小兒腹痛：特點(diǎn)不同,疾病

1、小兒腹痛：特點(diǎn)不同，疾病各異 小兒腹痛的原因很多， 內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病-受寒、飲食不當(dāng)，疲勞過(guò)度，緊張，各種內(nèi)臟器官和胃腸道炎癥等引起。 外科疾病外科疾病-腸套疊，腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎、胃腸道穿孔、結(jié)石、腫瘤扭轉(zhuǎn)等急腹癥。 內(nèi)外科疾病的治療原則區(qū)別很大。內(nèi)外科疾病的治療原則區(qū)別很大。 腹痛是一些小兒疾病早期的唯一癥狀，小兒對(duì)疾病癥狀的描述多不完整,清楚，所以，醫(yī)生應(yīng)善于應(yīng)善于觀察小兒腹痛的特點(diǎn)觀察小兒腹痛的特點(diǎn)，對(duì)及時(shí)確診和合理治療有非常重要的意義。發(fā)病特點(diǎn) 注意觀察小兒腹痛是先痛先痛后發(fā)熱發(fā)熱，還是先發(fā)熱先發(fā)熱后腹痛腹痛。一般來(lái)說(shuō)，小兒外科急腹癥絕小兒外科急腹癥絕大多數(shù)是先腹痛，大多數(shù)是

2、先腹痛，病變局部炎性壞死之后，才出現(xiàn)發(fā)熱 內(nèi)科疾病引起的腹痛，多是發(fā)熱在先，腹發(fā)熱在先，腹痛在后痛在后。有時(shí)孩子腹痛和發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，那也多為內(nèi)科疾病所致。疼痛性質(zhì) 外科腹痛多為絞痛絞痛，難以忍受。內(nèi)科疾病腹痛多為鈍痛、隱痛或串痛鈍痛、隱痛或串痛（反射痛）。腸管持續(xù)痙攣和缺血的腹痛比一時(shí)性痙攣引起的腹痛要嚴(yán)重得多，如腸梗阻、腸套疊腹痛發(fā)作時(shí)，會(huì)出現(xiàn)口周青紫、哭鬧口周青紫、哭鬧不停不停等疼痛難忍的表現(xiàn)。疼痛部位是否固定 一般內(nèi)科疾病的 腹痛疼痛部部位不固定位不固定，如感冒引起的腸系膜淋巴結(jié)炎、腸炎、菌痢而致的腹痛，痛的部位常會(huì)發(fā)生變化。肝炎等引起的腹痛多為隱痛和鈍痛，痛多不嚴(yán)重，往往同時(shí)伴有發(fā)熱等

3、癥狀。 外科急腹癥疼痛部位固定部位固定，且多疼痛劇烈疼痛劇烈。如急性闌尾炎，患兒先有臍周痛，發(fā)病幾小時(shí)后疼痛部位會(huì)轉(zhuǎn)移并固定在右下腹闌尾處。闌尾穿孔造成腹膜炎，局部疼痛更為明顯。腸套疊、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)等引起的腹痛部位也比較固定。疼痛持續(xù)時(shí)間 腹痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)4-6小時(shí)，應(yīng)提高警惕。因?yàn)槎虝r(shí)間部位固定的持續(xù)性疼痛，內(nèi)、外科疾病都可引起。如內(nèi)科疾病肝炎、胰腺炎等都可引起持續(xù)性腹痛。 外科疾病的腹痛如持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，便可造成腸壞死、胃腸穿腸壞死、胃腸穿孔和腹膜炎孔和腹膜炎，小嬰兒的嵌頓疝可導(dǎo)致睪丸壞死睪丸壞死等。對(duì)腹痛時(shí)間超腹痛時(shí)間超過(guò)過(guò)4小時(shí)小時(shí)的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)多科醫(yī)生會(huì)診，以免誤診誤治，造成不可挽回

4、的后果。腹痛伴隨癥狀腸套疊往往伴有果醬樣血便果醬樣血便 泌尿系統(tǒng)結(jié)石多伴有血尿血尿 膽道閉鎖或膽總管囊腫往往伴有 黃疸或腹部腫物 痢疾則伴有膿血便膿血便 過(guò)敏性紫癜可伴有皮膚出血點(diǎn)皮膚出血點(diǎn) 大葉性肺炎伴有呼吸道癥狀呼吸道癥狀 早作有針對(duì)性的特殊檢查 應(yīng)選擇對(duì)診斷最有幫助的檢查項(xiàng)目，能采用X線平片檢查確診的，不用CT或MRI。取血化驗(yàn)、腹穿等檢查，對(duì)一些急腹癥的確診幫助較大，又經(jīng)濟(jì)，結(jié)果也出得快，家長(zhǎng)容易接受，應(yīng)盡量?jī)?yōu)先采用。 檢查要有先后之分，如腹部腫物在沒(méi)有弄清是屬于胃腸系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)時(shí)，可先作超聲波、泌尿系造影等一些不留痕跡的檢查，切不可一來(lái)就作全消化道鋇餐造影，因?yàn)殇^劑全部排出體外需數(shù)

5、日時(shí)間，其間作其他檢查會(huì)出現(xiàn)“鈣化點(diǎn)”假象，反而影響確診。引起小兒腹痛的疾病非常復(fù)雜，疾病在不同的人的身上表現(xiàn)也不同。雖然疾病都有其自身的發(fā)展規(guī)律，對(duì)任何一位醫(yī)生來(lái)說(shuō)，要掌握所有疾病的發(fā)展規(guī)律是一件相當(dāng)難的事情。 減少漏診和誤診，醫(yī)生要不斷提高診療水平，在就診時(shí)患者及其家屬多向醫(yī)生提供一些有價(jià)值的線索，盡可能使更多的病人少受疾病的折磨，挽救更多患者的生命。男孩突發(fā)腹痛警惕提睪肌痙攣 提睪肌是位于精索內(nèi)外筋膜之間的一層肌肉組織。小兒大腦皮層功能不完善。興奮性低，對(duì)興奮耐受性差，而皮質(zhì)下中樞則興奮性較高。所以大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)下中樞不能有效控制，興奮過(guò)程容易擴(kuò)散，這就使小兒對(duì)疼痛較敏感，腹壁及會(huì)陰部的

6、不良刺激可誘發(fā)提睪肌收縮而痙攣。 小孩腹股溝發(fā)育不夠完善，腹股溝短而直，睪丸質(zhì)量輕，不能形成下墜效應(yīng)來(lái)限制提睪肌收縮。當(dāng)提睪肌痙攣時(shí)，將睪丸上提，隨即引起腹痛等一系列的癥狀 提睪肌痙攣多發(fā)于1-2歲的嬰幼兒，12歲左右也很容易發(fā)病。包塊位于腹股溝區(qū)易誤為“腹股溝嵌頓疝”。試圖復(fù)位或向下?tīng)坷?，?huì)增加小兒痛苦并加重病情。 提睪肌痙攣后的治療提睪肌痙攣后的治療。 減少不良刺激 穩(wěn)定患兒情緒 上推睪丸以降低提睪肌的張力 熱敷腹股溝及下腹痛 孩子的腹痛能很快消失大多數(shù)小兒闌尾炎分型 卡他性闌尾炎 病變主要在黏膜。手術(shù)所見(jiàn)-闌尾輕度充血，周圍稍有漿液性滲出。切片-黏膜水腫、充血，黏膜下層有多形核細(xì)胞及嗜酸

7、細(xì)胞浸潤(rùn)，并有淋巴細(xì)胞增生。 化膿性闌尾炎 病變?cè)陉@尾各層。手術(shù)所見(jiàn)闌尾紅腫，周圍有膿性分泌物，量較多。切片黏膜及漿肌層均有浸潤(rùn)和破壞，主要是多形核細(xì)胞浸潤(rùn)。 此種全層浸潤(rùn)的病變有人稱為蜂窩織炎性闌尾炎。有的病例闌尾腫脹嚴(yán)重，腔內(nèi)積膿，有的在積膿張力高的部位穿孔。闌尾周圍的病變可從右下腹擴(kuò)大到全腹成為彌漫性腹膜炎。 壞疽性闌尾炎 闌尾全層壞死。手術(shù)所見(jiàn)-闌尾硬腫，暗紅色的闌尾上有大小不等的黑紫色或黃綠色壞死區(qū)。有惡臭。周圍滲出不多，浸潤(rùn)廣泛，粘連形成較早。闌尾系膜浸潤(rùn)嚴(yán)重，血管多已栓塞。切片-闌尾全層廣泛壞死。 梗阻性（痙攣性）闌尾炎 手術(shù)時(shí)見(jiàn)闌尾基本正常，有時(shí)輕度充血，周圍有少量清滲液。闌尾

8、腔內(nèi)多有糞石、蛔蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)。術(shù)前癥狀嚴(yán)重，術(shù)后癥狀消失。各病理類型闌尾炎轉(zhuǎn)歸 卡他性闌尾炎（病變主要在黏膜） 卡他性滲出 闌尾引流不暢 闌尾腔內(nèi)引流 化膿、壞死、穿孔 痊愈 腹膜炎（梗阻） 化膿性闌尾炎（病變?cè)陉@尾各層） 膿性滲出 彌漫性腹膜炎膿腫形成 局部腹膜炎 局限 吸收 局限 ， 吸收（穿孔） 壞疽性闌尾炎（闌尾壁全層壞死） 周圍器官浸潤(rùn) 腹膜炎 粘連局限（壞死闌尾為核心） 膿腫形成 腹膜炎 吸收（穿孔）（破裂） 梗阻性闌尾炎（病變?yōu)榀d攣與機(jī)械性壓迫） 梗阻 引流不暢通 壞死、穿孔 痙攣 缺血 壞死、穿孔 機(jī)械性壓迫（糞石） 壞死、穿孔 緩解 痊愈 熟悉闌尾炎病理發(fā)展規(guī)律，有利于分析其臨床

9、所見(jiàn)，從而作出確切的病理類型的診斷，給予合理治療。還有利于判斷不同類型的闌尾炎的不同時(shí)期。 以此為依據(jù)，對(duì)任何一個(gè)闌尾炎病人，不但能診斷出是哪一病理類型，而且還能明確當(dāng)時(shí)是處于該病理過(guò)程的哪一階段，這樣才能滿足臨床治療的需要。從哭鬧分析到腹痛 哭鬧時(shí)伴出汗或面色蒼白，或陣發(fā)性劇烈哭鬧 哭鬧時(shí)蜷縮身體，喜歡某一體位不動(dòng)，或用手捂腹部 哭鬧時(shí)拒絕家長(zhǎng)或其他人抱和觸腹部，有時(shí)怕身體震動(dòng) 哭鬧時(shí)合并惡心、嘔吐、腹瀉、便血、拒食等消化道癥狀。 哭鬧時(shí)出現(xiàn)腹脹、腹部包塊、腸型等體征器質(zhì)性與功能性腹痛的鑒別 器質(zhì)性腹痛一般有壓痛、肌緊張、壓痛、肌緊張、腫物、腸型腫物、腸型，且位置固定、范圍位置固定、范圍固定

10、、性質(zhì)固定固定、性質(zhì)固定 腹軟不脹，無(wú)固定的緊張、壓痛、腫物、腸型，可排除器質(zhì)性病變。走路吃飯如常，更能排除急腹癥走路吃飯如常，更能排除急腹癥。器質(zhì)性病變的三大類型 局部炎癥 局部范圍有壓痛緊張，可按壓痛位置作出診斷。 腸梗阻 腸絞痛、腹脹、腫物或腸型為主要癥狀 腔內(nèi)梗阻：腫物腔外梗阻：腸型 腹膜炎 壓痛、緊張、腸鳴音消失壓痛、緊張、腸鳴音消失1、病灶性或蔓延性：闌尾炎引起的腹膜炎，以右下腹壓痛、緊張較突出2、原發(fā)性：血源性-無(wú)突出壓痛區(qū)，腹腔穿刺液涂片有球菌。 膽汁性-穿刺為膽汁。 腹水感染-原有腎性或肝性腹水，穿刺為渾濁腹水。 陰道炎性-陰道有膿，細(xì)菌與腹腔穿刺所見(jiàn)相同。3、穿孔性：氣腹征

11、，X片見(jiàn)膈下常有氣體影4、壞死性：絞窄性腸梗阻或血栓引起，有腹脹、閉袢腸型，腹腔穿刺有血性腹水。小兒腹部檢查切記切記即使是冬天，也即使是冬天，也要充分暴露腹部。上要充分暴露腹部。上至乳腺，下至大腿中至乳腺，下至大腿中段。段。能說(shuō)話的小兒，爭(zhēng)取合作 先用一手掌按在一定位置不動(dòng)，由輕按漸漸加重，并漸漸移位。右手扣擊按在腹壁上不動(dòng)的左手，劃出叩痛區(qū)。 不和作的小兒應(yīng)采用特殊方法不和作的小兒應(yīng)采用特殊方法：1 對(duì)比檢查： 不同部位對(duì)比檢查不同部位對(duì)比檢查 不同時(shí)間對(duì)比檢查不同時(shí)間對(duì)比檢查2 腹部三層檢查法不同部位對(duì)比檢查 患兒平臥，母親在病兒頭部握住其雙手，哄孩子。 第一步，雙手分別按壓左，右上下腹部

12、，觀察病兒哭鬧反應(yīng)。 第二步，母親握住病兒右手，容許左手自有活動(dòng)。醫(yī)生兩手同時(shí)分別按壓腹部，患兒左手抵抗按壓的手為壓痛點(diǎn)。 第三步，醫(yī)生一手重壓腹部可能的壓痛點(diǎn)，患兒左手全力抵抗該手，醫(yī)生乘機(jī)用另一手按壓腹部其他處。如病兒置之不理，可知?jiǎng)e處無(wú)壓痛區(qū)。腹肌緊張也可用同法對(duì)比不同時(shí)間對(duì)比檢查 在三個(gè)不同時(shí)間作三次檢查 在門(mén)診-就診時(shí) 查血常規(guī)后 入睡時(shí) 住院-入院時(shí) 入睡時(shí) 術(shù)前 任何一次陰性檢查均應(yīng)重視腹部三層檢查法 淺層檢查：輕觸皮膚，注意痛覺(jué)過(guò)敏。 中層檢查：重壓觀察壓痛，肌緊張，反映感染擴(kuò)散情況。 深層檢查：慢慢壓至后腹壁，探索腫塊的存在與性狀。以診斷侵潤(rùn)或膿腫的形成及壓痛的深淺。 檢查時(shí)

13、可給予一次較大劑量鎮(zhèn)靜劑睡眠 后復(fù)查核對(duì)。肛查：小兒盆腔相對(duì)較淺，腹壁較薄，手指與腹壁手指幾乎可以相觸，直腸與腹壁間的器官組織均可在兩手之間摳到，肛門(mén)指診對(duì)下腹部病變很有意義。小兒肛查最好取截石位截石位 小嬰兒先用小指檢查先用小指檢查，再換食指食指 肛周及指套都要涂滿潤(rùn)滑劑肛周及指套都要涂滿潤(rùn)滑劑 醫(yī)生要分辨手指通過(guò)肛門(mén)引起的不適感和真正觸痛不適感和真正觸痛的不同反應(yīng)。 患闌尾炎時(shí)：肛查直腸右側(cè)壁觸痛（哭鬧更加明顯或呼痛） 黏膜水腫 發(fā)熱以及觸到包塊 指套的沾染物 糞便 膿液等也應(yīng)注意血常規(guī)年齡越小，WBC的化驗(yàn)價(jià)值越不大，但WBC低者總是罕見(jiàn)于闌尾炎尿常規(guī)發(fā)炎的闌尾正好位于輸尿管前面刺激了輸

14、尿管，尿中可見(jiàn)少量的WBC和RBC。X線檢查觀察胸部的急慢性病變腹部-膈下游離氣體 液平面腹腔穿刺 除手術(shù)以外最直接獲得腹腔內(nèi)情況的手段 簡(jiǎn)便 安全 有效超聲波對(duì)診斷腹腔腫物有較大意義要注意腸腔及腸內(nèi)容物干擾引起腹痛的內(nèi)科疾病 上呼吸道感染 過(guò)敏性紫癜 腸蛔蟲(chóng)癥 月經(jīng)初朝 卵巢濾泡破裂 急性腎炎 便秘 肺炎 傳染性肝炎 急性腸系膜林巴結(jié)炎 風(fēng)濕病 胃十二指腸潰瘍 流腦 腸痙攣 脊柱結(jié)核繼發(fā)感染 結(jié)核性腹膜炎 急性腎盂腎炎合并腎積水 腸炎 毒痢引起腹痛的外科疾病 腸梗阻 輸尿管結(jié)石 畸形 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 腹股溝斜疝嵌頓 闌尾炎 腸套疊 腹部腫瘤 急性壞死性腸炎 出血性胰腺炎 膽道蛔蟲(chóng)及感染 麥克爾

15、西室炎 腹壁感染闌尾手術(shù)術(shù)前談話闌尾手術(shù)術(shù)前談話 根據(jù)小兒年齡，理解能力，心理表現(xiàn)，鼓勵(lì)安慰小兒，解除怕痛的顧慮。對(duì)家長(zhǎng)的談話要用通俗的語(yǔ)言講清決定手術(shù)的根據(jù)與把握，一般分三步進(jìn)行：講手術(shù)的必要性 首先介紹疾病的診斷和診斷依據(jù)，估計(jì)到的病理情況，決定手術(shù)與非手術(shù)的根據(jù)。說(shuō)明為什么要手術(shù)，究竟是“非手術(shù)不可非手術(shù)不可”，還是“不手術(shù)也行不手術(shù)也行”，或是“手術(shù)手術(shù)比較有利比較有利”。講手術(shù)的作用與效果 要根據(jù)病理情況講清是手術(shù)切除“病根”，一周后出院永不再犯；還是手術(shù)只能去掉發(fā)炎的闌尾，而腹腔內(nèi)的感染要靠術(shù)后的藥物治療；或是僅起探查和引流作用，進(jìn)一步的治療方案尚待手術(shù)后決定。講手術(shù)的危險(xiǎn)性與失敗

16、率 要根據(jù)我們的技術(shù)力量與經(jīng)驗(yàn)，估計(jì)他這樣的病術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，麻醉和手術(shù)意外，并講清我們的預(yù)防措施和搶救準(zhǔn)備。 和家長(zhǎng)談話的目的是給家長(zhǎng)增強(qiáng)信心，使他們知道病兒必須手術(shù)，醫(yī)院對(duì)手術(shù)確有把握，意外雖可能發(fā)生，但發(fā)生率很低，并且醫(yī)院有辦法解決。急腹癥術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理:熱情接待，與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，耐心介紹有關(guān)疾病，手術(shù)，麻醉，治療，護(hù)理的知識(shí)及預(yù)后。讓家長(zhǎng)能以穩(wěn)定和平和的心理接受治療護(hù)理過(guò)程。術(shù)前護(hù)理 一般處理:禁食，胃腸減壓，建立有效的靜脈通道，急查血常規(guī)，凝血三項(xiàng)，電解質(zhì)，配血，給氧，保暖等。 遵醫(yī)囑補(bǔ)液：及早糾正水，電解質(zhì)紊亂。 嚴(yán)密觀察病情并記錄出入液量，生命體征，觀察嘔吐，大便，小便的

17、量，性狀并計(jì)錄。準(zhǔn)確評(píng)估患兒脫水程度，結(jié)合血清電解質(zhì)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果合理安排輸液種類，調(diào)節(jié)輸液量及速度。術(shù)后護(hù)理觀察病情觀察病情:生命體征，腹部癥狀和體征的變化。觀察切口愈合，腸鳴音及肛門(mén)排氣排便情況。胃腸減壓的護(hù)理：妥善固定引流管并保持有效引流 做好標(biāo)記，妥善固定確保胃管在胃內(nèi)，防折疊，滑出，脫落，觀察胃液的顏色，性質(zhì)及量，并記錄。 持續(xù)有效引流：Q2H沖洗胃管，維持減壓器的負(fù)壓狀態(tài)。 口腔護(hù)理：一日2次拔胃管時(shí)間病人腸功能恢復(fù)腸鳴音正常，腹軟不脹，胃腸減壓量逐漸減少，顏色逐漸變淺，肛門(mén)排氣排便，可遵醫(yī)囑拔除胃管。飲食：術(shù)后應(yīng)禁食，禁飲，待腸功能恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)少量流食，逐漸過(guò)度到半流食。并發(fā)癥的

18、觀察 切口感染：持續(xù)發(fā)熱，WBC增高，切口處紅腫，疼痛。 切口裂開(kāi)：切口處有黃色滲出液。 吻合口瘺：持續(xù)發(fā)熱，WBC增高，有腹膜刺激癥，切口處有糞質(zhì)樣液體流出。 腸梗阻腸梗阻：腹脹，腹痛，嘔吐，無(wú)肛門(mén)排氣排便。切口觀察 一般切口術(shù)后第3天進(jìn)行換敷料，切口污染重者第2天應(yīng)看切口并換敷料以早期處理感染?？p線反應(yīng)針眼周圍及縫線下均發(fā)紅，范圍不大于1cm，用消毒液擦拭后無(wú)菌紗布蓋好，隔日觀察?？p線膿腫 一個(gè)或幾個(gè)針眼，周圍暗紅，腫脹，直徑大于1cm針眼處有膿液或分泌物漏出。處理方法：可將該線拆除，用消毒液清潔后，用無(wú)菌紗布覆蓋，局部可作理療。切口化膿 淺口化膿：切口周圍全部或一部分暗紅腫脹，范圍超過(guò)2排針眼之外，或已有波動(dòng)。 處理方法：拆除腫脹部位1-2針?lè)昃€，并將切口適當(dāng)拆開(kāi)，引流膿液，然后用紗條填塞，使之變成開(kāi)放性切口，隔日換藥。深部化膿 切口皮色變化不大，切口壓痛及腫脹范圍超出兩排針眼之外12cm。體溫升高，WBC增多。 處理方法：調(diào)換抗菌素。待有波動(dòng)或穿刺有膿時(shí)，按穿刺方向拆開(kāi)切開(kāi)，引流。膿液細(xì)菌培養(yǎng)。引流的處置一般在2448小時(shí)拔除，其他參考引流內(nèi)容。切口再裂 麥?zhǔn)锨锌诤苌儆星锌谠倭眩腋怪奔∏锌谠倭芽赡苄暂^大。一般見(jiàn)敷料大量滲液濕透，即應(yīng)考