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機(jī)密心理個(gè)案臺(tái)帳 （重點(diǎn)關(guān)注） 系部： 湘西民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院心理健康教育指導(dǎo)中心制目 錄編號(hào)班級(jí)姓名性別個(gè)案來(lái)源（心理普測(cè)、調(diào)查摸排或其它）危機(jī)有無(wú)是否轉(zhuǎn)介學(xué)籍情況頁(yè) 碼備 注編號(hào)：個(gè)案信息資料首次訪談?dòng)涗?時(shí)間： 地點(diǎn)： 責(zé)任人：姓名： 性別： 年齡： 專業(yè)班級(jí)： 校區(qū)宿舍： 聯(lián)系電話：是否獨(dú)生子女 是否單親家庭 家庭經(jīng)濟(jì)狀況 與父母的關(guān)系 家庭所在地是 否 是 否 好 一般 差 好 一般 差 城市 農(nóng)村家庭詳細(xì)地址： 父母聯(lián)系方式：既往主要病史： 特殊生活事件：存在的主要問(wèn)題（包括約談、觀察、調(diào)查的情況）：心理測(cè)試結(jié)果：?jiǎn)栴}性質(zhì)界定 危機(jī)情況 轉(zhuǎn)介情況一般 障礙 疾病 有 無(wú) 校咨詢中心 醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)措施： 初步效果評(píng)價(jià)：備注： 心理輔導(dǎo)員簽名：跟蹤回訪記錄時(shí)間： 地點(diǎn)： 方式：1、面談 2、調(diào)查 3、電話詢問(wèn)問(wèn)題轉(zhuǎn)變情況、進(jìn)一步干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)： 心理輔導(dǎo)員簽名：時(shí)間： 地點(diǎn)： 方式：1、面談 2、調(diào)查 3、電話詢問(wèn)問(wèn)題轉(zhuǎn)變情況、進(jìn)一步干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)： 心理輔導(dǎo)員簽名：時(shí)間： 地點(diǎn)： 方式：1、面談 2、調(diào)查 3、電話詢問(wèn)問(wèn)題轉(zhuǎn)變情況、進(jìn)一步干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)： 心理輔導(dǎo)員簽名：時(shí)間： 地點(diǎn)： 方式：1、面談 2、調(diào)查 3、電話詢問(wèn)問(wèn)題轉(zhuǎn)變情況、進(jìn)一步干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)： 心理輔導(dǎo)員簽名：時(shí)間： 地點(diǎn)： 方式：1、面談 2、調(diào)查 3、電話詢

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