顱內動脈瘤介入治療術中并發(fā)癥的處理

1、顱內動脈瘤介入治療術中并發(fā)癥的處理 摘要：目的：探討顱內動脈瘤介入治療術中并發(fā)癥的發(fā)生原因和處理措施。方法：206例顱內動脈瘤行介入手術治療的患者中有11例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率5.34%。動脈瘤破裂出血后，迅速降壓、肝素中和、降低瘤內壓、動脈瘤閉塞治療;載瘤動脈閉塞，血栓形成行尿激酶溶栓治療，血管痙攣解痙治療。結果：11例并發(fā)癥患者中，7例術中破裂患者，4例動脈瘤破裂患者均經(jīng)血管瘤栓塞治療后恢復正常，2例肢體功能不同程度障礙，1例后循環(huán)動脈瘤破裂出血患者因出血量較大、腦干受壓死亡;1例血栓患者行溶栓治療后，下肢偏癱;1例載瘤動脈閉塞后，側支循環(huán)開放不良，語言功能受損;2例血管痙攣患者經(jīng)解痙

2、治療后均恢復正常，未出現(xiàn)后遺癥。結論：顱內動脈瘤介入治療中常見并發(fā)癥包括動脈瘤破裂、載瘤動脈閉塞、血栓形成和血管痙攣等，術前及術中預防更為重要，同時應提高術者的操作水平，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。 關鍵詞：顱內動脈瘤，介入手術治療，并發(fā)癥， 顱內動脈瘤多屬于先天性腦缺陷，目前病因尚不明確，發(fā)病年齡廣泛，一般40-66歲最為多見，臨床主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管痙攣、動眼神經(jīng)麻痹等1。約有80%的顱內動脈瘤發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部2。隨著臨床診療水平的提升，目前大部分顱內動脈瘤均可通過介入手術治療獲得良好預后3。但介入手術在我國臨床應用時間短，技術水平和操作熟練程度尚低，常見有多種并發(fā)癥的發(fā)生。因而

3、，探討顱內動脈瘤介入治療術中并發(fā)癥的發(fā)生原因和處理措施具有重要臨床意義。 1 資料與方法 1.1一般資料 我院2009年3月至2012年3月共206例顱內動脈瘤患者，行介入栓塞手術治療，術前均經(jīng)顱腦CT、CTA、MRA和/或腦血管造影確診。病程1-15d，平均（5±1.3）d，首發(fā)癥狀：突發(fā)劇烈頭痛、伴惡心嘔吐189例，意識障礙17例。動脈瘤直徑0.3-2.5 cm，平均（0.6±0.3）cm，頸寬0.2-0.4 cm，平均（0.3±0.1）cm。 1.2并發(fā)癥情況 術中出現(xiàn)并發(fā)癥者11例，并發(fā)癥發(fā)生率5.34%，包括男性7例，女性4例，年齡35-72歲，平均（5

4、2.8±6.6）歲，并發(fā)癥：前循環(huán)動脈瘤9例，后循環(huán)動脈瘤2例，應用HuntHess對患者分級：II級5例，III級4例，IV級2例。并發(fā)癥類型：動脈瘤破裂7例（前循環(huán)動脈瘤5例，后循環(huán)動脈瘤2例），血栓形成1例，1例載瘤動脈閉塞，血管痙攣2例。 1.3并發(fā)癥處理方法 1.3.1動脈瘤破裂 發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂出血后，迅速給予患者降壓處理，并應用魚精蛋白行肝素中和，將動脈瘤內置入微導管彈簧圈以降低瘤內壓，至填充滿意（致密栓塞最好），行血管造影確定動脈瘤閉塞，結束手術治療。術后即行CT平掃，了解出血量，給予鈣離子拮抗劑降壓，但血壓應保持在日常水平高出10-20 mmHg，行腦脊液置換術，今早

5、將蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液置換。 1.3.2血栓形成 給予尿激酶溶栓治療，充分升壓、擴容、擴血管、抗凝和解痙。 1.3.3載瘤動脈閉塞 通過微導絲、微導管，放置顱內支架，盡量將載瘤動脈開通。如無法開通，增加灌注壓，保持顱內灌注，盡量減輕嚴重并發(fā)癥。 1.3.4血管痙攣 導引管內持續(xù)加壓注入罌粟堿鹽水90 mg，預防及解除痙攣;痙攣發(fā)生后，立即調整指引導管位置，同時，經(jīng)指引導管推注罌粟堿30-60mg。 2 結果 11例并發(fā)癥患者中，4例動脈瘤破裂患者均經(jīng)血管瘤栓塞治療后恢復正常，2例肢體功能不同程度障礙，1例后循環(huán)動脈瘤破裂出血患者因出血量較大、腦干受壓治療無效死亡;1例斑塊脫落至遠端栓塞患者行溶栓治

6、療后，下肢偏癱;1例載瘤動脈閉塞后，微導絲無法進入遠端，未能放置顱內支架，側支循環(huán)開放不良，語言功能受損;2例血管痙攣患者經(jīng)解痙治療后均恢復正常，未出現(xiàn)后遺癥。 3 討論 顱內動脈瘤屬于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最為常見的致病因素，腫瘤破裂易致顱內出血，致殘和致死的危險性非常高4。介入手術是近二十年臨床逐漸應用于顱內動脈瘤治療的主要手段，相對于傳統(tǒng)外科手術方法，介入栓塞治療具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術后恢復快、住院時間短，效果顯著的優(yōu)點。但介入手術中易出現(xiàn)動脈瘤破裂、血栓形成、載瘤動脈閉塞、血管痙攣等并發(fā)癥，嚴重影響介入治療效果，給患者生命安全帶來威脅5。故探討和研究顱內動脈瘤介入手術治療中并發(fā)癥的原

7、因和處理方法有利于及時有效的防治并發(fā)癥，降低手術危險性，提高預后。 3.1動脈瘤破裂 3.1.1發(fā)生原因 腦內動脈血管結構復雜迂曲，當微導管、微導絲經(jīng)頸內動脈床時，易跳躍至動脈瘤腔內，刺破動脈瘤壁造成出血;彈簧圈栓塞過程中，擠壓動脈瘤壁，可以導致破裂出血（圖1）。如微導管在動脈瘤腔內，應迅速用彈簧圈行栓塞術，至動脈瘤致密栓塞;如微導管刺破動脈瘤于動脈瘤腔外，需迅速應用雙Y閥，將另一支微導管置入動脈瘤內，行彈簧圈進行栓塞，再將刺破動脈瘤壁的第一支微導管拔出，造影確定未出血后結束手術處理6。 3.1.2防治方法 對動脈瘤破裂的防治重在術前，術前對患者行顱腦影像學檢查時，應盡可能細致的了解影像學特征

8、，明確動脈瘤頸的角度、載瘤動脈的走向等，提前設置微導管末端至手術置入的適宜角度。術中將減少導引導管的彎曲度，當微導管接近動脈瘤體時，最好提前將微導管的張力釋放掉，并逐漸將導絲退入微導管內以防刺破瘤壁。術中應注意觀察造影劑情況，監(jiān)控患者血壓波動，造影劑外溢和血壓升高均為提示動脈瘤破裂的指征。發(fā)現(xiàn)破裂時，需立即進行肝素中和、啟動凝血系統(tǒng)、同時控制血壓，隨后以彈簧圈行動脈瘤出血閉塞治療。術后注意行CT復查以出血量及顱內組織受壓情況，明確無再出血及血腫的范圍及程度，便于制定血腫清除手術的方案。術后還需對患者進行升壓、護充血容量、抗凝等處理。 3.2血栓形成 3.2.1發(fā)生原因 血栓形成主要因患者血液呈

9、高凝狀態(tài)，而術中彈簧圈在解脫過程中易吸附紅細胞，促進血小板凝聚，動脈粥樣硬化斑塊脫落，致載瘤動脈血管出現(xiàn)栓塞。手術時間較長易增加血栓形成的危險性。術中需積極進行溶栓處理。 3.2.2防治方法 術中應注意抗凝充分，行全身肝素化，手術時間較長時，每小時需追加半量肝素，避免肝素化不足。另外，術者應總結臨床經(jīng)驗，提高手術質量和效率，縮短手術時間，從而降低血栓形成的危險性7。術前嚴格行頭頸部血管造影，明確有無頸內動脈、顱內動脈斑塊形成，在MAP引導下，盡量避免接觸斑塊，避免斑塊脫落至腦梗塞;如在術中發(fā)現(xiàn)導管致血管痙攣時，最好先進行解痙處理，以減少因痙攣而誘發(fā)的血栓。當血栓發(fā)生時，可應用雙微導管方法，行動

10、脈接觸式溶栓，并實施動脈瘤栓塞手術。該方法有利于迅速恢復缺血半暗帶的血液再灌注，并避免溶栓后動脈瘤發(fā)生現(xiàn)出血，有效保護神經(jīng)組織功能，減少并發(fā)癥對腦組織的損傷。 3.3載瘤動脈閉塞 3.3.1發(fā)生原因 載瘤動脈閉塞主要是動脈瘤與載瘤動脈很接近，甚至載瘤動脈從動脈瘤囊壁發(fā)出，栓塞時，部分彈簧圈突入載瘤動脈內至載瘤動脈栓塞（圖2），或動脈瘤較大，栓塞時彈簧圈擠壓導致載瘤動脈閉塞。 3.3.2防治方法 術前需通過CT、CTA、MRA和/或血管造影明確動脈瘤與載瘤動脈關系，如載瘤動脈與動脈瘤很接近，側支循環(huán)代償不好，需行雙導管技術或載瘤動脈內放置支架，預防載瘤動脈閉塞;如術中閉塞，盡量將微導管在微導絲引

11、導下，進入載瘤動脈遠端，放置顱內支架，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生。 3.4血管痙攣 3.4.1發(fā)生原因 血管痙攣的發(fā)生原因包括：（1）顱內血管迂曲，走向復雜，導管置入直至入動脈瘤腔比較困難，常需多次進出調整走向，刺激血管發(fā)生痙攣;（2）導引導管的前端比較硬件，且外徑較粗，再加上術中放置位置較高，易致血管痙攣;（3）由于患者病情危重，需行急診手術，術前來不及進行擴容處理，術中導管易刺激血管發(fā)生痙攣。發(fā)生血管痙攣時應向導引導管內注入罌粟堿解痙治療。 3.4.2防治方法 防治血管痙攣應注重術前全面檢察及術中熟練操作：（1）術前通過CT、CTA、MRA和/或血管造影明確載瘤動脈的走向、瘤頸角度等，以加快術中導

12、管進入的速度，減少進出次數(shù);（2）導引導管應選取頭部比較柔軟、外徑適宜的，頭部不應過高，最好低于頸內動脈C4-C5的交界水平位8;（3）術者應提高栓塞手術的操作技巧，術中注意動作輕柔且迅速;（4）應減少動脈造影的次數(shù)，以避免一過性痙攣的發(fā)生;（5）在術前允許的情況下盡可能給患者應用擴容用藥，充分擴充血容量，提高血壓。 總之，顱內動脈瘤介入治療中常見并發(fā)癥包括動脈瘤破裂、血栓形成、載瘤動脈閉塞和血管痙攣等，術前及術中預防更為重要，同時應提高術者的操作水平，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。 參考文獻： 1 田洪，劉磊. 顱內動脈瘤介入治療術中并發(fā)癥的處理J. 介入放射學雜志，2013，22（2）：166-16

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