第十六章病情觀察及危重患者的管理

1、第十六章病情觀察及危重患者的管理一、選擇題（一） A1型題1.患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，刺激去除后又很快入睡，此時(shí)者處于（ ）A. 嗜睡B.意識模糊C.昏睡D. 淺昏迷 E.-深昏迷2.意識完全喪失， 對各種刺激均無反應(yīng)， 全身肌肉松弛， 深淺反射均消失， 此時(shí)患者處于 （）A. 嗜睡B.意識模糊C.昏睡D. 淺昏迷E.-深昏迷3.腦出血并發(fā)腦疝時(shí)，瞳孔的變化是（）A. 雙側(cè)瞳孔變小B. 雙側(cè)瞳孔變大C.雙側(cè)瞳孔不等大D.雙側(cè)瞳孔散大固定E.雙側(cè)瞳孔無變化4.危重患者護(hù)理中首先觀察（）A. 意識狀態(tài)的改變B. 有無脫水、酸中毒C.T 、P、 R、 BP、瞳孔D.肢體活動情

2、況E.大小便情況5.護(hù)理昏迷患者，下列選項(xiàng)正確的是（）A. 測口溫時(shí)護(hù)士要扶托體溫計(jì)B.用王紗布蓋眼以防角膜炎C.保持病室安靜，光線宜暗D.防止患者墜床用約束帶E.每隔 3h 給患者鼻飼流質(zhì)2h6.正常瞳孔在自然光線下直徑的范圍是（）A.1mm 以下1.5mmC.2 5mm6mmE.6mm 以上7.觀察患者昏迷深淺度的最可靠指標(biāo)是（）A. 生命體征B.瞳孔反應(yīng)C.肌張力D. 皮膚的溫度E.對疼痛刺激的反應(yīng)8.胸外心臟按壓頻率為（）A.20 40 次 /分B.40 60 次 /分C.60 80 次 /分D.80 100 次 /分E.100 次以上9.為成人進(jìn)行人工呼吸時(shí)呼吸頻（）A.5 7 次

3、/分B.8 10 次 /分C.11 13 次 /分D.14 16 次 /分E.16 次 /分以上1 / 910.口對口鼻人工呼吸法最適用于（）A. 老年患者B.中年女性患者C.牙關(guān)緊閉患者D. 口腔嚴(yán)重?fù)p傷患者E.嬰幼兒11.心臟按壓時(shí)，按壓部位及搶救者雙手的擺放是（）A. 胸骨中、下1/3 交界處，雙手平行疊放B. 胸骨中、下1/3 交界處，雙手垂直疊放C.胸骨左緣兩橫指，雙手平行疊放D. 胸骨左緣兩橫指，雙手垂直疊放E.心前區(qū)，雙手垂直疊放12.急性中毒患者，當(dāng)診斷不明時(shí)，應(yīng)選擇的洗胃液是（）A.1:15 000 高錳酸鉀B. 溫開水或生理鹽水C.牛奶D.3% 過氧化氫E.2% 4%碳酸氫

4、鈉13.吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿類腐蝕性藥物的患者，切忌進(jìn)行的護(hù)理操作是（）A. 口腔護(hù)理B.洗胃 C.導(dǎo)瀉 D.灌腸E.輸液14.成人洗胃灌注量每次應(yīng)為（）A.200mlB.300 500mlC.500 800mlD.800 1000mlE.1000 1200ml（二） A2型題15.趙某，昏迷3 天，眼瞼不能閉合，護(hù)理眼部首選的措施是（）A. 按摩雙眼瞼B. 熱敷眼部C.干紗布遮蓋D.滴眼藥水E.用生理鹽水紗布遮蓋16.患者，女性，誤食滅鼠藥( 磷化鋅 )中毒，被送入急診室，此時(shí)為患者洗胃最好選用（）A. 溫開水B.生理鹽水C.2%碳酸氫鈉D.1:15 000 1:20 000 高錳酸鉀液E.4 %

5、碳酸氫鈉17.患者吳某， 5min 前誤服硫酸，目前患者神志清楚，最好立即給患者（）A. 用硫酸鎂導(dǎo)瀉B. 用 1:15000 高錳酸鉀液洗胃C.用 1% 4%碳酸氫鈉液洗胃D.口服碳酸氫鈉E.飲牛奶18.患者張某，患尿毒癥，護(hù)士查房時(shí)發(fā)現(xiàn)他表情冷漠，反應(yīng)遲鈍，這種表現(xiàn)是（）A. 意識模糊B .譫妄C.嗜睡D.淺昏迷E.深昏迷（三） A 3/A4 型題(1921 題共用題干 )2 / 9黃先生， 75 歲，已婚男性。在家里突然昏倒，立即被送入醫(yī)院，診斷為腦血管意外。黃色生的妻子告訴護(hù)士，黃先生在發(fā)病前，一直自服降壓藥以控制他的高血壓。19.能夠確定患者的意識狀態(tài)的選項(xiàng)是（）A. 角膜反射B.

6、生命體征C.肌腱反射D.疼痛刺激反應(yīng)E.瞳孔對光反射20.黃先生意識恢復(fù)，但左側(cè)肢體不能自主活動，出現(xiàn)偏癱。當(dāng)患者的妻子（）詢問患者痊的情況時(shí)，護(hù)士恰當(dāng)回答的選項(xiàng)是A. 很難說，但多數(shù)患者至少需要一年以上才能痊愈B.你好像對是否能恢復(fù)過去的生活方式很焦慮C.擔(dān)心是否能痊愈是很正常的?？祻?fù)需要時(shí)問，進(jìn)程會稍慢一些D.你有些焦慮是正常的，但沒有辦法可以估計(jì)你丈夫的恢復(fù)情況E.不要急，王先生很快就會恢復(fù)如常的21.黃先生逐漸恢復(fù)，為鼓勵(lì)黃先生自己進(jìn)食，護(hù)士應(yīng)采用的護(hù)理措施是（）A. 協(xié)助把筷子和盛食物的餐具放到患者手里B. 建議黃太太幫助喂飯，以協(xié)助患者進(jìn)食C.將食物和餐具放在方便患者自己拿取的小餐

7、桌上D.給患者充足的時(shí)間，讓他自己慢慢進(jìn)食E.先給患者喂飯，剩余一部分讓患者自己進(jìn)食(2224 題共用題干 )李某，女， 64 歲，獨(dú)居，近日剛搬進(jìn)一新公寓。因急性哮喘發(fā)作而急癥入院治療。22.當(dāng)患者急癥入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助其采用的體位是（）A. 仰臥位B.頭高足低位C.半坐臥位D.左側(cè)臥位E.頭低足高位23.患者目前最主要的護(hù)理問題是（）A. 氣體交換受損B.有窒息的危險(xiǎn)C.恐懼D.有體液不足的危險(xiǎn)E.潛在的電解質(zhì)紊亂24.根據(jù)患者的病情，護(hù)士下班時(shí)最需要交班的內(nèi)容是（）A. 患者食欲下降B. 患者煩躁不安C.患者尿量增加D.患者呼吸型態(tài)E.患者睡眠不佳二、填空題1.護(hù)理危重患者時(shí)，做好呼吸咳

8、嗽訓(xùn)練的目的是為了預(yù)防發(fā)生_肺炎。3 / 92.臨床上把成人的體型分為三種，他們是_型、瘦長型和 _型。3.意識障礙分為嗜睡、_、昏睡、 _四種類型。4.洗胃溶液一般每次用量為 _，將洗胃溶液溫度調(diào)節(jié)到_ 范圍內(nèi)為宜。5.應(yīng)用簡易呼吸器一次擠壓可有_ml 空氣進(jìn)入肺內(nèi)，頻率應(yīng)保持_次 /分。6.實(shí)施胸外心臟按壓術(shù)時(shí)按壓的部位為胸骨_、 _1/3 交界處，按壓頻率為分鐘至少 _次以上。7.口服催吐洗胃法一般適用于_并且 _的患者，一般患者取_位。8.為幽門梗阻患者洗胃時(shí)，宜在飯后_h 或 _時(shí)進(jìn)行。9.常用的呼吸機(jī)分為 _ 型、 _型和混合型。三、名詞解釋1.洗胃法2.意識障礙3.淺昏迷4.深昏

9、迷 5.心肺復(fù)蘇6.意識狀態(tài)四.簡答題1.簡述意識障礙的分類2.簡述對急救物品管理“五定 ”制度的基本內(nèi)容。3.簡述對急?；颊邔?shí)施皮膚護(hù)理的主要內(nèi)容。4.簡述呼吸、心臟驟停的主要原因。5.簡述呼吸、心臟驟停的主要臨床表現(xiàn)。6.簡述 CPR 的主要目的。7.簡述胸外心臟按壓的有效指標(biāo)。8.簡述洗胃法應(yīng)用的主要目的。9.簡述洗胃的注意事項(xiàng)。10.簡述人工呼吸器應(yīng)用的主要目的。五、論述題1.患者小芳，女，22 歲，因感情受挫服了安眠藥，被同屋室友發(fā)現(xiàn)，立即將昏迷不醒的小芳送往醫(yī)院，護(hù)士及時(shí)實(shí)施搶救工作。請問：4 / 9(1) 護(hù)士為患者選擇哪種合適的洗胃溶液？(2) 在洗胃過程中，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些

10、萬面？(3) 洗胃過程中若有血性液體流出，護(hù)士應(yīng)采取何種護(hù)理措施？2.患兒，男， 6 歲，在一家游泳館學(xué)游泳，不料溺水，呼吸、心臟搏驟停。救生員立即對其實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。請問：(1) 如何正確實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)？(2) 在實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)過程中，應(yīng)注意哪些問題？(3) 如何判斷心肺復(fù)蘇術(shù)是否有效？3.論述對危重患者實(shí)施護(hù)理的主要內(nèi)容。【參考答案】一、選擇題1A2.E3.D4.A5.C6.C7.E8.E9.B10.E11.A12.B13.B14.B15.E16.D17.E18.A19.D20.C21.C22.C23.A24.D二、填空題1.墜積性2.均稱（正力）矮胖（超力）3.意識模糊昏迷4. 300

11、50025 385. 500 16 206.中下 1007.清醒合作坐8.46 空腹9.定容定壓三、名詞解釋5 / 91.洗胃法： 是將胃管插入患者胃內(nèi)，反復(fù)注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。2.意識障礙：是指個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何原因引起大腦高級神經(jīng)中樞功能損害時(shí)，都可出現(xiàn)意識障礙。3.淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。4.深昏迷：意識完全

12、喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失， 偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。 機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能， 呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。5.心肺復(fù)蘇：是對由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳停搏，必須緊急采取重建和促進(jìn)心臟、呼吸有效功能恢復(fù)的一系列措施。6.意識狀態(tài)： 是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人應(yīng)表現(xiàn)為意識清晰，反應(yīng)敏捷、準(zhǔn)確，語言流暢、準(zhǔn)確，思維合理，情感活動正常，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力和定向力正常。四、簡答題1.答：意識障礙一般可分為： 嗜睡是最輕度的意識障礙。 意識模糊，其程度

13、較嗜睡深?；杷?，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。 昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙， 按其程度可分為淺昏迷和深昏迷。2.答：一切急救藥品、器械等設(shè)備應(yīng)經(jīng)常保持齊全，嚴(yán)格執(zhí)行“五定 ”制度，即定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌和定期維修。3.答：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到“六勤一注意 ”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。4.答：包括意外事件、 器質(zhì)性心臟病、 神經(jīng)系統(tǒng)病變、 手術(shù)和麻醉意外、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、藥物中毒或過敏等。6 / 95.答：(1)突然面色死灰、意識喪失。(2)大動脈搏動消失。(3)呼吸停止。(4)瞳孔散大。(5)皮膚蒼白或發(fā)紺。(6)

14、心尖搏動及心音消失。(7)傷口不出血。但其中以意識突然喪失和大動脈搏動消失這兩項(xiàng)最為重要。6.答：通過實(shí)施基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，建立患者的循環(huán)、呼吸功能；盡快促進(jìn)心跳、呼吸功能的恢復(fù)。 保證重要臟器的血液供應(yīng)，7.答：(1) 能捫及大動脈（股、頸動脈）搏動，血壓維持在8kPa(60mmHg) 以上。(2) 口唇、面色、甲床等顏色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤。(3) 室顫波由細(xì)小變?yōu)榇执螅踔粱謴?fù)竇性心律。(4) 瞳孔隨之縮小，有時(shí)可有對光反應(yīng)。(5) 呼吸逐漸恢復(fù)。(6) 昏迷變淺，出現(xiàn)反射或掙扎。8.答：解毒： 清除胃內(nèi)毒物或刺激物，或用不同灌洗液進(jìn)行中和解毒。服毒后 46h 內(nèi)洗胃最有效。 減輕胃黏膜水腫：

15、通過洗胃，減輕潴留物對胃黏膜的刺激，減輕胃黏膜水腫、炎癥。9.答：(1) 首先注意了解患者中毒情況，如患者中毒的時(shí)間、途徑、毒物種類、性質(zhì)、量等，來院前是否嘔吐。(2) 準(zhǔn)確掌握洗胃禁忌證和適應(yīng)證。非腐蝕性毒物中毒，如有機(jī)磷、安眠藥、重金屬類、生7 / 9物堿及食物中毒等可采用洗胃。強(qiáng)腐蝕性毒物（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等禁忌洗胃。患者吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性藥物， 禁忌洗胃， 以免造成穿孔。 可按醫(yī)囑給予藥物或迅速給予物理性對抗劑，如牛奶、豆?jié){、蛋清、米湯等以保護(hù)胃黏膜。上消化道潰瘍、食管靜脈曲張、胃癌等患者一般不洗胃，昏迷患

16、者洗胃應(yīng)謹(jǐn)慎。(3) 急性中毒病例，應(yīng)緊急采用 “口服催吐法 ”，必要時(shí)進(jìn)行洗胃，以減少中毒物的吸收。插管時(shí)，動作要輕、快，切勿損傷食管黏膜或誤入氣管。(4) 當(dāng)中毒物質(zhì)不明時(shí)，洗胃溶液可選用溫開水或生理鹽水。待毒物性質(zhì)明確后，再采用對抗劑洗胃。(5) 洗胃過程中應(yīng)隨時(shí)觀察患者的面色、生命體征、意識、瞳孔變化、口、鼻腔黏膜情況及口中氣味等。洗胃并發(fā)癥包括急性胃擴(kuò)張、胃穿孔、大量低滲液洗胃致水中毒、水及電解質(zhì)紊亂、 酸堿平衡失調(diào)、 昏迷患者誤吸或過量胃內(nèi)液體反流致窒息、迷走神經(jīng)興奮致反射性心臟驟停，及時(shí)觀察并做好相應(yīng)的急救措施，并做好記錄。(6) 每次灌入量以300 500ml 為宜，灌入液量與

17、引出量應(yīng)平衡。(7) 為幽門梗阻患者洗胃時(shí)，需記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況。洗胃宜在飯后4-6h 或空腹時(shí)進(jìn)行。(8) 注意患者的心理狀態(tài)、合作程度及對康復(fù)的信心。(9) 洗胃后注意患者胃內(nèi)毒物清除狀況，中毒癥狀有無得到緩解或控制。10.答：維持和增加機(jī)體通氣量； 糾正威脅生命的低氧血癥。五、論述題1.答：(1)1： 15000 1：20000 高錳酸鉀。(2) 洗胃過程中應(yīng)隨時(shí)觀察： 患者的面色、生命體征、意識、瞳孔變化、口、鼻腔黏膜情況及口中氣味等； 洗出液的性質(zhì)、顏色、氣味、量等。(3) 如洗出液呈血性，應(yīng)立即停止洗胃，并采取相應(yīng)的急救措施。2.答：(l) 實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)的步驟： 檢查

18、患兒，判斷意識及大動脈搏動。 立即呼救。 患兒仰臥位于地上，去枕、頭后仰；解開衣領(lǐng)口、領(lǐng)帶、圍巾及腰帶。 實(shí)施胸外心臟按壓術(shù)。 打8 / 9開氣道。 人工呼吸。 注意在進(jìn)行急救時(shí)各步驟之間的配合。(2) 注意事項(xiàng)： 患者仰臥，爭分奪秒就地?fù)尵取?按壓部位要準(zhǔn)確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折。嚴(yán)禁按壓胸骨角、劍突下及左右胸部。按壓力要適度，兒童至少為胸部前后徑的三分之一， 并保證每次按壓后胸廓回彈。 姿勢要正確，注意兩臂伸直， 兩肘關(guān)節(jié)固定不動，雙肩位于雙手的正上方。 為避免心臟按壓時(shí)嘔吐物逆流至氣管， 患者頭部應(yīng)適當(dāng)放低并略偏向一側(cè)。 清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢。人工呼吸頻率8 10 次 /分，避免過度通氣。與胸外按壓不同步，每次呼吸超過1s，應(yīng)有明顯的胸廓隆起。 人工呼吸和胸外心臟按壓同時(shí)進(jìn)行，單人施救按壓與呼吸比為30： 2；雙人施救15： 2；按壓間斷不超過10s，檢查脈搏不應(yīng)超過10s。(3) 判斷心肺復(fù)蘇術(shù)有效的指標(biāo)： 能捫及大動脈 （股、頸動脈）搏動，血壓維持 8kPa(60mmHg)以上； 口唇、面色、甲床等顏色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤； 室顫波由細(xì)小變?yōu)榇执?，甚至恢?fù)竇性心律； 瞳孔隨之縮小，有時(shí)可有對