挫傷性視神經(jīng)病變73例臨床分析

1、挫傷性視神經(jīng)病變73例臨床分析作者：張毅明趙興泉【摘要】h的:探討挫傷性視神經(jīng)病變的診斷和治療。方法:分析2005年6刀至2009年6 月收治的73例挫傷性視神經(jīng)病變患者的臨床資料。結(jié)果：本組病例中多伴有顱腦、鼻竇、 頜面外傷或骨折，早期診斷、綜合治療是視神經(jīng)功能恢復的關(guān)鍵。結(jié)論：對眶周（特別是眉 弓）的損傷，要高度重視視神經(jīng)的相關(guān)檢查，明確診斷肩早期行視神經(jīng)管減壓術(shù)效果最好?！娟P(guān)鍵詞】 視神經(jīng)挫傷;綜合治療；減壓術(shù) abstract objective: to explore the diagnosis and treatment of patients with traumatic opt

2、ic nerve neuropathy. methods: to analyze the clinical data of 73 cases of traumatic optic nerve neuropathy in our hospital during the period from june 2005 to june 2009 results: early diagnosis and comprehensive treatment is the key to recover the function of the optic nerve in the cases which are m

3、ostly accompanied with head trauma and fractures of nasal sinuses and bones conclusion: we should attach great importance to the optic nerve examination in the cases of orbital （especially the superciliary arch） injury. with definite diagnosis and operation indication, the traumatic optic neuropathy

4、 should undergo the decompression of optic nerve as early as possiblekey words optic neuropathy; comprehensive treatment; decompression挫傷性視神經(jīng)病變在臨床常見，因常伴有顱腦、鼻竇、頜而等部位的外傷，眼科檢杳常被忽 視，若不及時診治，將導致嚴重的視功能障礙?，F(xiàn)將我院2005年6月至2009年6月收治的 73例（85眼）視神經(jīng)挫傷病人臨床資料進行回顧性分析。1資料和方法1.1臨床資料 本組挫傷性視神經(jīng)病變73例（85眼）,男58例（67眼）,女15例（19眼）;

5、年齡2578歲,平均 37歲。致傷原因有：交通車禍傷54例（62眼），鈍器擊傷7例（9眼），摔傷5例（7眼），墜落 傷4例（4眼），拳擊傷3例（3眼）。首診時間：傷后1 h23 d（平均8.74 d）,傷后3 d內(nèi)就診 者45例（51眼）,傷后37 d內(nèi)就診者17例（20眼）,714 d內(nèi)就診者8例（11眼）,14d后 就診者3例（3眼）;其中8例（11眼）因昏迷7 d后就診,3例（3眼）為14 d后轉(zhuǎn)我院就診,49 例（57眼）因合并顱腦損傷出現(xiàn)昏迷、意識不淸，首診腦外科，24例（28眼）首診五官科。致 傷部位:眶周部53例（其中眉弓至同側(cè)發(fā)際41例），頭頂部16例,枕后部4例。1.2臨床檢

6、查所有患者就診后均常規(guī)行眼外肌運動功能、眼前節(jié)及后節(jié)檢查，重點：（1）瞳孔對光反射： 患眼瞳孔散大，瞳孔直接光反射遲鈍或消失，間接光反射存在，即相對的傳入性瞳孔障礙。 （2）視盤檢查：部分患者視盤早期尢改變，色澤正?；蛏?，34眼有視盤輕度或明顯水腫， 22眼冇視盤顏色變淺或蒼白。晚期就診者視神視盤顏色變淡，呈蠟黃或蒼h色。3例因玻璃 體積血窺不見視盤。（3）ct檢查：本組73例有眶骨骨折35例、7例眶下壁及內(nèi)側(cè)壁骨折, 視神經(jīng)管骨折2例，篩竇、蝶竇積血43例，額弓骨折4例，視神經(jīng)增粗5例，合并顱骨骨 折18例，硬膜外血腫21例,腦挫傷15例。（4）mri檢查：視神經(jīng)管區(qū)見梭形血腫形成1例，

7、顯示視神經(jīng)變粗、扭曲3例。（5）vep檢查：9例9眼呈熄滅型，p100波幅降低者58例67 眼（單眼43例,雙眼12例），p100潛伏期延長者4例5眼。波幅降低伴有峰潛伏期延長者2 例3眼。（6）視野檢査：傷后3h23d,視野出現(xiàn)不規(guī)則缺損65例，以下象限缺損最常見。 首診視力：無光感15眼，光感18眼，3m以內(nèi)數(shù)指者14眼，0.05（）.3者38眼。1.3診斷標準視神經(jīng)損傷的診斷標準：外傷史：明確的同側(cè)眶周（多數(shù)位于眉弓）至發(fā)際處的損傷。 視力檢查：受傷眼視力急劇下降。（3）瞳孔檢查：傷側(cè)眼相對的傳入性瞳孔障礙，即marcus gunn 孔。（4）眼底檢查：球內(nèi)段、眶內(nèi)段損傷，可見眼底出血、

8、視網(wǎng)膜屮央動脈阻塞、前 部缺血性視神經(jīng)病變等表現(xiàn)。（5）視野檢查：視野出現(xiàn)不規(guī)則缺損，以外下象限缺損最常見。 （6）視覺誘發(fā)電位檢査：視神經(jīng)誘發(fā)電位ploo潛伏期延長、振幅降低、波形熄滅。（7）影像 學檢查：ct或mri檢查可見視神經(jīng)管骨折、視神經(jīng)損傷、視神經(jīng)鞘膜下出血?？倆,視神 經(jīng)損傷的診斷是對以上各項的綜合評價。1.4治療早期給予大劑量糖皮質(zhì)激索、血管擴張劑、營養(yǎng)神經(jīng)劑、能量合劑、脫水劑、高壓氧等綜合 治療;明確診斷后，綜合藥物治療無效或有視神經(jīng)管忖折及視神經(jīng)管區(qū)見血腫形成，壓迫視 神經(jīng);在全身情況允許下，行鼻內(nèi)鏡卞經(jīng)篩竇視經(jīng)管減壓術(shù)，解除對視神經(jīng)的壓迫。傷后3d 內(nèi)手術(shù)15例19眼,3

9、7d手術(shù)24例28眼,7-14 d內(nèi)手術(shù)5例7眼,23d內(nèi)手術(shù)1例1 眼。2結(jié)果患者出院灰隨防追蹤觀察6月，綜合藥物治療組視力提高（將無光感、光感、指數(shù)、0.1各定 為1行）1行及以上者為有效，11眼，有效率36.67 %;視力無變化或下降為無效，19眼，無 效率63.33 %;失隨防7眼。手術(shù)治療組：3d內(nèi)有效13眼，37 d有效12眼，超過7d有 效2眼，總有效率49.09 %o3討論挫傷性視神經(jīng)損傷多山于額眶部受擊后，暴力沿軸線傳導至前顱'窩底造成。原因有：顱骨骨 折波及視神經(jīng)管或視神經(jīng)管本身發(fā)生骨折，視神經(jīng)管骨出血壓迫視神經(jīng)，視神經(jīng)鞘內(nèi)出血, 視神經(jīng)木身挫裂傷，視神經(jīng)營養(yǎng)血管的

10、破裂1。視神經(jīng)損傷可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 視神經(jīng)分為顱內(nèi)段、管內(nèi)段、眶內(nèi)段和眼內(nèi)段4部分。挫傷性視神經(jīng)病變以管內(nèi)段最常見, 視神經(jīng)損傷的發(fā)病率0.3 %5 % 2。與其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和牛理學特點有關(guān)，視神經(jīng)管 細而長，而口管內(nèi)段視神經(jīng)被軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及駛腦膜緊緊包繞，固定在骨壁，活動度小。 當受到外力，特別是來自同側(cè)眉弓至發(fā)際處的外力吋，造成佇質(zhì)變形的沖擊力很容易傳遞到 視神經(jīng)，使微循環(huán)障礙最終造成視神經(jīng)挫傷性壞死3。引起視力喪失，出現(xiàn)下行性視神經(jīng) 萎縮。90 %以上的視神經(jīng)損傷是視神經(jīng)管段的間接性損傷，而直接性損傷以及視神經(jīng)其它 部位的損傷在臨床上比較少見4。本組資料表明，交通爭故是挫

11、傷性視神經(jīng)損傷的主要原 因,占79.46%,致傷部位眶周部占72.60 %,其中眉弓至同側(cè)額部占56.16%。藥物治療：大劑杲皮質(zhì)激素能夠減輕自山基対細胞膜的脂質(zhì)過氧化物反應，維持細胞膜完整 性，抑制多種活性物質(zhì)的產(chǎn)生，阻斷外傷性炎癥介質(zhì)所造成的視神經(jīng)血管收縮、痙攣等繼發(fā) 性損傷，減少視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞凋亡。文獻報道，在傷后早期應川人劑量激素治療外傷性視 神經(jīng)病變，能獲得肯定的治療效果5-6。實驗研究也已經(jīng)證實早期人劑最糖皮質(zhì)激索沖擊治 療對視神經(jīng)損傷的作用7。手術(shù)治療：視神經(jīng)管骨壁的厚度以內(nèi)側(cè)璉管中部最薄，陶海等測量為（0.48±0.36）mmo據(jù) 此，選擇師內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇行視神經(jīng)管減

12、壓術(shù)，切除內(nèi)側(cè)件壁，充分開放視神經(jīng)管，是確保手 術(shù)成功的關(guān)鍵因索。手術(shù)時機的選擇尤為重要，金海等9對國內(nèi)外共計670例683眼，其 中男535眼，女148眼;單眼657例，雙眼13例創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷的患者，進行手術(shù)統(tǒng)計資 料分析得出，3 d以內(nèi)手術(shù)組手術(shù)效果最佳（77.3 %）0術(shù)前視力無光感者，其手術(shù)效果均較差, 而視力在光感以上者，其手術(shù)效果相對較好。而7 d以上手術(shù)者其有效率明顯下降，這與動 物試驗基木吻合10。但也有臨床資料報告即使視乳頭蒼白，通過治療視力得到改善，故即 使傷后無光感，也不是手術(shù)禁忌證。木組73例（85眼）患者追蹤觀察6月，光感以上患者， 治療后視力提高較明顯，無光感者

13、視力恢復較差。在視力卞降的同時并視神經(jīng)不同程度的萎 縮，血視力提高者的瞳孔直接光反射、視野、視覺誘發(fā)電位也有不同程度改善。提示傷后視 力損傷程度與神經(jīng)元存活數(shù)量及治療效果成止比。本組有35例（55眼）進行經(jīng)篩竇視神經(jīng)減 壓術(shù)，改善了各種原因所導致的對視神經(jīng)形成的直接壓迫及形成的血液循環(huán)障侷，而獲得了 有川的視功能。早期行視神經(jīng)管減壓術(shù)效果最好，其中3d以內(nèi)手術(shù)組手術(shù)效果最佳，本組 資料證實了以上觀點。木組病例屮多伴有顱腦、鼻竇、頜面外傷或骨折，可見視神經(jīng)損傷與腦、鼻、頜面外傷具有 非常密切的關(guān)系。此類患者常合并顱腦、鼻竇、頜回骨折而致眼瞼腫脹、意識障礙等，視力、 瞳孔情況無法及時獲得，易導致誤

14、判、誤診。我們觀察的本組患者有8例(11眼)因顱腦外傷 后昏迷，發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損傷已超過7d,失去行視神經(jīng)管減床術(shù)的最佳時機，有6例因經(jīng)濟、 年齡等原因放棄手術(shù)治療。因此接診傑生對此類患者應注意檢查視力、騎孔光反應、眼底等 視神經(jīng)損傷的體征，以防謀診、漏診。対因顱腦外傷重就治于神經(jīng)外科的患者，在搶救生命 的同吋應及吋請眼科會診，否則會失去對視神經(jīng)損傷的最佳治療吋機?？倆,對挫傷性視神經(jīng)病變患者，早期診斷、綜合治療是損傷視神經(jīng)恢復的關(guān)鍵。忖前對促 進視神經(jīng)的再牛與修復，國內(nèi)外雖沒有公認的標準治療方案，但在神經(jīng)營養(yǎng)因子、基因治療 和干細胞移植等方法的實驗研究中取得了令人鼓舞的效杲，特別是組織工程冇望能

15、為視神經(jīng) 損傷的治療帶來新的希望?！緟⒖嘉墨I】1李風鳴.眼科全書(下冊)m.北京：人民衛(wèi)生岀版社,1996:3159-3165.2蔡用舒.創(chuàng)傷眼科北京：人民軍醫(yī)出版社，1998:391-412.3 gross ce, de kock jr, panje wr, et al.evidence for orbital deformation that may contribute to monocular blindness allowing minor frontal head traumaj.j neurosurg, 1981, 55(6)： 963-966.4 levin la, baker rs.management of traumatic optic neuropathy'旳.j neuroophthalmol, 2003, 23(1)： 72-75.5王書華，宋維賢，王懷洲.外傷性視神經(jīng)病變的甲基強的松龍沖擊療法j.眼外傷職業(yè) 眼病雜志,2001, 23(3)： 245-246.6馬志中，劉鐵成，魏少波，等.外傷性視神經(jīng)病變手術(shù)與大劑量皮質(zhì)激素治療的評價卩. 中華眼底病雜志,2000, 16(2), 75-77.f7l李志剛，朱豫甲潑