_月 日起算，咨詢地點(diǎn)每次

3、咨詢 鐘，每周咨詢次。4. 年月日收到來訪者咨詢預(yù)付款 元， 可以咨詢次。如果中途來訪者提出退出咨詢，那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢每次按每小時(shí)元 收7I費(fèi)，剩余費(fèi)用可以退回。特殊情況下的費(fèi)用，由協(xié)議雙方協(xié)商。5. 來訪者須在每次咨詢或咨詢后，預(yù)約下次咨詢時(shí)間。來訪者請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)在預(yù)約時(shí) 間到達(dá)心理咨詢室接受咨詢或治療。6. 來訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間，必須提前24小時(shí)通知，否 則該次咨詢時(shí)間將按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。7. 來訪者如果在未取消預(yù)約時(shí)間的情況下遲到， 咨詢師可以不相應(yīng)延長咨詢時(shí) 間，該次咨詢?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。費(fèi)用從預(yù)先約定的時(shí)間起算。咨詢師如果要改變或 取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間，必須提前24小時(shí)通知求詢者。8. 在心理咨詢過程中，咨詢師要為來訪者的隱私保密，來訪者在咨詢過程中所敘 述經(jīng)歷，體驗(yàn),未經(jīng)其本人同意，咨詢師不得公布或傳播這些信息， 如確因?qū)W術(shù)交流 或其他因素需要報(bào)告該案例，則需隱去來訪者的個(gè)人信息。9. 如果來訪者的行為可能對(duì)自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害，則咨詢師可以不堅(jiān)持保 密原則。10. 在咨詢途中來訪者和咨詢師，其中任何一方認(rèn)為咨詢可以停止， 就可以終止 咨詢協(xié)議。剩余費(fèi)用按第4條規(guī)定退回。來訪者簽字：咨詢師簽字：年月_日咨詢終結(jié)記錄表來訪者姓名：性別：咨詢師：編號(hào):受理時(shí)間：咨詢開始時(shí)間咨詢結(jié)束時(shí)間：咨詢總次數(shù)：咨詢結(jié)束原因結(jié)束時(shí)的狀態(tài)咨詢過程中的變化求助者的變化1