脊髓解剖與損傷PPT課件

1、概述1.SCI是指外力直接或間接作用于脊柱脊髓，引起脊髓功能性或器質(zhì)性損害2.在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等不同變化3.脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)4.多伴發(fā)脊柱損傷,也是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥第1頁(yè)/共108頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)及其保護(hù)結(jié)構(gòu)神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)腦脊髓腦神經(jīng) 脊神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)腦脊膜、顱骨、脊柱、神經(jīng) 外膜、 神經(jīng)血管鞘及周?chē)∪饨M織第2頁(yè)/共108頁(yè)脊柱脊髓解剖 椎骨： 幼兒33塊c7 T12 L5 s5 co4 成人26塊c7 T12 L5 s1 co1 成人脊柱長(zhǎng)70cm 因站立椎間盤(pán)被擠壓較長(zhǎng)期臥床短2-3cm

2、 脊髓：依脊神經(jīng)的出入范圍劃分 31節(jié)c1-8 T1-12 L1-5 s1-5 co1 脊髓全長(zhǎng)42-45cm第3頁(yè)/共108頁(yè)脊髓圓錐位置 胎兒期位于椎管末端 新生兒期位于L2-3椎之間（98%） ，位于L3椎（1-2%） 生后3個(gè)月位于L1水平 成人位于L1水平第4頁(yè)/共108頁(yè)成人脊柱脊髓對(duì)應(yīng)關(guān)系 上頸髓（c1-4）與同序數(shù)椎骨相對(duì)應(yīng) 下頸髓（c5-8）和上胸髓（T1-4）與同 序數(shù)椎骨的上一節(jié)椎體相平行 中胸髓（T5-8）與上兩節(jié)椎骨平行 下胸髓（T9-12）與上三節(jié)椎骨平行 腰髓平T10-12范圍 骶尾髓平L1椎第5頁(yè)/共108頁(yè)周?chē)窠?jīng)分支脊神經(jīng)：31對(duì) c1-8 T1-12 L1

3、-5 s1-5 co1 頸叢：c1-4前支組成 耳大、枕小、膈神經(jīng)（c3-5）臂叢：c5-8前支T1部分前支組成 胸長(zhǎng)神經(jīng)（c3-7） 胸背神經(jīng)（c6-8） 肌皮神經(jīng)（c5-7） 正中神經(jīng)（c5-T1） 尺神經(jīng)（c7-T1） 橈神經(jīng)（c5-T1） 腋神經(jīng)（c5-6）胸神經(jīng)：1部分-12 胸骨角平面對(duì)T2 乳頭平面對(duì)T4 劍突平面對(duì)T6 肋弓平面對(duì)T8 臍平面對(duì)T10 臍與恥骨聯(lián)合之中點(diǎn)對(duì)T12腰叢：T12小部分、L1-3、L4部分前支 髂腹下神經(jīng)（T12-L1） 髂腹股溝神經(jīng)（L1） 股神經(jīng)（L2-4） 閉孔神經(jīng)（L2-4）骶叢：L4部分、L5、s1-5、co前支 腰骶干：L4部分、L5前支

4、臀上神經(jīng)（L4-s1） 臀下神經(jīng)（L5-s2） 陰部神經(jīng)（s2-4） 坐骨神經(jīng)（L4-s3） 脛神經(jīng)（L4-s3） 腓總神經(jīng)（L4-s2） C1出寰枕間隙，其它依次從相應(yīng)椎間孔及骶前后孔穿出，s5co1出骶管裂孔第6頁(yè)/共108頁(yè)脊柱脊柱第7頁(yè)/共108頁(yè)脊柱脊髓第8頁(yè)/共108頁(yè)脊柱脊髓第9頁(yè)/共108頁(yè)脊髓損傷的臨床特點(diǎn)脊髓損傷的臨床特點(diǎn) 多見(jiàn)于青壯年 常導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)障礙 多伴發(fā)于脊柱損傷 傷情嚴(yán)重復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多 處理上難度大，并發(fā)癥多，致殘率高 對(duì)患者會(huì)帶來(lái)身體和心理的嚴(yán)重傷害 對(duì)家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第10頁(yè)/共108頁(yè)流行病學(xué) 各國(guó)均缺乏精確的統(tǒng)計(jì)數(shù)字 一般估計(jì)為20

5、60100萬(wàn)人年 占全身?yè)p傷的0.2-0.5 年齡高峰為1540歲 男性多于女性，約為1.43.0/1 病死率約為4.416.7第11頁(yè)/共108頁(yè)病因 北京博愛(ài)醫(yī)院統(tǒng)計(jì) 據(jù)統(tǒng)計(jì)： 患者傷前無(wú)職業(yè)者占4.3%,病后增到43.7第12頁(yè)/共108頁(yè)分類(lèi) 病因及損傷機(jī)制分類(lèi) ： 閉合性脊髓損傷 . 開(kāi)放性脊髓損傷u病理分類(lèi)： 原發(fā)性損傷：脊髓震蕩 脊髓休克 脊髓受壓脊髓挫裂傷 脊髓斷裂 馬尾神經(jīng)損傷 繼發(fā)性損傷：脊髓水腫椎管內(nèi)出血 脊髓梗塞 u損傷程度分類(lèi)：完全性 不完全性 u脊柱骨折類(lèi)型分類(lèi)： 屈曲性骨折 伸展性骨折 縱軸性骨折（垂直壓縮性） 屈曲旋轉(zhuǎn)型 無(wú)骨折脫位型第13頁(yè)/共108頁(yè)病因及損

6、傷機(jī)制分類(lèi) 閉合性脊髓損傷 開(kāi)放性脊髓損傷第14頁(yè)/共108頁(yè)閉合性脊髓損傷 是指無(wú)腦脊液漏或脊髓組織外露的損傷 分為直接和間接暴力兩種 直接暴力損傷較少見(jiàn)，是外力直接作用于脊柱如物體直接打擊頸背后部造成棘突及椎板凹陷骨折而造成的脊髓損傷。暴力作用的部位與脊髓損傷的部位一致。 間接暴力損傷較常見(jiàn)，它是外力作用于脊柱的遠(yuǎn)隔部位如頭頂、雙足及臀部，再傳至脊柱造成脊柱骨折和脫位，進(jìn)而造成脊髓損傷 脊柱骨折和脫位好發(fā)于脊柱活動(dòng)度較大的頸部及胸腰部，造成相應(yīng)部位的脊髓損傷。第15頁(yè)/共108頁(yè)開(kāi)放性脊髓損傷 是指有開(kāi)放性傷口并有腦脊液漏或脊髓組織外露的損傷，主要包括銳器傷及火器性脊髓損傷 以致傷物是否經(jīng)

7、過(guò)椎管及在椎管內(nèi)存留而分為盲管傷、貫通傷及椎旁傷。 與閉合性損傷不同點(diǎn)在于它所合并的脊柱骨折脫位常較輕或局限，因而對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響較小，多不需牽引復(fù)位或植骨融合固定 由于有開(kāi)放傷口，休克及感染的發(fā)生率較高并常合并有鄰近重要臟器及大血管的損傷第16頁(yè)/共108頁(yè)病理分類(lèi) 原發(fā)性損傷： 脊髓震蕩 脊髓休克 脊髓受壓 脊髓挫裂傷 脊髓斷裂 馬尾神經(jīng)損傷u繼發(fā)性損傷： 脊髓水腫 椎管內(nèi)出血 脊髓梗塞第17頁(yè)/共108頁(yè)脊髓震蕩 是指外傷后短暫的不完全性的脊髓功能障礙 臨床上很少見(jiàn)且多于傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù) 組織學(xué)上無(wú)可見(jiàn)的病理改變，但可有脊髓輕度水腫 恢復(fù)后不留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥第18頁(yè)/共

8、108頁(yè)脊髓休克 不是單一的臨床診斷，是脊髓挫或裂傷早期伴發(fā)的一種病理現(xiàn)象 是損傷平面以下脊髓功能處于抑制狀態(tài)及失去高級(jí)中樞調(diào)節(jié)支配的表現(xiàn) 即傷后立即出現(xiàn)完全性的弛緩性癱瘓 脊髓休克期多持續(xù)2-4周 球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標(biāo)志 脊髓休克期過(guò)后根據(jù)脊髓實(shí)質(zhì)性損害程度不同損傷平面下有程度不同的痙攣性癱瘓，出現(xiàn)病理性錐體束證 恢復(fù)后遺留不同程度的感覺(jué)和隨意運(yùn)動(dòng)障礙第19頁(yè)/共108頁(yè)脊髓受壓 由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤(pán)等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血、水腫、缺血變性等改變。 第20頁(yè)/共108頁(yè)脊髓挫裂傷 是指組織學(xué)上的脊髓組織損傷，如出血、水腫、液化壞死 軟脊膜

9、完整屬脊髓挫傷 軟脊膜部分或全部撕裂、脊髓實(shí)質(zhì)完全或部分?jǐn)嗔褜偌顾枇褌?后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮第21頁(yè)/共108頁(yè)馬尾神經(jīng)損傷 馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的骶脊髓，一般終止于第一骶椎下緣 馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性的 可有馬尾神經(jīng)的挫傷、斷裂第22頁(yè)/共108頁(yè)脊髓水腫 外力作用于脊髓使之發(fā)生創(chuàng)傷反映 脊髓受壓及缺血缺氧突然解除時(shí)，都可使脊髓出現(xiàn)不同程度的水腫 脊髓水腫時(shí)功能障礙明顯，水腫減輕或消失時(shí)其功能可恢復(fù) 神經(jīng)組織間滲出物的機(jī)化對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)能有一定影響第23頁(yè)/共108頁(yè)椎管內(nèi)出血 脊柱外傷后，硬脊膜內(nèi)外的小血管破裂出血 形成血腫壓迫脊髓，出現(xiàn)不同程度的繼發(fā)性脊髓壓迫癥狀 血腫向椎管內(nèi)擴(kuò)散使截

10、癱平面上升，后果嚴(yán)重第24頁(yè)/共108頁(yè)脊髓梗塞 外傷后，供應(yīng)脊髓的動(dòng)脈血管痙攣缺血、甚至閉塞導(dǎo)致脊髓缺血性損害第25頁(yè)/共108頁(yè)脊柱骨折類(lèi)型分類(lèi) 屈曲性骨折 伸展性骨折 縱軸性骨折（垂直壓縮性） 屈曲旋轉(zhuǎn)型 無(wú)骨折脫位型第26頁(yè)/共108頁(yè)屈曲性骨折 是指脊柱受外力作用過(guò)度屈曲所造成的椎體壓縮性骨折、脫位、關(guān)節(jié)突骨折所造成的脊髓損傷 多見(jiàn)于墜落傷所造成的胸腰交界處脊柱骨折和脊髓損傷 第27頁(yè)/共108頁(yè)伸展性骨折 是指脊柱受外力作用發(fā)生過(guò)伸活動(dòng)所造成的樞椎齒狀突骨折、寰樞椎脫位、椎板及棘突骨折、前縱韌帶及黃韌帶撕裂所造成的脊髓損傷 多見(jiàn)于淺池跳水、體操及雜技運(yùn)動(dòng)，損傷多發(fā)生于頸椎 第28頁(yè)

11、/共108頁(yè)縱軸性骨折 是指外力作用與脊柱縱軸一致而造成的椎體壓縮與脫位、椎板凹陷骨折所造成的脊髓損傷 多見(jiàn)于墜落傷第29頁(yè)/共108頁(yè)屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折 可發(fā)生椎體的楔形壓縮伴單關(guān)節(jié)脫位而使脊柱縱向發(fā)生扭轉(zhuǎn) 多見(jiàn)于剪切力致傷第30頁(yè)/共108頁(yè)無(wú)骨折脫位型脊髓損傷 脊髓損傷但無(wú)骨折脫位 多發(fā)生于兒童和中老年患者 特點(diǎn)是影像學(xué)檢查無(wú)骨折脫位第31頁(yè)/共108頁(yè)暴力作用形式 依據(jù)外力作用的部位和方式 有以下5種形式第32頁(yè)/共108頁(yè)形式1 力作用于頭頂 或與脊柱縱軸相平行的方向 引起脊柱的過(guò)伸或過(guò)屈動(dòng)作 各椎體互相擠軋而致壓縮性骨折，椎間盤(pán)后突壓迫神經(jīng)根或脊髓 后縱韌帶及棘上韌帶可斷裂，上一椎體向

12、前移位，脊髓被壓于上一椎板與下一椎體后緣之間而致傷 或作用于頸背部，使脊柱呈折刀樣向前屈曲，導(dǎo)致椎體的壓縮性骨折，碎骨片突入椎管，壓迫脊髓 第33頁(yè)/共108頁(yè)形式2 力間接作用使脊柱發(fā)生過(guò)伸活動(dòng) 使增厚的黃韌帶皺折突入椎管，脊髓被擠于黃韌帶與增生的椎體后緣之間 第34頁(yè)/共108頁(yè)形式3 力直接作用于脊柱 引起椎板骨折塌陷，關(guān)節(jié)突骨折，前后縱韌帶撕裂 脊髓可因椎板的塌陷而致傷 亦可被壓于上下兩脫位的椎體之間而致傷 第35頁(yè)/共108頁(yè)形式4 胎兒臀位，分娩時(shí)牽拉胎兒的力集中于其頸椎，易使脊髓受牽拉而致傷 第36頁(yè)/共108頁(yè)形式5 脊髓銳器傷 屬開(kāi)創(chuàng)性的損傷第37頁(yè)/共108頁(yè)病理機(jī)制 脊髓

13、組織受到壓迫或打擊，引起神經(jīng)細(xì)胞，軸膜和血管的直接損傷，即為原發(fā)性損傷。損傷局部的膜穩(wěn)定性喪失，鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞水腫、酸中毒和胞內(nèi)磷脂酶的激活。同時(shí)，細(xì)胞外鉀離子的增多阻礙了軸突的傳導(dǎo)功能，成為脊髓休克的成因之一。細(xì)胞外鈣離子濃度的下降和細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷的增多，又會(huì)啟動(dòng)一系列的損傷過(guò)程。原發(fā)性損傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，損傷的狀況仍在持續(xù)。此過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜的自我破壞的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。其具體機(jī)制不明，有以下假設(shè)理論：第38頁(yè)/共108頁(yè)1.創(chuàng)傷后缺血理論 脊髓損傷后，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，血管內(nèi)活性因子釋放的增加，炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，興奮性的毒性氮基酸的參與和內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)產(chǎn)生的增多相聯(lián)系，必然導(dǎo)致組織的損傷。

14、第39頁(yè)/共108頁(yè)2.鈣離子理論 脊髓損傷，大量鈣離子內(nèi)流激活了多種磷脂酶、磷酸酶和蛋白酶，促進(jìn)了質(zhì)膜降解和自由基生成。當(dāng)鈣與線粒體結(jié)合后，氧化磷酸化過(guò)程發(fā)生障礙，三磷腺苷產(chǎn)生減少，興奮性氨基酸受體的活化介導(dǎo)了部分傷后的鈣內(nèi)流。第40頁(yè)/共108頁(yè)3.自由基理論 鈣依賴的磷脂酶A2可將膜磷脂(肌酸磷脂)的代謝產(chǎn)物花生四烯酸氧化成為自由基。自由基具有高度的反應(yīng)性，能夠引起膜脂的過(guò)氧化反應(yīng)，破壞膜結(jié)構(gòu)。自由基清除劑治療脊髓損傷正是基于此點(diǎn)提出的。第41頁(yè)/共108頁(yè)4.炎癥理論 脊髓損傷后，傷處大量炎性介質(zhì)的積聚本身就可以破壞神經(jīng)組織。與此同時(shí)，活化的激肽原-激肽系統(tǒng)使炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)擴(kuò)大。各種炎

15、性細(xì)胞，如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞等，皆可損傷髓鞘結(jié)構(gòu)和神經(jīng)細(xì)胞。第42頁(yè)/共108頁(yè)5.調(diào)亡理論 程序性細(xì)胞死亡是脊髓損傷后遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞殘亡的重要原因。已有的研究表明，在不同的致傷條件下，凋亡的時(shí)序變化有所區(qū)別，但都涉及了多種調(diào)節(jié)器控制因子的改變。對(duì)抗凋亡的治療，亦成為探索的治療途徑。 第43頁(yè)/共108頁(yè)病理過(guò)程分期 Tator等1998將脊髓損傷分為3個(gè)期 Kakulas(1999)將SCI的病理過(guò)程分為早、中、晚3期第44頁(yè)/共108頁(yè)Tator等分期 急性期急性期:傷后即時(shí)至7天.脊髓及周?chē)M織包括血管內(nèi)皮受到初始機(jī)械損傷，壞死及細(xì)胞死亡瞬間發(fā)生，受傷幾分鐘后，神經(jīng)細(xì)胞會(huì)發(fā)生電

16、解質(zhì)紊亂，接著出血和局部水腫發(fā)生，由于血管痙攣、血栓形成和機(jī)械壓迫導(dǎo)致微循環(huán)障礙，血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂 。 繼發(fā)反應(yīng)期繼發(fā)反應(yīng)期:傷后2h-4周.細(xì)胞繼續(xù)缺血性死亡、電解質(zhì)紊亂和水腫。 慢性期：發(fā)生在受傷后數(shù)天至數(shù)年，主要機(jī)制有細(xì)胞程序性死亡范圍擴(kuò)大，一些受體及離子通道濃度和活性改變，瘢痕出現(xiàn)，脫髓鞘導(dǎo)致傳導(dǎo)功能受損，囊性變，脊髓空洞區(qū)域擴(kuò)大，受損區(qū)及附近軸突再生反應(yīng) 。第45頁(yè)/共108頁(yè)Kakulas分期 早期早期即急性期,包括損傷改變和繼發(fā)性損傷改變 中期中期為持續(xù)病變期,自傷后72h起,持續(xù)時(shí)間不等 晚期晚期為終末期,即產(chǎn)生前述最終病理改變,約6個(gè)月 美國(guó)國(guó)家急性美國(guó)國(guó)家急性SCI研究

17、研究(national acute spinal cord injury study, NASCIS)將藥物治療繼發(fā)性損傷的時(shí)間規(guī)定為8h內(nèi).我國(guó)首屆SCI專(zhuān)題座談會(huì)提出治療的黃金時(shí)期是傷后6h內(nèi) 第46頁(yè)/共108頁(yè)脊髓損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) Frankel脊髓損傷分級(jí) Bodford(1997)評(píng)分法（改良Frankel分級(jí)法） ASIA殘損分級(jí)（美國(guó)脊柱損傷委員會(huì)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)稱(chēng)“ASIA”) 第47頁(yè)/共108頁(yè)Frankel脊髓損傷分級(jí) 分級(jí)分級(jí)功能狀況功能狀況A損傷平面以下深淺感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能完全喪失損傷平面以下深淺感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能完全喪失B損傷平面以下深淺感覺(jué)完全消失，僅存某

18、些骶區(qū)感覺(jué)，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能損傷平面以下深淺感覺(jué)完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺(jué)，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C損傷平面以下僅存一些無(wú)有用的運(yùn)動(dòng)功能損傷平面以下僅存一些無(wú)有用的運(yùn)動(dòng)功能D損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走E深淺感覺(jué)、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射深淺感覺(jué)、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射 第48頁(yè)/共108頁(yè)Bodford評(píng)分法 肌力（肌力（0-5級(jí)）級(jí)）右右左左感覺(jué)感覺(jué)踝踝背屈背屈()/5()/5正常正常10跖屈跖屈()/5()/5損傷平面以下完全喪失損傷平面以下完全喪失0膝膝屈屈()/5()/5完全喪失完全喪失(按皮感分布圖按皮感分布圖)3伸伸()

19、/5()/5不完全喪失（損傷平面以下）不完全喪失（損傷平面以下）5髖髖屈屈()/5()/5不完全喪失（呈條紋狀）不完全喪失（呈條紋狀）7伸伸()/5()/5感覺(jué)總分感覺(jué)總分外展外展()/5()/5內(nèi)收內(nèi)收()/5()/5肛門(mén)自主收縮肛門(mén)自主收縮肩肩屈屈()/5()/5正常正常10伸伸()/5()/5減弱減弱5肘肘屈屈()/5()/5喪失喪失0伸伸()/5()/5總分總分腕腕屈屈()/5()/5伸伸()/5()/5膀胱功能膀胱功能手手抓抓()/5()/5正常正常5握握()/5()/5不正常不正常0總肌力總肌力8080總分總分25脊髓損傷總分脊髓損傷總分第49頁(yè)/共108頁(yè)第50頁(yè)/共108頁(yè)臨床

20、表現(xiàn)復(fù)習(xí)-脊髓傳導(dǎo)束位置及功能 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路 （上下神經(jīng)元損傷后的表現(xiàn)） 深部感覺(jué)傳導(dǎo)路 淺感覺(jué)傳導(dǎo)路 脊髓傳導(dǎo)束的位置第51頁(yè)/共108頁(yè) -上神經(jīng)元中央前回及旁中央小葉等處皮質(zhì)錐體束 - - - -皮質(zhì)腦干（延髓）束經(jīng)內(nèi)囊膝部 在腦干內(nèi) 不同平面 部分交叉 下神經(jīng)元腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核眼外肌、咀嚼肌、表情肌、咽喉肌和舌肌皮質(zhì)脊髓束經(jīng)內(nèi)囊枕部前2/3、大腦腳、腦橋、延髓皮質(zhì)脊髓側(cè)束椎體交叉皮質(zhì)脊髓前束在脊髓內(nèi)逐節(jié)交叉下神經(jīng)元脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞軀干、四肢骨骼肌運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路第52頁(yè)/共108頁(yè)第53頁(yè)/共108頁(yè)肌肉肌腱關(guān)節(jié) 周?chē)?經(jīng)脊神經(jīng)1脊神經(jīng)節(jié) 中樞突經(jīng)后根入脊髓組成后索（ 薄束、偰束）2薄

21、束核、偰束核內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)弓狀纖維丘腦外側(cè)核丘腦皮質(zhì)束經(jīng)內(nèi)囊枕大腦皮質(zhì)中央后回中上部、旁中央小葉后部和中央前回3深部感覺(jué)傳導(dǎo)路深部感覺(jué)傳導(dǎo)路第54頁(yè)/共108頁(yè)軀干、四肢皮膚周?chē)唤?jīng)脊神經(jīng)中樞突經(jīng)后根入脊髓上升1-2個(gè)節(jié)段12痛、溫覺(jué)纖維組成脊髓丘腦側(cè)束粗略觸覺(jué)纖維組成脊髓丘腦前束3丘腦皮質(zhì)束經(jīng)內(nèi)囊枕部大腦皮質(zhì)中央后回中、上部和旁中央小葉后部軀干、四肢淺感覺(jué)傳導(dǎo)路軀干、四肢淺感覺(jué)傳導(dǎo)路脊神經(jīng)節(jié)脊髓灰質(zhì)內(nèi)背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核第55頁(yè)/共108頁(yè)第56頁(yè)/共108頁(yè)（本體感覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué))（反射性本體感覺(jué)）（反射性本體感覺(jué)）（傳導(dǎo)痛溫覺(jué)）（傳導(dǎo)粗略觸覺(jué)）（隨意運(yùn)動(dòng)）（隨意運(yùn)動(dòng)）（調(diào)節(jié)屈肌緊張）（調(diào)節(jié)伸肌緊

22、張）第57頁(yè)/共108頁(yè)第58頁(yè)/共108頁(yè)臨床表現(xiàn) 脊髓損傷后立即出現(xiàn)損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射、括約肌及植物神經(jīng)系統(tǒng)的完全的或不完全的功能障礙 1脊髓不同節(jié)段損傷的臨床表現(xiàn) 2脊髓橫斷面不同部位損傷的臨床表現(xiàn)第59頁(yè)/共108頁(yè)高頸髓損傷 隔肌及肋間肌癱瘓致呼吸困難 四肢痙攣性癱瘓第60頁(yè)/共108頁(yè)下頸髓損傷 部位在頸膨大和神經(jīng)根的損害 四肢癱 上肢受損節(jié)段呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害-上肢肌肉萎縮及腱反射減低 損傷節(jié)段以下呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害-下肢呈痙攣性癱瘓第61頁(yè)/共108頁(yè)胸髓損傷 有一清楚的感覺(jué)障礙平面 雙下肢呈痙攣性癱瘓 第62頁(yè)/共108頁(yè)腰髓損傷 下肢呈遲緩性癱瘓第63頁(yè)/共10

23、8頁(yè)脊髓圓錐損傷 正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣 第1腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷 表現(xiàn)為會(huì)陰部皮膚鞍狀感覺(jué)缺失，括約肌功能喪失，大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)仍保留正常 第64頁(yè)/共108頁(yè)馬尾神經(jīng)損傷 馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的骶脊髓，終止于第一骶椎下緣 馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性的 表現(xiàn)為損傷平面以下馳緩性癱瘓 感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙及括約肌功能喪失 肌張力降低，腱反射消失 沒(méi)有病理性椎體束征 _第65頁(yè)/共108頁(yè)脊髓半側(cè)損傷綜合征 又名脊髓半切征（Brown-Squard征） 脊髓損傷偏于一側(cè) 損傷平面以下，同側(cè)出現(xiàn)深部感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)側(cè)出現(xiàn)痛溫覺(jué)障礙。第66頁(yè)/共108頁(yè)脊髓前

24、部損傷綜合征 多由于壓縮后凸的椎體及其碎片、脫出的椎間盤(pán)等壓迫脊髓前部及脊髓前動(dòng)脈所引起。 臨床表現(xiàn)為損傷平面以下的完全性癱瘓，伴有痛溫覺(jué)障礙，但位置覺(jué)及深部感覺(jué)保留。 位于頸髓則出現(xiàn)四肢癱，下肢重于上肢 第67頁(yè)/共108頁(yè)脊髓后部損傷綜合征 多由于椎板及棘突骨折引起 臨床表現(xiàn)為深部感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，而痛、溫及觸覺(jué)保留。第68頁(yè)/共108頁(yè)脊髓中央損傷綜合征 多由于頸髓過(guò)伸性損傷或脊髓挫傷伴發(fā)髓內(nèi)血腫所引起 臨床表現(xiàn)為損傷平面以下的四肢癱瘓,上肢重于下肢,伴有分離性感覺(jué)障礙第69頁(yè)/共108頁(yè)單側(cè)神經(jīng)根損傷綜合征 頸部側(cè)屈位受傷者多見(jiàn)，其一側(cè)神經(jīng)根挫傷。 癥狀輕不典型，甚至完全沒(méi)有感覺(jué)障礙。

25、有的麻痛癥狀重，既有感覺(jué)障礙又有運(yùn)動(dòng)障礙。第70頁(yè)/共108頁(yè)臨床檢查 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)判定 肌力 肌張力 截癱指數(shù)評(píng)定 輔助檢查第71頁(yè)/共108頁(yè)脊髓感覺(jué)水平皮膚標(biāo)志頸頸髓髓胸胸髓髓腰腰髓髓骶骶髓髓C5肩部肩部前外側(cè)前外側(cè)T4乳頭線乳頭線L2大腿內(nèi)側(cè)大腿內(nèi)側(cè)S1足外側(cè)足外側(cè)C6拇指拇指T6劍突劍突L3膝內(nèi)側(cè)膝內(nèi)側(cè)S2大腿后側(cè)大腿后側(cè)C7中指中指T10臍臍L4踝內(nèi)側(cè)踝內(nèi)側(cè)C8小指小指T12恥骨上緣恥骨上緣L5足背足背S3、4、5肛周肛周第72頁(yè)/共108頁(yè)第73頁(yè)/共108頁(yè)脊髓運(yùn)動(dòng)水平肌肉標(biāo)志 頸頸髓髓肌力減退肌力減退腰腰髓髓肌力減退肌力減退C3-4膈肌膈肌L2髂腰肌髂腰肌C5肱二頭肌肱二頭肌L3

26、股四頭肌股四頭肌C6伸腕肌伸腕肌C7肱三頭肌肱三頭肌L4脛骨前肌脛骨前肌C8手固有肌手固有肌L5伸髖肌伸髖肌T1小指外展肌小指外展肌S1腓腸肌腓腸肌第74頁(yè)/共108頁(yè)肌力檢查 0-5級(jí)的六級(jí)分法 0完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮 1僅測(cè)到肌肉收縮，但不能使肢體運(yùn)動(dòng) 2肢體在床面上能水平移動(dòng)，但不能臺(tái)高床面 3肢體能抬離床面，但不能抗阻力 4能做抗阻力動(dòng)作，但較正常差 5正常肌力第75頁(yè)/共108頁(yè)肌張力檢查（Ashworths5級(jí)) 1肌張力正常（正常） 2肌張力輕度增加，反射亢進(jìn)（亢進(jìn)） 3肌張力明顯增加，關(guān)節(jié)易屈伸（折刀） 4肌張力明顯增加，關(guān)節(jié)不易屈伸（鉛管） 5伸展或屈曲僵直狀態(tài)（僵直）第

27、76頁(yè)/共108頁(yè)截癱指數(shù) 截癱指數(shù)=肢體自主運(yùn)動(dòng)+感覺(jué)+兩便的功能 “0”代表功能完全正?；蚪咏！?“1”代表功能部分喪失。 “2”代表功能完全喪失或接近完全喪失。 三種功能完全正常的截癱指數(shù)為0， 三種功能完全喪失則截癱指數(shù)為6。 從截癱指數(shù)可以大致反映脊髓損傷的程度，發(fā)展情況，便于記錄，還可比較治療效果。 第77頁(yè)/共108頁(yè)輔助檢查 X線檢查 CT檢查 多排CT MRI SEP(體感誘發(fā)電位) MEP(運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)電位)。 頸靜脈加壓試驗(yàn)和脊髓造影 頸靜脈加壓試驗(yàn) 肌電圖（主要檢查周?chē)窠?jīng)病變）第78頁(yè)/共108頁(yè)并發(fā)癥 呼吸衰竭與呼吸道感染 應(yīng)激性潰瘍 植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，如體溫失

28、調(diào) 壓瘡（1-4度） 泌尿生殖道的感染和結(jié)石 便泌 下肢靜脈血栓形成 肢體痙攣氯苯氨丁酸(bactafen) 關(guān)節(jié)僵硬和畸形 異位骨化(16-35%)didronel 第79頁(yè)/共108頁(yè)急救和搬運(yùn) 脊柱脊髓傷有時(shí)合并嚴(yán)重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷，危及傷員生命安全時(shí)應(yīng)首先搶救。 凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過(guò)伸、過(guò)屈的搬運(yùn)動(dòng)作，應(yīng)使脊柱在無(wú)旋轉(zhuǎn)外力的情況下，三人用手同時(shí)平抬平放至木板上，人少時(shí)可用滾動(dòng)法。 對(duì)頸椎損傷的病人，要有專(zhuān)人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，

29、并保持呼吸道通暢。 第80頁(yè)/共108頁(yè)脊髓損傷的治療 手術(shù)治療 生物學(xué)治療 藥物治療 康復(fù)治療 并發(fā)癥的治療第81頁(yè)/共108頁(yè)治療原則 早期治療 整復(fù)脊柱骨折脫位，有效固定 脊髓減壓（減壓、切開(kāi)、探查） 采用綜合療法 預(yù)防及治療并發(fā)癥 康復(fù)治療及功能重建第82頁(yè)/共108頁(yè)治療技術(shù) 神經(jīng)保護(hù) 分子生物學(xué)技術(shù) 基因技術(shù) 神經(jīng)再生第83頁(yè)/共108頁(yè)外科手術(shù)的依據(jù) 脊柱損傷后常有骨折塊壓迫脊髓，可直接導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死；或因脊柱不穩(wěn)定，骨折塊活動(dòng)等加重脊髓損傷 脊髓損傷后產(chǎn)生出血、水腫，需要硬膜或脊髓切開(kāi) 需手術(shù)穩(wěn)定脊柱,防止脊髓進(jìn)一步損傷 第84頁(yè)/共108頁(yè)手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)黃金時(shí)期： 6h以內(nèi)

30、 馬尾斷裂 ： 48h以內(nèi) 總之愈早愈好第85頁(yè)/共108頁(yè)內(nèi)固定與植骨融合的基本原則 固定與減壓相結(jié)合 節(jié)段限于損傷節(jié)段 盡量恢復(fù)生理曲度 能簡(jiǎn)單固定不一定要復(fù)雜 第86頁(yè)/共108頁(yè)脊髓探查 脊髓切開(kāi) 低溫保護(hù) 術(shù)中置管，術(shù)中后用0的生理鹽水灌注硬膜外腔持續(xù)24h第87頁(yè)/共108頁(yè)藥物治療 藥物治療主要是為了保護(hù)脊髓組織，阻止繼發(fā)性損傷。根據(jù)脊髓損傷的3個(gè)階段采取不同的藥物治療。急性期以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素為主，如甲強(qiáng)龍（MP）以減輕炎癥和免疫反應(yīng)，減輕繼發(fā)性損害。亞急性期可用神經(jīng)再生因子和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子治療，有助于重建損傷脊髓組織。慢性期應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和對(duì)癥治療方法，對(duì)脊髓功能恢復(fù)有一定的作

31、用。 第88頁(yè)/共108頁(yè)糖皮質(zhì)激素 甲基強(qiáng)的松龍 （methylprednisolone,MP）：沖擊療法 每公斤體重30mg劑量一次給藥，15分鐘靜脈注射完畢，休息45分鐘，在以后23小時(shí)內(nèi)以5.4mg（kg /h）劑量持續(xù)靜脈滴注，本法只使用于受傷后8小時(shí)內(nèi)者。 地塞米米松：10-20mg靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用5-7天后，改為口服，每時(shí)3次，每次0.75mg，維持2周左右。 Tirilazad：是一種人工合成的21-氨基酸類(lèi)固醇，為強(qiáng)烈的脂質(zhì)過(guò)氧化抑制劑，可作為糖皮質(zhì)激素的替代品。在傷后24小時(shí)內(nèi)使用可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，并發(fā)癥明顯低于MP。第89頁(yè)/共108頁(yè)抗氧化劑 甘露醇 維生素 E、A、C、輔酶Q等，鈣通道阻滯劑，利多卡因 EPC-K1：是維生素C和維生素E的衍生物， 褪黑激素： 美西律： 其他藥物：硒、超氧化物歧化酶、二甲基亞砜、東莨菪堿等。 皮質(zhì)醇 鴉片拮抗劑第90頁(yè)/共108頁(yè) 阿片受體拮抗劑 納洛酮：對(duì)抗內(nèi)啡肽所造成的脊髓血流減少2mg/kg.h,連續(xù)4h,一次治療TRH的效果好 納米芬 促甲狀腺素釋放激素(TRH) 第91頁(yè)/共108頁(yè)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物 神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1) 三磷酸胞苷二鈉 維生素B1、B6、B12等。 第92頁(yè)/共108頁(yè) 細(xì)胞生長(zhǎng)因子