靜脈輸液治療質(zhì)量管理PPT課件

1、靜脈輸液治療質(zhì)量管理穿刺部位的護理和維護第1頁/共126頁根據(jù)導(dǎo)管置入的血管類型：外周靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管根據(jù)導(dǎo)管長度：根據(jù)導(dǎo)管長度：短導(dǎo)管短導(dǎo)管:20cm頭皮鋼針頭皮鋼針 2-4 Hours留置針留置針 72Hours中等長度導(dǎo)管中等長度導(dǎo)管 2-4 WeeksPICC 1 YearCVC 2-4 Weeks輸液港輸液港 1-5Year頭皮鋼針頭皮鋼針 ！輸液途徑及工具分類第2頁/共126頁第3頁/共126頁靜脈輸液治療質(zhì)量管理穿刺部位的護理和維護第4頁/共126頁血管通路規(guī)劃 從靜脈治療伊始，就應(yīng)該為病人制定一個完善的血管通路規(guī)劃來滿足他的治療需求。并且這個規(guī)劃應(yīng)當(dāng)隨著病人的治療進(jìn)展定期的

2、進(jìn)行再評估和進(jìn)行必要的調(diào)整。第5頁/共126頁選擇血管通道評估內(nèi)容病人療程病情藥物.血管狀況.經(jīng)濟狀況.治療地點.生活方式.治療持續(xù) 時間.用藥方式.診斷.復(fù)雜的治療.疾病的進(jìn)展趨勢.PH值.滲透壓.腐蝕性.刺激性第6頁/共126頁合理選擇輸液工具的原則 穿刺工具的種類穿刺工具的種類 穿刺導(dǎo)管的材料穿刺導(dǎo)管的材料 穿刺導(dǎo)管的型號穿刺導(dǎo)管的型號目的：考慮穿刺后并發(fā)癥，使插管目的：考慮穿刺后并發(fā)癥，使插管時較小的血管創(chuàng)傷；保證充分的時較小的血管創(chuàng)傷；保證充分的血液稀釋。血液稀釋。INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時

3、限及患者的活動需要。第7頁/共126頁藥物的評估 PHPH值值正常人血液的PH值=7.35-7.45PH在6-8之間為中性液體，對血管內(nèi)膜刺激性最小PH 9為堿性，PH4為酸性臨床常見：化療藥、多巴胺、鉀制劑、鈣制劑 細(xì)胞接觸PH4液體時10分鐘后死亡 細(xì)胞接觸PH小于2.3大于11的液體時很快死亡高刺激性、發(fā)皰性藥物也應(yīng)選用中心靜脈器材輸液第8頁/共126頁 鉀 4.0 環(huán)丙沙星 3.3-4.6 多巴胺 2.5-4.5第9頁/共126頁 滲透壓是描述溶液中顆粒的數(shù)量滲透壓是描述溶液中顆粒的數(shù)量 滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動 血漿滲透壓為血漿滲透壓為240-

4、340mOsm/L240-340mOsm/L 低滲溶液低滲溶液 240 mOsm/L 340mOsm/L 340mOsm/L 如如10%10%葡萄糖、葡萄糖、20%20%甘露醇滲透壓與靜脈炎的關(guān)系第10頁/共126頁滲透壓與細(xì)胞體積低滲低滲 HypotonicHypotonic等滲等滲 IsotonicIsotonic高滲高滲 HypertonicHypertonic第11頁/共126頁 滲透壓越高，對靜脈刺激越大滲透壓越高，對靜脈刺激越大高度危險高度危險 600mOsm/L600mOsm/L中度危險中度危險 400-600mOsm/L400-600mOsm/L低度危險低度危險 400mOsm

5、/L600mOsm/L600mOsm/L的藥物可在的藥物可在2424小時內(nèi)造成小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透 壓值壓值滲透壓滲透壓第12頁/共126頁臨床常用藥物的滲透壓 藥物藥物 滲透壓滲透壓 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 352352 長春新堿長春新堿 610610 5-FU 6505-FU 650 氨基酸氨基酸 800800 甘露醇甘露醇 10981098 5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 11901190 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 20002000 50%50%葡萄糖葡萄糖 25262526第13頁/共126頁導(dǎo)

6、管的選擇 外周導(dǎo)管 護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時間的長度（通常為少于 1 周的治療）、可用的外周血管通路置管的位置、診斷、裝置的已知并發(fā)癥和置管人員地經(jīng)驗來選擇外周靜脈-短導(dǎo)管； 不適宜于使用外周靜脈-短導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)發(fā)泡劑治療，腸胃外營養(yǎng)，PH 值小于 5 或者大于 9 的補液、滲透壓超過 600mOsm/L 的液體。輸注化療藥物禁止運用鋼針注射 頭皮鋼針的使用應(yīng)該僅限于短期或單劑量的給藥！第14頁/共126頁導(dǎo)管的選擇 中等長度導(dǎo)管 對預(yù)期持續(xù) 1-4 周的治療，護士應(yīng)該考慮選擇外周靜脈-中長導(dǎo)管； 中長導(dǎo)管可以用于補水、靜脈輸液、疼痛藥物和一些抗生素的靜脈給藥； 不適宜應(yīng)用中長導(dǎo)管

7、的治療包括：持續(xù)腐蝕性藥物治療；腸胃外的營養(yǎng)；PH 值小于 5 或者大于 9 的液體或藥物；滲透壓超過600mOsm/L 的藥物；第15頁/共126頁導(dǎo)管的選擇 中心靜脈導(dǎo)管 使用中心血管通路裝置來給予短期的或者長期、連續(xù)或者間歇的靜脈輸液給藥 （如抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)，各種抗生素、以及許多 PH 值小于 5 或者大于 9 的液體或藥物，以及滲透壓超600mOsm/L 的液體或藥物）； 中心靜脈導(dǎo)管的末端應(yīng)該終止在中心血管系統(tǒng)中，如上腔靜脈或下腔靜脈。透析用導(dǎo)管的末端應(yīng)該位于右心房；第16頁/共126頁穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評估：穿刺部位

8、的選擇應(yīng)包括以下方面的評估： 患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥； 置管部位血管的條件； 穿刺部位周圍的情況； 預(yù)期穿刺部位皮膚的條件； 靜脈穿刺和置管史； 輸液治療的類型、持續(xù)時間 患者的意愿第17頁/共126頁穿刺部位的選擇 外周導(dǎo)管 穿刺部位的選擇應(yīng)通常從上肢遠(yuǎn)端的血管開始； 穿刺部位的選擇應(yīng)通常從非慣用手臂開始； 穿刺部位應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域 對于嬰兒避開手部或者手指；或者被用來吮吸的拇指/手指 成年人中下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位 選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢 對于成年患者，可用于考慮放置

9、外周導(dǎo)管的血管主要分布在上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)面；要避開距離手部大約 4-5 英寸的側(cè)表面，避免產(chǎn)生疼痛和對橈神經(jīng)的損害 。 對于兒童患者，首先考慮的血管位于手部、前臂、 肘前，腋以下的上臂；對于幼兒和學(xué)步期小兒若無可用靜脈，可以考慮頭皮、足部和手指的血管。第18頁/共126頁穿刺部位的選擇 中心靜脈導(dǎo)管 CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈； PICC置入的穿刺部位選擇： 可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。 對于新生兒和兒童患者，其它可選擇的部位還包括：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈 穿刺部位的選擇應(yīng)該避開觸診疼痛區(qū)域 選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的

10、、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢第19頁/共126頁治療考慮因素外周靜脈療法外周靜脈療法 中心靜脈療法中心靜脈療法等滲溶液等滲溶液240-340mOsm/L240-340mOsm/L 滲透壓的極端滲透壓的極端600mOsm/L600mOsm/L正常正常PHPH值值5 5或或9 PH9 PH值的極限值的極限10%10%葡萄糖葡萄糖 10%10%葡萄糖葡萄糖非刺激性非刺激性 刺激性藥物刺激性藥物非發(fā)泡劑非發(fā)泡劑 發(fā)泡劑發(fā)泡劑第20頁/共126頁注：靜脈狀況 表示外周靜脈狀況 良好 表示外周靜脈無法 穿刺靜靜 脈脈 穿穿 刺刺 工工 具具 的的 合合 理理 選選 擇擇配

11、置療 程靜脈狀況醫(yī)院輸液家庭護理輸液工具輸液工具選擇的評估原則STEP1STEP4STEP3STEP24weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激藥物化療藥物400-600mOsm/L400mOsm/L治療方案治療方案算滲透壓值算滲透壓值,查查 藥物手冊藥物手冊若多組藥物參若多組藥物參 考最大值考最大值12326427372522241頸內(nèi)頸內(nèi)CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危險性評估穿刺感染危險性評估 多腔導(dǎo)管多腔導(dǎo)管單腔導(dǎo)管單腔導(dǎo)管 CCVATunneledPICC/Midlin

12、ePortIV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點免疫力、皮膚完整、穿刺點輸液工具輸液工具病人目前的穿刺工具病人目前的穿刺工具穿刺頻率穿刺頻率治療方案的改變治療方案的改變多路液體多路液體單腔或多腔單腔或多腔家庭病房家庭病房病人條件、人員配置、支持等病人條件、人員配置、支持等費用費用導(dǎo)管費用及穿刺費導(dǎo)管費用及穿刺費護理及日常維護費用護理及日常維護費用并發(fā)癥（可能）導(dǎo)致的費用并發(fā)癥（可能）導(dǎo)致的費用第21頁/共126頁靜脈輸液治療質(zhì)量管理穿刺部位的護理和維護第22頁/共126頁 導(dǎo)管選擇及維護不當(dāng)所造成的危害是巨大的 A-C-L導(dǎo)管維護標(biāo)準(zhǔn)是減少導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥的最佳實踐方案第23頁/共126頁A- A

13、ssess導(dǎo)管功能評估C- Clear 沖管L- Lock 封管導(dǎo)管維護最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)：ACL流程可有效預(yù)防輸液相關(guān)并發(fā)癥可有效預(yù)防輸液相關(guān)并發(fā)癥第24頁/共126頁A- Assess the function of the catheterA- Assess the function of the catheter 導(dǎo)管功能評估（抽回血）導(dǎo)管功能評估（抽回血） 導(dǎo)管穿刺期間導(dǎo)管穿刺期間 導(dǎo)管留置期間導(dǎo)管留置期間C- Clear 沖管L Lock 封管A-C-L流程第25頁/共126頁抽回血-每次輸液治療前 穿刺期間-評估導(dǎo)管是否已被恰當(dāng)放置 留置期間-評估導(dǎo)管是否通暢及導(dǎo)管功能 抽回血困難？

14、無回血-導(dǎo)管功能部分或全部喪失觀察輸液速度沖、封管是否困難Assess-導(dǎo)管功能評估第26頁/共126頁A- Assess導(dǎo)管功能評估C- Clear 沖管：將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管L Lock 封管A-C-L導(dǎo)管維護最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)第27頁/共126頁美國INS指南 維持通暢 避免藥物間反應(yīng) 藥物間存在配伍禁忌 藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)形成堵塞 輸液期間、輸液結(jié)束后沖管C-沖管的目的保持導(dǎo)管通暢規(guī)避藥物配伍禁忌第28頁/共126頁 正壓、脈沖式?jīng)_管渦流形成-最佳沖洗導(dǎo)管效果C-沖管的方法靜脈推注層流脈沖式?jīng)_管-湍流第29頁/共126頁 并發(fā)癥 導(dǎo)管堵塞 血液凝結(jié) 藥物沉積 CRBSI 機械閥 T

15、PN/ 輸血未充分、規(guī)范沖管的后果第30頁/共126頁A- Assess導(dǎo)管功能評估C- Clear 沖管L- Lock 封管：輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢。A-C-L導(dǎo)管維護最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)第31頁/共126頁 通過相應(yīng)的手法，給予導(dǎo)管正壓，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，無藥液或血液殘留 保持導(dǎo)管性能良好功能、通暢封管方法-正壓封管第32頁/共126頁 針尖斜面保留在肝素帽內(nèi)，當(dāng)推注封管液剩余0.5ml時，邊推液邊拔針頭，推液速度大于拔針 速度。正壓封管-無小夾子+肝素帽第33頁/共126頁 推封管液至剩余0.5ml-靠近穿刺點夾閉小夾子-分離注射器或沖洗器正壓封管-

16、小夾子+無壓輸液接頭第34頁/共126頁 推封管液至剩余0.5ml分離注射器或沖洗器-靠近穿刺點夾閉小夾子。正壓封管-小夾子+正壓輸液接頭第35頁/共126頁患者安全問題 預(yù)防氣體栓塞維持導(dǎo)管腔內(nèi)的正壓效果，預(yù)防血液回流至管腔斷開或者置換輸液器、延長管、附加裝置、無針接頭等夾閉導(dǎo)管夾的意義-小夾子或拇指夾第36頁/共126頁無論應(yīng)用一腔或多腔均需每腔進(jìn)行維護第37頁/共126頁 不僅僅是導(dǎo)管維護流程 識別、判斷、甚至處理導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥 護士人人需要掌握第38頁/共126頁 重PICC、CVC、Port，輕留置針 大部分醫(yī)院，留置針的應(yīng)用仍占主導(dǎo)地位 臨床一線護士能完整復(fù)述ACL流程者所占比

17、重不理想 臨床實際-導(dǎo)管維護主體流程：C-L或L第39頁/共126頁第40頁/共126頁導(dǎo)管留置常見并發(fā)癥 常見并發(fā)癥 感染性（CRBSI） 非感染性（靜脈炎，滲出/組織壞死，堵管）第41頁/共126頁CRBSI定義 留置有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。感染性導(dǎo)管并發(fā)癥-CRBSI第42頁/共126頁外因可以規(guī)避或控制內(nèi)因部分可以規(guī)避或控制 外在因素導(dǎo)管相關(guān)因素：材質(zhì)、附加裝置、留置時間操作相關(guān)因素：穿刺部位、無菌操作規(guī)范、置管熟練程度其他因素：消毒液污染等 內(nèi)在因素年齡免疫功能：導(dǎo)

18、管感染與免疫功能呈負(fù)相關(guān)其他部位感染經(jīng)血流移行醫(yī)生的內(nèi)因：依法、規(guī)范行醫(yī)！第43頁/共126頁造成CRBSI的污染源 病人皮膚 醫(yī)務(wù)人員的手 導(dǎo)管輸液接口污染（長期留置導(dǎo) 管） 穿刺部位污染（短期留置導(dǎo)管） 其他位置的感染：癤、癰等 輸注液體污染第44頁/共126頁非感染性-輸液并發(fā)癥第45頁/共126頁化學(xué)性靜脈炎原因：藥物及溶液的刺激相關(guān)因素：1. PH值:82.滲透壓:600mosm/L3.血液稀釋不充足*輸液速度過快 *小靜脈VS粗導(dǎo)管4.留置時間長5.異物帶入-消毒劑、滑石粉等6.6.刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管第46頁/共126頁滲出/壞死原因：藥物進(jìn)入血管外所致相關(guān)因素：1.

19、鋼質(zhì)穿刺針/導(dǎo)管材料過硬-刺破血管2.固定不良-導(dǎo)管滑脫、移動 3.關(guān)節(jié)部位穿刺4.穿刺相關(guān)因素-進(jìn)針過快、帶引導(dǎo)針?biāo)凸?.藥物刺激性-通透性 第47頁/共126頁滲出/壞死相關(guān)因素：6.栓塞形成，導(dǎo)致液體從穿刺點溢出7.老齡患者 *皮膚彈性差，皮下組織松馳，致固定不良，導(dǎo)管反復(fù)移動，穿刺點微小竇道形成。 *靜脈彈性，穿刺點閉合不良8.穿刺點上段存在未愈合穿刺點9.穿刺局部松弛，隱秘性滲出 第48頁/共126頁堵管-導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞 原因血栓性藥物沉淀機械性 2011版CDC指南：關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)性感染的指南指出預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓是減CRBSI的另一個有效途徑。肉眼可見血栓肉眼可見血栓第49頁/共126

20、頁管內(nèi)血栓纖尾血栓附壁血栓纖維蛋白鞘第50頁/共126頁導(dǎo)管表面纖維蛋白鞘形成條件 穿刺時皮膚組織粘附在導(dǎo)管表面 導(dǎo)管壁出現(xiàn)蛋白帶第51頁/共126頁纖維形成 血小板與血細(xì)胞依附、聚集在蛋白帶上 纖維網(wǎng)狀形成4小時內(nèi)形成約1mm導(dǎo)管內(nèi)壁及外壁都有 纖維蛋白鞘可能形成袖套狀或為血栓的形成提供基礎(chǔ)WBCPlatelets第52頁/共126頁包裹性血栓 組織學(xué)上看,纖維蛋白鞘和血栓是不同的層依賴患者的凝血狀況血栓數(shù)天內(nèi)會發(fā)生在纖維蛋白層上 導(dǎo)管內(nèi)壁血栓一樣 葡萄球菌易吸附纖維蛋白層，可能造成CRBSI第53頁/共126頁藥物沉淀因素 兩種或多種不相容藥物/液體藥物PH值變化管內(nèi)沉淀形成 脂肪乳沉積管

21、壁內(nèi)蠟狀沉淀第54頁/共126頁機械性原因 外周/ 中長導(dǎo)管 導(dǎo)管打折 靜脈瓣 靜脈痙攣 輸入較冷液體(輸血) 輸液袋滴空后出現(xiàn)壓力的變化 中心靜脈導(dǎo)管 導(dǎo)管移位 導(dǎo)管異位第55頁/共126頁第56頁/共126頁標(biāo)準(zhǔn)和指南 CDC 強烈鼓勵使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器 2011版腫瘤門診患者靜脈治療指南，要求使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器 JCAHO 一次性使用的導(dǎo)管沖洗器是減少院內(nèi)感染最重要的策略第57頁/共126頁u 使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器能夠顯著縮短操作時間，節(jié)省護理工作時間（7.9秒 vs 28.4秒）u 同時顯著減少常規(guī)操作及正常工作環(huán)境中總感染的發(fā)生率。（10%3.3%）u 防止針刺傷發(fā)生第58頁/共

22、126頁BD 福徠喜 預(yù)式導(dǎo)管沖洗器螺口頂端設(shè)計無針連接 避免針刺傷活塞鎖止環(huán)設(shè)計阻止沖洗液進(jìn)入非無菌區(qū)域 避免沖洗液污染預(yù)沖的沖洗液消除手工配制中的污染降低院內(nèi)感染發(fā)生率制藥等級原料終端滅菌水平的沖洗液避免手工配制沖洗液的副作用第59頁/共126頁 定期使用生理鹽水或肝素鹽水沖洗血管通路 標(biāo)準(zhǔn)：何時沖管： 每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管； 每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸何時封管： 在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險第60頁/共126頁沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)首選單次使用的小劑量裝&預(yù)充式注

23、射器；最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍； PICC（4Fr）+延長裝置 容積*2=2.66ml： 外周留置針容積（20ml）*2=2.20ml：對于采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液。第61頁/共126頁沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn) 注射器選擇標(biāo)準(zhǔn)： 注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求； 沖洗注射器的應(yīng)選擇對導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強型號； 標(biāo)準(zhǔn)的3ml注射器產(chǎn)生的壓強=55 標(biāo)準(zhǔn)的10ml注射器產(chǎn)生的壓強=19.75 建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。第62頁/共126頁沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn) 對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑； 成人和兒童患者使用每一

24、次外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管； 外周導(dǎo)管：生理鹽水 PICC，CVC：0-10u/ml 肝素鹽水 Port ：100u/ml肝素鹽水 透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水 當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用5%葡糖糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。 由于葡糖糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將去沖洗出管腔。 SASH或SAS沖管方法可以保證藥物與肝素或其他藥物不相容時也不會混合。 S=Saline S=生理鹽水 A=Administer medications A=輸注藥物 S=Saline S=生理鹽水 H=Heparin(if

25、 using) H=肝素鹽水第63頁/共126頁沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn) 護士在給予藥物和溶液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個組成部分，護士應(yīng)該抽回血。 在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管。 對于術(shù)后患者需要使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹(jǐn)慎，倘若使用，建議從術(shù)后第4天到第14天或者一直到停用肝素鹽水為止，每2-3天監(jiān)測一次血小板計數(shù)，監(jiān)測肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生。第64頁/共126頁小結(jié)沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn) A-C-L是導(dǎo)管維護的金標(biāo)準(zhǔn) 評估判斷導(dǎo)管功能是否健全； 沖洗避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全； 封管正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的

26、封管第65頁/共126頁第66頁/共126頁靜脈輸液治療質(zhì)量管理穿刺部位的護理和維護第67頁/共126頁輸注裝置的更換 連續(xù)輸注（脂質(zhì)、血液或者血制品除外）的基本和次要輸液裝置需要96個小時更換一次； 連續(xù)輸注的定義：不間斷，輸注裝置不脫開。 基本間歇式輸液裝置應(yīng)該每 24個小時更換一次。 疑似污染或當(dāng)該產(chǎn)品或者系統(tǒng)的完整性受損時，應(yīng)立即更換。 一旦與外周血管通路交替使用，或放置一個新的中心血管通路裝置，應(yīng)更換輸液裝置。 在更換輸液裝置的同時，也要更換輸液裝置的附加裝置。 所有的輸液裝置都應(yīng)是螺口連接（luer-lock），以確保安全連接第68頁/共126頁2006版版血管通路穿刺點的維護和更

27、換敷料2011版版 可用于穿刺部位皮膚消毒的有：酒精、洗必泰、絡(luò)合碘、碘酊。可以單方或復(fù)合制劑；可單獨使用或合并使用。 小于10001000克克的嬰兒不推薦使用洗必泰 推薦使用洗必泰溶液作為首選皮膚消毒劑 ,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%的酒精。對于年齡小于2 2個個月月的嬰兒，不建議使用洗必泰。（） 若患者容易出汗、穿刺部位有滲出或滲血，使用紗布敷料優(yōu)于TSM（） 可以在中央血管通路裝置外使用含洗必泰的敷料作為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的措施。（）第69頁/共126頁敷料的更換 無菌敷料應(yīng)用于所有的血管通路裝置； 如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征

28、時，應(yīng)立即對穿刺部位進(jìn)行護理和更換敷料。 透明的半透膜敷料（TSM）應(yīng)該每5-7天更換1次；紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次。 透明敷料之下放置紗布敷料應(yīng)被視為是紗布敷料，應(yīng)每2天更換一次。 應(yīng)透過完整的敷料每天仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無觸痛。第70頁/共126頁 頻率： 置管后48小時內(nèi) 每5-7天一次（日常） 敷料松動或潮濕時隨時更換 方法: 撕-自下向上拆除原有敷料 貼-以穿刺口為中心,自然貼放 撕貼膜：“0”角度和“180”角 酒精、碘伏消毒皮膚（導(dǎo)管避免用酒精消毒 注意貼膜下導(dǎo)管始終處于無菌范圍內(nèi) 第71頁/共126頁預(yù)防感染 置入中心靜脈導(dǎo)管時，應(yīng)該使用以偱證為基礎(chǔ)的一系列干預(yù)

29、措施： 手衛(wèi)生 使用最大無菌屏障預(yù)防措施（口罩、無菌隔離衣、帽子、無菌手套、護目鏡和能覆蓋全身的孔巾） 含葡萄糖酸洗必泰的使用（作為皮膚殺菌劑） 穿刺點的最佳選擇 必須每日檢查中心靜脈導(dǎo)管等，以減少CRBSI. 護士應(yīng)該減少對整個輸液系統(tǒng)所有組成部件的操作（比如：給藥裝置的連接處，導(dǎo)管接口處）第72頁/共126頁導(dǎo)管的拔除外周導(dǎo)管 當(dāng)任何一個患者主訴有與外周靜脈短導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該拔除該導(dǎo)管； 如果懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)在拔除導(dǎo)管之后考慮對導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)； 如果發(fā)泡劑藥物已經(jīng)滲出，在導(dǎo)管拔除之前，應(yīng)明確治療措施，同時護士應(yīng)該從導(dǎo)管中抽出殘留的藥物； 護士不應(yīng)該常規(guī)更換兒童患者

30、的外周靜脈短導(dǎo)管。第73頁/共126頁導(dǎo)管的拔除中等長度導(dǎo)管 對于中長導(dǎo)管的保留時間尚無充足的偱證數(shù)據(jù)表明，建議不超過4周，但是需要評估個體情況作出相應(yīng)判斷，護士應(yīng)該根據(jù)以下因素來判斷是否需要延長留置時間，包括（但不僅限于）：治療持續(xù)的時間和類型、外周血管狀況、導(dǎo)管所處靜脈的條件、皮膚的完整性以及患者的狀況； 如果超出了中長導(dǎo)管的適應(yīng)癥，應(yīng)及時拔除，換用適當(dāng)?shù)妮斠汗ぞ?，不可強行使用以免造成不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥； 如果懷疑存在與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)在對患者進(jìn)行評估，在護理團隊協(xié)作處理不成功時，應(yīng)拔除導(dǎo)管； 當(dāng)任何一個患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該對患者和導(dǎo)管進(jìn)行評估，并實施恰當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)

31、，如果干預(yù)措施不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。第74頁/共126頁導(dǎo)管的拔除中心靜脈導(dǎo)管 每日對中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行評估，當(dāng)不再需要立即拔除，這是已知的能降低中心靜脈導(dǎo)管感染危險的重要措施。 如果懷疑存在與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)在對患者進(jìn)行評估，在護理團隊協(xié)作處理不成功時，應(yīng)拔除中心靜脈導(dǎo)管； 當(dāng)任何一個患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該對患者和導(dǎo)管進(jìn)行評估，并實施恰當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)，如果干預(yù)措施不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。 當(dāng)無中心靜脈治療的適應(yīng)癥時，應(yīng)該考慮更換成外周靜脈短導(dǎo)管： 中心靜脈通路的并發(fā)癥通常比較嚴(yán)重，且發(fā)生頻率高。第75頁/共126頁導(dǎo)管的拔除中心靜脈導(dǎo)管 PICC/CVC疑有污染，出現(xiàn)不能解

32、決的并發(fā)癥或治療結(jié)束時應(yīng)立即拔出； 拔管前嚴(yán)格消毒，拔出的導(dǎo)管不得再次送入血管； 輕輕地、緩慢地順勢將導(dǎo)管拔出，拔管時不要用力； 拔管時注意預(yù)防空氣栓塞，指壓法壓迫穿刺點直至止血； 拔管后用無菌敷料覆蓋，每24小時評估穿刺點直到該部位上皮形成。第76頁/共126頁更換肝素帽更換肝素帽目的：降低潛在感染發(fā)生的危險何時更換： 每7天一次 肝素帽松動或受損時 每次經(jīng)由肝素帽取過血后 不管什么原因取下肝素帽后如何更換： 使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽 把原來的肝素帽去掉 消毒路厄氏接頭的外面 連接新的肝素帽 牢固固定肝素帽和連接處第77頁/共126頁取血取血目的：取血標(biāo)本用于實

33、驗室檢查 特別需要下確認(rèn)導(dǎo)管位置方式： 分離肝素帽方式 經(jīng)肝素帽方式 注：由于經(jīng)PICC取血會增加導(dǎo)管堵塞機會，也會有血液損失，所以除非必要，盡量避免經(jīng)PICC采血第78頁/共126頁PICCCVCPICCCVC的維護的維護 維護時刻維護時刻 輸液前：用輸液前：用101020ml20ml生理鹽水生理鹽水沖管沖管, ,確認(rèn)導(dǎo)管通暢確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液后再輸液 輸液后：輸液后：脈沖沖管正壓封管脈沖沖管正壓封管。以連續(xù)脈沖方式注。以連續(xù)脈沖方式注入入20ml20ml生理鹽水，當(dāng)剩余最后生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.50.51ml1ml鹽水時，鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。邊直推注射器的活塞邊分離

34、注射器。第79頁/共126頁PICCCVCPICCCVC的維護的維護 維護時刻維護時刻 治療中：治療中：脂肪乳、白蛋白、脂肪乳、白蛋白、TPNTPN、甘露醇、甘露醇或其他粘滯或其他粘滯性液體性液體 前組速度快后組速度慢的間隔：一定要手動沖管前組速度快后組速度慢的間隔：一定要手動沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式總管！滴方式總管！第80頁/共126頁維護注意事項：維護注意事項： 禁止使用小于禁止使用小于10ml10ml的注射器沖管給藥的注射器沖管給藥 禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上 禁止將導(dǎo)管體外部分人為地移入體內(nèi)

35、、禁止將導(dǎo)管體外部分人為地移入體內(nèi)、 禁止將連接器打開后重復(fù)安裝使用禁止將連接器打開后重復(fù)安裝使用 不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑 不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管 不能將導(dǎo)管蘭色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后不能將導(dǎo)管蘭色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)第81頁/共126頁維護注意事項維護注意事項 一定要手動脈方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方一定要手動脈方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管式?jīng)_管 經(jīng)導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先經(jīng)導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性

36、液體，必須先用手動沖管后再接其他液體用手動沖管后再接其他液體 經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應(yīng)及時查明原經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應(yīng)及時查明原因妥善處理因妥善處理 經(jīng)常觀察穿刺點有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時經(jīng)常觀察穿刺點有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時作局部處理作局部處理第82頁/共126頁兒科患者（兒科患者（3Fr3Fr）的導(dǎo)管維護指導(dǎo)）的導(dǎo)管維護指導(dǎo) 與對成年患者的維護步驟大致相同，只是有如下區(qū)與對成年患者的維護步驟大致相同，只是有如下區(qū)別：別： 在常規(guī)維護時使用在常規(guī)維護時使用3ml3ml生理鹽水（治療間歇期每生理鹽水（治療間歇期每7 7天天一次，每次靜脈輸液、給藥后）一次，每次

37、靜脈輸液、給藥后） 不管什么原因取血或輸血后，或輸注不管什么原因取血或輸血后，或輸注TPNTPN等粘滯性藥等粘滯性藥物后，立即使用物后，立即使用6ml6ml生理鹽水沖洗生理鹽水沖洗 此容積不能清潔肝素帽，肝素帽應(yīng)于取血、輸血后此容積不能清潔肝素帽，肝素帽應(yīng)于取血、輸血后更換更換 沖管速度不要太快，兒童對容量沖管速度不要太快，兒童對容量/ /壓力的快速變化很壓力的快速變化很敏感敏感第83頁/共126頁留置過程中的觀察留置過程中的觀察 置管口有無紅腫、液體滲出 置管口有無疼痛或硬結(jié) 置管肢體皮膚狀況 體溫有無變化 液體輸入情況 導(dǎo)管有無滑入體內(nèi)及脫出 敷料情況 定期測量上臂臂圍住院期間每日觀察，嚴(yán)

38、格交班住院期間每日觀察，嚴(yán)格交班第84頁/共126頁預(yù)防機械性靜脈炎 導(dǎo)管與穿刺點反復(fù)移動 換敷料時移動 過大導(dǎo)管或過細(xì)靜脈 送管時崩皮不好 送管速度過快 微粒污染第85頁/共126頁健康宣教 袖扣不宜過緊 不能過度用力 穿衣指導(dǎo) 避免長時間壓迫置管肢體第86頁/共126頁靜脈輸液治療質(zhì)量管理穿刺部位的護理和維護第87頁/共126頁認(rèn)識微粒第88頁/共126頁微粒種類第89頁/共126頁微粒來源 1橡膠微粒： 穿刺膠塞造成 2玻璃微粒： 切割安瓿而產(chǎn)生 3塑料微粒：輸注裝置中存在的 4結(jié)晶體微粒：藥物置放時間過久 5. 毛絮、塵埃微粒：室內(nèi)環(huán)境、過濾介質(zhì) 6. 脂肪微粒：脂肪乳劑乳化不完全 7

39、. 膠體微粒：添加藥物產(chǎn)生的微粒污染 8. 炭黑微粒：藥物的生產(chǎn)過程中產(chǎn)生第90頁/共126頁微粒的危害 不溶性微粒進(jìn)入人體內(nèi)后,可隨血液進(jìn)行循環(huán),引起血管內(nèi)壁刺激損傷。 血管壁正常狀態(tài)發(fā)生改變,變得粗糙不光滑,引起血小板的粘附,形成靜脈炎。第91頁/共126頁第92頁/共126頁輸液微粒的預(yù)防 中國藥典2005年版規(guī)定，100ml以上靜脈滴注用注射液中不溶性微粒，每1ml中含10m以上的微粒不得超過20個，含25m以上的微粒不得超過2個。輸液微粒非人的肉眼所能看見，因為人的肉眼只能看見50m以上的微粒。第93頁/共126頁輸液過程中微粒的防范l選擇良好的制劑和輸液用品l改善輸液環(huán)境l注意配伍

40、禁忌和現(xiàn)配現(xiàn)用l改進(jìn)安瓿的切割和消毒l使用正確的抽吸方法l穿刺方法和注射針的選擇l手衛(wèi)生第94頁/共126頁安瓿的切割方法 禁止用鑷子等物品敲開安瓿； 提倡使用“易折” 安瓿 對“非易折”型安瓿割鋸痕應(yīng)小于頸段的1/4周第95頁/共126頁安瓿的消毒 1只5ml安瓿，砂輪鋸剖后用手掰開切割口時帶有玻璃微粒3003000個。如果用酒精或碘伏棉簽擦拭后再掰開，微粒污染減少1/4第96頁/共126頁正確的抽吸藥液 抽吸藥物時，安瓿不宜倒置，針頭應(yīng)置于安瓿中間 向輸液瓶內(nèi)加藥或注射時，將針管垂直靜止片刻，待其沉淀在針管內(nèi)后再緩緩注入， 以減少污染 禁止橫臥注射器 禁止重復(fù)使用一次性注射器第97頁/共1

41、26頁稀釋藥物在密閉無菌空瓶內(nèi)抽吸空氣藥物稀釋時溶解要充分現(xiàn)配現(xiàn)用針頭插入瓶塞的角度、次數(shù)、針頭大小、注射器使用時間與污染程度有關(guān)第98頁/共126頁使用合適的針頭 盡量減少對瓶塞的穿刺次數(shù)； 選擇合適、銳利的小號針頭； 側(cè)面開口的針頭有助于減少微粒的產(chǎn)生； 穿刺瓶塞時垂直進(jìn)針改為斜角進(jìn)針，可降低針頭的阻塞率和碎屑發(fā)生率； 穿刺靜脈一次不成功更換針頭，避免把針頭滯留的微粒帶入靜脈。第99頁/共126頁使用輸液終端過濾器 一般的終端濾器能濾過l0m以上的微粒； 精細(xì)終端過濾器能過濾3 m以上的微粒； 優(yōu)質(zhì)終端濾器的一次性輸液器可以截留任何途徑污染的輸液微粒。第100頁/共126頁輸液前查對第10

42、1頁/共126頁謝謝！第102頁/共126頁 說明書 軟袋不寫字第103頁/共126頁 在美國出售留置導(dǎo)管不再使用乙烯和聚氯乙烯。這些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體黏附。 使用這些材料制成的導(dǎo)管特別容易造成細(xì)菌的定植和繼發(fā)感染。 某些材料的導(dǎo)管更易于血栓形成， 這個特性也可促進(jìn)導(dǎo)管上細(xì)菌的 定值和導(dǎo)管相關(guān)性感染 。 導(dǎo)管材質(zhì)是靜脈炎是否發(fā)生的重要因素之一 導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管材質(zhì) 第104頁/共126頁靜脈輸液治療質(zhì)量管理大家下午好！今天很高興有機會和大家一起探討靜脈輸液。我不知道大家是自愿來參加還是被安排來的，可能很多護士都會認(rèn)為不就是一個打針嗎，天天在執(zhí)行，有什么好講的。那我認(rèn)為輸

43、液不僅僅是一項技術(shù)，更是需要護士使用評判性思維的一個流程。穿刺成功只是輸液護理的一小部分內(nèi)容，選擇維護管理預(yù)防并發(fā)癥才是最重要的。局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2，兒童大于體表面積5，屬于四級醫(yī)療事故。我們國家81% 的護士在靜脈輸液治療上需花費全天75% 的工作時間。超過80% 的病人在住院期間，接受不同形式的靜脈輸液治療，而且治療往往持續(xù)到治療結(jié)束。在許多發(fā)達(dá)國家，輸液一直是醫(yī)生迫不得已才使用的“最后方式”。在美國，如果病人看的不是急診，醫(yī)生一般不會安排靜脈輸液。在美國人眼里，打吊瓶堪比一次小手術(shù)。醫(yī)生不隨便給病人輸液主要基于四方面考慮: 輸液比較容易產(chǎn)生不良反應(yīng);易交叉感染;為了

44、減少病人在用藥時的疼痛;避免病人產(chǎn)生抗藥性。在美國，靜脈輸液由專職護士負(fù)責(zé)的。普通護士需通過具有相關(guān)資質(zhì)才能成為輸液專職護士，需具備不少于2年的臨床護理經(jīng)驗和至少1年的臨床輸液治療經(jīng)驗;并通過9個科目的考試，方可獲得由靜脈輸液護士認(rèn)證學(xué)會頒發(fā)的靜脈輸液專職護士資格證。1628年，英國醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，認(rèn)識到血液的運輸作用，從而奠定了靜脈輸液的基礎(chǔ)。1656年，英國醫(yī)生克里斯朵夫和羅伯特用羽毛管針頭，把藥物注入狗的靜脈，為歷史上首例注入血流的行為。1832歐洲的一次瘟疫流行，蘇格蘭醫(yī)生托馬斯成功將鹽類物質(zhì)輸入人體。1964年，美國BD公司發(fā)明了第一代靜脈留置針。1972年，美國成立靜脈輸液

45、學(xué)會。80年代中國開始應(yīng)用靜脈留置針。靜脈輸液工具的變化：無針密閉輸液針頭。2011年INS在肯塔基州路易維爾市隆重推出了新的操作標(biāo)準(zhǔn)。參會國多達(dá)13個國家地區(qū)中國是除美國本土以外參會人員最多的國家。美國輸液護理學(xué)會（INS）是全球輸液治療權(quán)威，專門制定輸液標(biāo)準(zhǔn)、提供專業(yè)教育、倡導(dǎo)輸液新技術(shù)并研究護理效果，其中一個重要的使命是發(fā)展和推廣標(biāo)準(zhǔn)的試行，從而促進(jìn)輸液護理水平的提高。1、住院患者鋼針零容忍2、千萬別以為有回血就沒有滲漏3、配制的封管液保存時間2小時4、碳酸氫鈉沖管20毫升5、血、脂肪乳、白蛋白6小時沖一次6、人體毛細(xì)血管直徑7-12UM7、輸液時疼痛就是靜脈在損傷說明書、有專用溶媒軟袋

46、不寫字抽回血不一定沒漏小棉墊墊針座不是簡單的任務(wù)執(zhí)行皮膚清潔再消毒，風(fēng)干。第105頁/共126頁中國標(biāo)準(zhǔn)的制定2003 2009第106頁/共126頁第107頁/共126頁第108頁/共126頁 不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈 1-95ml/分肘部及上臂靜脈 100-300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分第109頁/共126頁對不溶性微粒的研究 1955年，Bruning根據(jù)201例實驗結(jié)果首先提出：纖維在輸液過程中進(jìn)入人體會造成肺部肉芽腫； 1965年，Adams作出首例由于輸液中微粒增多而造成腎動脈栓塞的報導(dǎo)； 1970年，Brown提出：如果青霉素、氯

47、化鉀、維生素等注射類藥液濃度過高，會刺激血管，引起深層靜脈炎、缺血、水腫等 病狀；第110頁/共126頁對不溶性微粒的研究 1978年，F(xiàn)laum指出：纖維或塑料粉末經(jīng)注射進(jìn)入人體后，可在肺部和腎部沉淀，造成肺和腎的大量肉芽腫，并可導(dǎo)致肺部 的纖維化與癌變； 1997年，中國同仁醫(yī)院病例證明，微粒超標(biāo)可直接導(dǎo)致病人在半小時內(nèi)死亡； 2003年，Lee在一個曾進(jìn)行40升輸液的患者肺部發(fā)現(xiàn)5000多個肉芽腫。第111頁/共126頁 一、實踐范圍的改變20062006版靜療護士2011版注冊護士靜療護理專家實踐許可護士或職業(yè)許可護士護理輔助人員（非創(chuàng)傷性、輔助）醫(yī)學(xué)輔助人員實踐許可護士或職業(yè)許可護士注冊護士靜療護理專家高級實踐護士（經(jīng)許可獨立從業(yè)，處方權(quán)）第112頁/共126頁 與管道相連接的注射與連接帽應(yīng)為螺旋口式連接設(shè)計。2006版版 2011版版“安全理念” 所有的附加裝置應(yīng)該用使用螺口連接，以保證安全連接。 連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。 使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊徹底消毒。但沒有確定最佳消毒技術(shù)或消毒時間限制由于增加感染的風(fēng)險，不建議使用三通。當(dāng)三通被當(dāng)做附加裝置連接時，護士應(yīng)該將無菌帽連接到三通的端口上，以保證不用時輸液系統(tǒng)密閉，且在接入之前保持連接口清潔。二、無針輸液接頭第