傷筋病腕管綜合征中醫(yī)診療方案

1、傷筋病（腕管綜合征）中醫(yī)診療方案（ 2018 版）1、 診斷（1） 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 中醫(yī)診斷采用中醫(yī)骨傷科學(xué) 1 中“傷筋篇”的診斷依據(jù)（ 1 ）好發(fā)于 4060 歲的女性。（ 2 ）手部麻木，以橈側(cè)三指為主，抓車把、捏筷子無力。（ 3 ）夜間、陰雨天、麻木較重，嚴(yán)重者可放射至前臂。（ 4 ）甩手或活動手部可緩解。（ 5 ）肌電圖檢查可見大魚際等正中神經(jīng)支配的肌肉有失神經(jīng)改變。2. 西醫(yī)診斷參照全國中醫(yī)藥高等院校規(guī)劃教材（第九版） 針刀醫(yī)學(xué) 2 中“周圍神經(jīng)疾病篇”的診斷依據(jù)，擬定標(biāo)準(zhǔn)如下：（ 1 ）主訴：拇指、示指、中指和環(huán)指橈側(cè)半感覺異常和（或）麻木，抓握無力。（ 2 ）查體：手部正中神

2、經(jīng)支配區(qū)感覺減退，對掌活動差，拇短展肌可見萎縮。晚期可有大魚際肌明顯萎縮，拇指對掌功能受限。（ 3 ） 誘發(fā)診斷：屈腕試驗（ Phalen 試驗）患則屈腕1 分鐘后手指麻木加重 為陽性，神經(jīng)叩擊試驗（ Tinel 氏試驗）用手指叩擊腕掌部出現(xiàn)沿正中神經(jīng)分布 區(qū)異常感覺為 陽性有利于幫助診斷。（ 4 ） 輔助檢查：肌電圖檢查可見神經(jīng)傳導(dǎo)速減慢，拇短展肌收縮力減弱。（2） 證候診斷標(biāo)準(zhǔn)31. 氣滯血瘀證：由勞損所致，輕者手部麻木，甩手后緩解，重者麻木可放射至前臂，有夜間麻醒史。舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈弦細(xì)。2. 氣血兩虛證：局部皮膚發(fā)白，發(fā)涼，或皮膚干燥，漫腫。手部橈側(cè)三指麻木，對掌活動差，拇短展肌萎縮

3、。晚期大魚際肌可有明顯萎縮，拇指對掌功能受 限。舌質(zhì)淡苔薄 白，脈弦細(xì)無力。2、 治療方法（一） 針刀閉合手術(shù)（或以針刀為治療手段、以其他稱謂命名的治療方法）1. 針刀閉合手術(shù)治療原則：疏通氣血，松解粘連，解除卡壓。2. 操作方法腕橫韌帶松解術(shù)4 體位：仰臥位， 患肢掌心向上，握拳屈腕，腕下墊以薄枕。 體表定位：讓患者用力握拳向掌側(cè)屈腕，在腕部掌側(cè)可見三條走行于皮下 的隆 起，中間者為掌長肌腱，橈側(cè)的為橈側(cè)屈腕肌腱，尺側(cè)的為尺側(cè)腕屈肌腱。定進(jìn)針刀四點：I 在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋尺側(cè)腕屈肌腱的內(nèi)側(cè)緣。II 自尺側(cè)腕屈肌的內(nèi)側(cè)緣與遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋交叉點向遠(yuǎn)端移 1.5c m ? 2cm 。川 在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋橈側(cè)腕屈

4、肌腱的內(nèi)側(cè)緣。IV 自橈側(cè)腕屈肌腱與遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋交叉點向遠(yuǎn)端移動 1.5cm ? 2cm 消毒局麻： 碘伏消毒 3 遍后鋪無菌洞巾； 用 0.5 -1% 利多卡因每點處注射1ml 。 施術(shù)方法：I I 型 4 號針刀沿兩側(cè)屈肌腱內(nèi)側(cè)緣將腕橫韌帶分別松解。I 進(jìn)針刀角度，上四點刀口線一律和肌腱平行，針體和腕平面成90 °角。川量學(xué)規(guī)定，緩慢進(jìn)針達(dá)腕橫韌帶（手下有韌性阻力感，稍加用力進(jìn)針有 突破感）然后垂直提插前移進(jìn)針刀，幅度0.2cm ? 0.3cm ， 縱向長度 0.8 cm ? 1.6cm 。V 術(shù)畢，局部壓迫止血3? 5 分鐘后，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。V 針刀治療間隔 7 天? 10 天

5、。腕管出口松解術(shù)5 位：坐位。 定點：正中神經(jīng)叩擊試驗陽性點。 消毒局麻： 碘伏消毒 3 遍后鋪無菌洞巾。 用 0.5 -1% 利多卡因每點處注射1ml 。 施術(shù)方法：I I 型 4 號斜刃針刀， 刀口線與前臂縱軸平行， 按進(jìn)針刀四步規(guī)程， 在定點 處針刀體 與皮膚垂直刺入。I 刀下有堅韌感、落空感時，即到達(dá)腕橫韌帶近端。川此時將針刀體與腕橫韌帶平行松解部分腕管遠(yuǎn)端的腕橫韌帶約 0.5cm 。V 術(shù)畢，局部壓迫止血3? 5 分鐘后，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。V 針刀治療間隔 7 天? 10 天。腕部正中神經(jīng)觸激術(shù)6 體位：患者仰臥，前臂外展，掌心向上。 定點：橈骨莖突水平近側(cè)腕橫紋，橈側(cè)腕屈肌與掌長肌之

6、間定為進(jìn)針刀點。 消毒局麻：碘伏消毒3 遍后鋪無菌洞巾。 0.5 %利多卡因定點處注射1ml 。 施術(shù)方法：I 左手拇指在定點部位用力下壓以分離神經(jīng)及血管置拇指后。n 右手持 I 型 4 號針刀緊貼左拇指指甲刀口線與血管走行平行垂直刺入。川 量學(xué)規(guī)定，進(jìn)針刀深度0.5cm ? 1.0cm ,出現(xiàn)向手掌橈側(cè)放射的酸、麻、 脹感后小幅度縱向、橫向擺動針刀各3 次，以病人耐受為度。IV術(shù)畢，局部壓迫止血3? 5分鐘，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。V 針刀治療間隔 7 天? 10 天。（ 二 ） 辨證論治1. 氣滯血瘀證：治法：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)推薦方藥： 治宜祛風(fēng)活血通絡(luò)， 小活絡(luò)丹加減， 制天南星、 制川烏、制

7、草烏、 地 龍、乳香、沒藥、加當(dāng)歸、川芎等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。2. 氣血兩虛證：治法：益氣補血，舒筋散結(jié)推薦方藥：黃耆桂枝五物湯加減，黃耆、桂枝、芍藥、生姜、大棗加、川芎、 地黃、 川當(dāng)歸等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。（三）特色療法1. 手法治療： 7（ 1 ）以傳統(tǒng)推拿手法與現(xiàn)代關(guān)節(jié)松動術(shù)相結(jié)合，運用推法、按法、彈拔法等疏理經(jīng)筋 , 松解腕管周圍軟組織，滑利關(guān)節(jié)。行橈腕關(guān)節(jié)、拇指的掌腕關(guān)節(jié)牽 引及滑動技術(shù)，最后順肌腱由遠(yuǎn)心端向近心端用擦法放松。力量循序漸進(jìn)， 以患 者耐受為度。（ 2 ） 先在外關(guān)、陽溪、魚際、合谷、勞宮及痛點等穴位處，施以按壓、揉摩手法。（ 3 ） 然后將患手輕度拔伸下

8、緩緩旋轉(zhuǎn)、并屈伸腕關(guān)節(jié) 3? 5 次。接著左手握于患手腕上， 右手拇、 示指捏住患手拇、 示、中、環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)， 向遠(yuǎn)心端迅速拔伸， 以發(fā)出彈響為佳。以上手法可每日 1 次， 10 次 1 個療程。（ 4 ） 患者仰臥，前臂外展，掌心向上。于肱骨內(nèi)、外上髁之間畫一橫線該線與肱動脈交叉點內(nèi)側(cè) 0.5cm 處彈拔正中神經(jīng)每次彈拔5? 10 下，每日 1 次， 10 次 1 個療程。2. 針灸治療：取陽溪、外關(guān)，合谷、勞宮等穴，得氣后留針 15 分鐘，每日 或隔日 1 次， 10 次 1 個療程。3. 電針治療：選取主穴曲池、內(nèi)關(guān)，配穴手三里、臂中、合谷，主配穴得氣后各接電極一端，每次通電 20 ? 3

9、0 分鐘，用斷續(xù)波，強(qiáng)度以出現(xiàn)肌肉抽動為度, 每日 1次， 10 次為 1 療程。4. 中藥泡手針刀術(shù)后 3 天，可應(yīng)用黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁等，雙手浸泡在溫藥湯中，溫度保持40 °，每天 1 次，每次 20 分鐘。 10 次為 1 療程。5. 康復(fù)訓(xùn)練：（ 1 ） 腕關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練向前輕柔的彎曲腕關(guān)節(jié)（屈曲） ，在最屈曲的位置堅持5 秒鐘。 輕柔的向手背側(cè)彎曲腕關(guān)節(jié)（背伸） ，在最背伸的位置上堅持5 秒鐘。 向手腕的橈側(cè)和尺側(cè)輕柔的活動腕關(guān)節(jié)，在最橈偏和尺偏的位置上各堅持5 秒鐘，每天3 組，每組 10 次，每次每個位置各堅持5 秒， 10 次為一療程。（ 2 ）

10、腕關(guān)節(jié)拉伸練習(xí) 用健側(cè)手幫助練習(xí)患側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行拉伸練習(xí)。 先壓住患側(cè)手背使腕關(guān)節(jié)盡量屈曲，維持姿勢不動。 再搬住患側(cè)手掌或手指使腕關(guān)節(jié)盡量背伸，維持姿勢不動。 注意保持患側(cè)肘關(guān)節(jié)處在伸直位。 每天 3 組，每組 3 次，每次每個位置堅持15 ? 30 秒鐘； 10 次為 11 療程。（ 3 ） 屈指肌腱滑動練習(xí) 手掌打開，五指并攏。 緩慢將近節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲，使四指屈曲指向手掌，并維持姿勢不動。 每天 3 組，每組 3 次，每次堅持5 秒 ； 10 次為 1 療程。（ 4 ） 肩胛骨擠壓練習(xí) 坐位或站立位，手臂下垂，雙肩自然放松。 肩背部用力，將雙側(cè)肩胛骨向中間擠壓，盡力使肩胛骨內(nèi)緣匯合。 在雙

11、側(cè)肩胛骨最接近的位置上維持姿勢不動，然后緩慢放松回到原位。 注意保持軀干挺直。 每天 3 組，每組 10 次，每次堅持5 秒鐘； 10 次為 1 療程。（ 5 ） 腕關(guān)節(jié)背伸練習(xí) 掌心向下，手握一聽飲料或啞鈴。 勻速向上用力使腕關(guān)節(jié)背伸，然后緩慢放松回到原位。 根據(jù)自己練習(xí)的情況可以適當(dāng)增加啞鈴重量。 每次 3 組，每組 10 次； 10 次為 1 療程。（ 6 ） 握力練習(xí)手握住橡皮球或橡皮圈。 用力抓緊，并維持姿勢不動。 每天 3 組，每組 10 次，每次堅持5 秒鐘； 10 次為 1 療程。（四）其他外治法1 .局部封閉治療：醋酸潑尼松龍 25mg 2蔣1多卡因1ml加生理鹽水1ml混合

12、 均勻后于腕 橫韌帶近側(cè)緣向腕管內(nèi)注射。2 . 物理治療：根據(jù)患者在進(jìn)行功能訓(xùn)練中出現(xiàn)的不同癥狀給予中頻脈沖、超短波等治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消腫止痛，松解粘連。（五） 西醫(yī)治療1. 西藥治療：（ 1 ）對于感覺異常和（或）麻木明顯者必要時給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物。（ 2 ）對于伴有明顯疼痛者必要時給予非甾類鎮(zhèn)痛消炎藥，解痙鎮(zhèn)痛。2. 外科開放式手術(shù)治療外科開放式手術(shù)治療適用于以下三種情況：（ 1 ）非手術(shù)治療無效者。（ 2 ）疑有新生腫物壓迫者。（ 3 ）骨折脫位有骨塊突出于腕管內(nèi)者。手術(shù)方式有：腕橫韌帶縱行切開或部分切除減壓；正中神經(jīng)外膜切除行神經(jīng)外膜松解術(shù)；內(nèi)鏡及顯微手術(shù)治療。如有其他占位性腫物

13、，需一并切除。（六） 調(diào)護(hù)：1. 采用二級護(hù)理。2. 傷口觀察：施術(shù)部位加壓包扎不應(yīng)超過30 分鐘。注意觀察患者手術(shù)部位 的末梢循環(huán)， 監(jiān)測患者施術(shù)部位的感覺活動及肢端顏色、 溫度及感覺功能恢復(fù)情況。3. 疼痛的評估：術(shù)后及時評估疼痛程度，了解患者疼痛的原因，因靜脈淤積 引起，則抬高手術(shù)部位， 根據(jù)情況適當(dāng)放松包扎， 疼痛較重者也可以考慮給適當(dāng) 的止痛劑。三、療效評價（ 一 ） 評價標(biāo)準(zhǔn)參考戴國華. 神經(jīng)病針灸治療學(xué) M. 山東科學(xué)技術(shù)出版社， 2002. 63-70 。 治愈：魚際肌沒有明顯萎縮，拇指對掌功能恢復(fù)。手腕和手掌內(nèi)側(cè)無疼痛、 麻木，腕部活動自如 , 拇指活動正常，舌質(zhì)紅潤苔薄白，

14、脈和緩有力。好轉(zhuǎn)：氣滯血瘀證，患手活動或抓握較久時出現(xiàn)酸、脹不適、休息后消失， 麻木減輕無前臂放射感。氣血兩虛證者局部皮膚發(fā)白，發(fā)涼，或皮膚干燥，漫腫 或見皮膚發(fā)亮變薄，指甲失澤變脆明顯改善，對掌功能活動好轉(zhuǎn)， 拇短展肌無明顯萎縮未愈：癥狀未改善，大魚際肌，尚有明顯萎縮，拇指對掌功能受限。手腕和手掌內(nèi)側(cè)乃疼痛、麻木，腕部活動受限，拇指活動受限。參照2000年3月26日中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會召開的全國上肢功能評定標(biāo)準(zhǔn)專題研討會發(fā)布的試運行標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢功能尺神經(jīng)評定標(biāo)準(zhǔn)級別爪形手（肌肉萎縮）屈并旨功能感覺功能評分優(yōu)無（”）正常S44良輕（+ ）>75%S33可中（+）>

15、50%S22差重（+ ）<50%S011注：優(yōu)10 12分，良79分，可4? 6分，差w 3分（二）評價方法9腕管綜合征疾病評分表姓名性別年齡科別床號住院號診斷項目評分標(biāo)準(zhǔn)評分月 日月 日月 日對指（10 分）食指利旨環(huán)指小指小指MP2分4分6分8分10分對掌（10 分）»正常80 %7950%4920%強(qiáng)直10分6分4分0分手指內(nèi)收/外展（10分）»正常80 %7950%4920%強(qiáng)直10分6分4分0分手指屈伸TAM （5 分）> 15115011111070w 69強(qiáng)直5分4分2分1分0分腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)（5分）ROM> 1611609190504910強(qiáng)直

16、5分4分2分1分0分腕關(guān)節(jié)屈伸（5分）ROM> 141140111110706930強(qiáng)直5分4分2分1分0分肌肉萎縮（大魚際機(jī)）（10分）?-+ ? +10640感覺功能*（10 分）S4S3+S3S2S1S010分8分6分4分2分0分麻木疼痛癥狀（10 分）完全消失明顯緩解仍有部分持續(xù)存在10640曖痕痛（5分）-+5310日?；顒樱?0 分）寫字撿硬幣反紙牌擰瓶蓋扣紐扣用剪刀持水杯提重物抓硬物容易2分/困難1分/不能0分結(jié)果優(yōu)良中差評估等級10080 分7960 分5940分390分總分評定者簽名手部感覺恢復(fù)程度的分級so感覺缺失S1僅存在深壓痛覺S1+表面痛覺恢復(fù)S2表面痛和觸覺恢

17、復(fù)S2+與S2相似但有感覺過敏S3 痛覺和觸覺恢復(fù)并且靜態(tài)2PD15mmS3+ 與 S3 相似，靜態(tài)2PD 在 7? 15mn 之間S4 痛覺和觸覺靜態(tài)2PD 大于 7mm參考文獻(xiàn)1 趙文海，張俐，溫建民. 中醫(yī)骨傷科學(xué) M. 科學(xué)出版社， 2017. “傷筋篇 ” P30-0302 頁。2 全國中醫(yī)藥高等院校規(guī)劃教材（第九版） 針刀醫(yī)學(xué) M. 中國中醫(yī)藥出版社， 2014. “周 圍神經(jīng)疾病篇 ” P33-4337 頁。3 戴國華.神經(jīng)病針灸治療學(xué)M. 山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002. P63-70 頁。4 朱漢章 ?小針刀療法 M. 中國中醫(yī)藥出版社,2001. P173-176 頁。5 吳緒平 .針刀醫(yī)學(xué) M. 中國中醫(yī)藥出版社,2014. P334-337 頁。6 任月林，任旭飛