心臟體格檢查課件診斷學(xué)

1、心臟聽(tīng)診心臟聽(tīng)診心臟聽(tīng)診可獲得：心率、節(jié)心臟聽(tīng)診可獲得：心率、節(jié)律、心音變化和雜音等多種律、心音變化和雜音等多種信息，不僅可以提供解剖診信息，不僅可以提供解剖診斷，還可作出病理生理分析。斷，還可作出病理生理分析。非常有助于心血管疾病的診非常有助于心血管疾病的診斷和鑒別診斷。斷和鑒別診斷。心臟聽(tīng)診的位置心臟聽(tīng)診的位置聽(tīng)診順序：聽(tīng)診順序：心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈第二聽(tīng)區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)（診區(qū)（Erb區(qū)）三尖瓣區(qū)區(qū)）三尖瓣區(qū)心率（心率（heart rate）：）： 60100bpm心律心律(cardiac rhythm):竇性心律不齊（竇性心律不齊（sinus arr

2、hythmia）期前收縮（期前收縮（premature beat）心房顫動(dòng)（心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）正常心音的組成正常心音的組成 正常心音：主要有第一和第二心音組成正常心音：主要有第一和第二心音組成 第一心音（第一心音（S1）出現(xiàn)在心臟的收縮期，）出現(xiàn)在心臟的收縮期，它是心室收縮的標(biāo)志。主要是二尖瓣及它是心室收縮的標(biāo)志。主要是二尖瓣及三尖瓣的關(guān)閉三尖瓣的關(guān)閉 第二心音（第二心音（S2)出現(xiàn)在心臟的舒張期，是出現(xiàn)在心臟的舒張期，是心室舒張開(kāi)始的標(biāo)志。由于血流在主動(dòng)心室舒張開(kāi)始的標(biāo)志。由于血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣關(guān)閉所脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣關(guān)閉所引起。

3、引起。影響影響S1強(qiáng)度的因素強(qiáng)度的因素1、房室瓣的解剖病變性質(zhì)；、房室瓣的解剖病變性質(zhì)；2、心室壓力在收縮期的上升速度；、心室壓力在收縮期的上升速度；3、心室舒張期的充盈情況；、心室舒張期的充盈情況；4、心室收縮時(shí)房室瓣所處的位置。、心室收縮時(shí)房室瓣所處的位置。第一心音亢進(jìn)第一心音亢進(jìn) 常見(jiàn)于二尖瓣狹窄常見(jiàn)于二尖瓣狹窄 放音放音2為二尖瓣狹窄的第一心音亢進(jìn)并開(kāi)為二尖瓣狹窄的第一心音亢進(jìn)并開(kāi)瓣音瓣音 放音放音3為完全性房室傳導(dǎo)阻滯的第一心音為完全性房室傳導(dǎo)阻滯的第一心音亢進(jìn)亢進(jìn)(cannon sound)第一心音減弱第一心音減弱 常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全S1強(qiáng)弱不等強(qiáng)弱不等 常見(jiàn)

4、于心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)常見(jiàn)于心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯。Af時(shí)時(shí)2次心搏相近時(shí)次心搏相近時(shí)S1增強(qiáng)，增強(qiáng)，相距遠(yuǎn)時(shí)相距遠(yuǎn)時(shí)S1減弱。減弱。影響影響S2強(qiáng)度的因素強(qiáng)度的因素1. 循環(huán)阻力的大小循環(huán)阻力的大小2. 血壓的高低血壓的高低3. 半月瓣解剖病變半月瓣解剖病變主、肺動(dòng)脈的主、肺動(dòng)脈的S2亢進(jìn)亢進(jìn)1. 肺循環(huán)阻力增高，肺血流量增加時(shí)，第肺循環(huán)阻力增高，肺血流量增加時(shí)，第二心音肺動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)二心音肺動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，一般不傳向心尖部。第二音亢進(jìn)，一般不傳向心尖部。2. 體循環(huán)阻力增高，循環(huán)血流量增多時(shí)，體循環(huán)阻力增高，循環(huán)血流量增多時(shí)，主動(dòng)脈壓高，

5、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，主動(dòng)主動(dòng)脈壓高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，可向心尖部傳導(dǎo)，脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，可向心尖部傳導(dǎo)，故心尖部的第二心音主要是主動(dòng)脈瓣成故心尖部的第二心音主要是主動(dòng)脈瓣成分。分。S2減弱減弱 體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、壓力降低或體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、壓力降低或血流量減少時(shí)，均可分別導(dǎo)致血流量減少時(shí)，均可分別導(dǎo)致S2的的A2或或P2減弱；如低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈減弱；如低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。瓣狹窄和關(guān)閉不全。心音性質(zhì)改變心音性質(zhì)改變 心肌嚴(yán)重病變時(shí)，心肌嚴(yán)重病變時(shí)，S1失去原有的低鈍性失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，質(zhì)且明顯減弱，S2也弱，也弱，S1、S

6、2極相似，極相似，可形成可形成“單音律單音律”。又稱。又稱“鐘擺律鐘擺律”或或“胎心律胎心律”，提示病情嚴(yán)重，如：大面，提示病情嚴(yán)重，如：大面積心肌梗死和重癥心肌炎等。積心肌梗死和重癥心肌炎等。心音分裂（心音分裂（splitting of heart sounds） 心音分裂時(shí)兩個(gè)心音成分的間隔時(shí)間在心音分裂時(shí)兩個(gè)心音成分的間隔時(shí)間在0.03秒以上方可聽(tīng)清秒以上方可聽(tīng)清 0.08秒間隔的分裂音秒間隔的分裂音 0.06秒間隔的分裂音秒間隔的分裂音 0.04秒的分裂音秒的分裂音 0.02秒的分裂音秒的分裂音第一心音分裂第一心音分裂1.正常情況下，雖然左右心室的收縮不同步，正常情況下，雖然左右心室的

7、收縮不同步，但很少聽(tīng)到心音分裂但很少聽(tīng)到心音分裂2.心電圖中右束支傳導(dǎo)阻滯型的心室自身節(jié)律，心電圖中右束支傳導(dǎo)阻滯型的心室自身節(jié)律，左室發(fā)生的早搏，左室人工起搏等。右心衰左室發(fā)生的早搏，左室人工起搏等。右心衰竭，二尖瓣狹窄或左房粘液瘤。竭，二尖瓣狹窄或左房粘液瘤。第二心音分裂第二心音分裂 生理性分裂：生理性分裂：吸氣時(shí)可使第二心音的主吸氣時(shí)可使第二心音的主動(dòng)脈瓣成分與肺動(dòng)脈瓣成分的距離加大，動(dòng)脈瓣成分與肺動(dòng)脈瓣成分的距離加大，大于大于0.03以上聽(tīng)到第二心音分裂。呼氣時(shí)以上聽(tīng)到第二心音分裂。呼氣時(shí)可分裂消失，青少年和兒童在胸骨左緣可分裂消失，青少年和兒童在胸骨左緣第二、三肋最宜聽(tīng)到。第二、三肋

8、最宜聽(tīng)到。S2通常分裂（通常分裂（general splitting） 臨床上最為常見(jiàn)。見(jiàn)于某些右室排臨床上最為常見(jiàn)。見(jiàn)于某些右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯血時(shí)間延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如：延遲（如：cRBBB，肺動(dòng)脈瓣狹窄、，肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄）或左室射血時(shí)間縮短，二尖瓣狹窄）或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前（如：二尖瓣關(guān)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前（如：二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損）閉不全、室間隔缺損）第二心音寬闊分裂第二心音寬闊分裂 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右心室收縮完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右心室收縮舒張均延遲，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉落后形成第舒張均延遲，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉落后形成第二心音寬闊分

9、裂，呼氣時(shí)也能聽(tīng)到，吸二心音寬闊分裂，呼氣時(shí)也能聽(tīng)到，吸氣時(shí)更明顯。氣時(shí)更明顯。S2固定分裂（固定分裂（fixed splitting） 如房間隔缺損、肺動(dòng)脈畸型引流、左往如房間隔缺損、肺動(dòng)脈畸型引流、左往右分流量大時(shí)右分流量大時(shí) 吸氣時(shí)腔靜脈回流多，伴左往右分流少，吸氣時(shí)腔靜脈回流多，伴左往右分流少，呼氣時(shí)則相反，腔靜脈回流少伴分流多，呼氣時(shí)則相反，腔靜脈回流少伴分流多，因此因此S2分裂不受呼吸影響，稱為固定分分裂不受呼吸影響，稱為固定分裂。裂。S2逆分裂（逆分裂（reversed splitting） 完全性左束支阻滯及左室射血時(shí)間延長(zhǎng)完全性左束支阻滯及左室射血時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲

10、可發(fā)生第二心音時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲可發(fā)生第二心音逆分裂，特征是呼氣時(shí)分裂音增寬。逆分裂，特征是呼氣時(shí)分裂音增寬。額外音額外音Extra cardiac sound收縮早期喀啦音收縮早期喀啦音1. 肺動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈收縮喀啦音喀啦音見(jiàn)于見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、瓣膜型肺動(dòng)脈口狹窄、發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、瓣膜型肺動(dòng)脈口狹窄、肺血流量增加而有肺動(dòng)脈壓增高者如房肺血流量增加而有肺動(dòng)脈壓增高者如房間隔缺損、室間隔缺損等間隔缺損、室間隔缺損等，為高頻暴力，為高頻暴力樣收縮早期音。肺動(dòng)脈收縮噴射音在胸樣收縮早期音。肺動(dòng)脈收縮噴射音在胸骨左緣二、三肋最響，呼氣時(shí)明顯，吸骨左緣二、三肋最響，呼氣時(shí)

11、明顯，吸氣時(shí)幾乎聽(tīng)不到，不向心尖部傳導(dǎo)。氣時(shí)幾乎聽(tīng)不到，不向心尖部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈收縮喀啦音主動(dòng)脈收縮喀啦音2. 主動(dòng)脈收縮噴射音或稱喀啦音：見(jiàn)于主動(dòng)脈收縮噴射音或稱喀啦音：見(jiàn)于瓣瓣膜型主動(dòng)脈口狹窄、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)膜型主動(dòng)脈口狹窄、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、主動(dòng)脈瘤、法脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、主動(dòng)脈瘤、法魯氏四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈高度狹窄或閉鎖魯氏四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈高度狹窄或閉鎖的的病人等，也是收縮早期出現(xiàn)的短促、尖病人等，也是收縮早期出現(xiàn)的短促、尖銳而清脆的聲音，在胸骨右緣第二、三銳而清脆的聲音，在胸骨右緣第二、三肋間最響可以傳響心尖部，不受呼吸及肋間最響可以傳響心尖部，不受呼吸及體位的影響。體

12、位的影響。收縮早期喀啦音收縮早期喀啦音3. 收縮早期喀啦音也就是收縮噴射音，是收縮早期喀啦音也就是收縮噴射音，是由于心室收縮噴射時(shí)由于心室收縮噴射時(shí)擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈突然擴(kuò)張振動(dòng)動(dòng)脈突然擴(kuò)張振動(dòng)，或在主動(dòng)脈或肺動(dòng)或在主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈阻力增高時(shí)半月瓣有力的開(kāi)放，或者脈阻力增高時(shí)半月瓣有力的開(kāi)放，或者是狹窄的半月瓣開(kāi)放過(guò)程中突然受限，是狹窄的半月瓣開(kāi)放過(guò)程中突然受限，而產(chǎn)生的振動(dòng)所產(chǎn)生心室收縮早期出現(xiàn)而產(chǎn)生的振動(dòng)所產(chǎn)生心室收縮早期出現(xiàn)額外音。額外音。收縮中晚期喀啦音收縮中晚期喀啦音 一種高頻、短促、清脆的爆裂樣音，可以由一種高頻、短促、清脆的爆裂樣音，可以由心外的原因心外的原因如胸

13、膜與心包粘連、心包粘連、左側(cè)氣胸、縱隔氣腫等如胸膜與心包粘連、心包粘連、左側(cè)氣胸、縱隔氣腫等引起，也可以是引起，也可以是心內(nèi)的原因心內(nèi)的原因，由于房室瓣突然緊張或腱，由于房室瓣突然緊張或腱索突然拉緊所致，稱為腱索拍擊音，此種額外音多位于索突然拉緊所致，稱為腱索拍擊音，此種額外音多位于心尖部、胸骨下端段，或心前區(qū)，乳頭肌功能失常以及心尖部、胸骨下端段，或心前區(qū)，乳頭肌功能失常以及各種原因的二尖瓣脫垂、喀啦音綜合征等，在心尖部或各種原因的二尖瓣脫垂、喀啦音綜合征等，在心尖部或胸骨下端除能聽(tīng)到收縮中晚期喀啦音外，尚伴有收縮晚胸骨下端除能聽(tīng)到收縮中晚期喀啦音外，尚伴有收縮晚期雜音，為二尖瓣脫垂綜合征期

14、雜音，為二尖瓣脫垂綜合征醫(yī)源性額外音醫(yī)源性額外音1 人工器材植入心臟，導(dǎo)致額外心音。常人工器材植入心臟，導(dǎo)致額外心音。常見(jiàn)的有二種。人工瓣膜音和人工起搏音。見(jiàn)的有二種。人工瓣膜音和人工起搏音。 人工機(jī)械瓣：高音調(diào)、響亮、短促的金人工機(jī)械瓣：高音調(diào)、響亮、短促的金屬樂(lè)音。人工二尖瓣關(guān)瓣音在心尖部最屬樂(lè)音。人工二尖瓣關(guān)瓣音在心尖部最響，開(kāi)瓣音在胸骨左下緣。主動(dòng)脈瓣開(kāi)響，開(kāi)瓣音在胸骨左下緣。主動(dòng)脈瓣開(kāi)瓣音在心底及心尖部，關(guān)瓣音僅在心底瓣音在心底及心尖部，關(guān)瓣音僅在心底部聞及。部聞及。醫(yī)源性額外音醫(yī)源性額外音2安裝人工起搏器后可有安裝人工起搏器后可有2種額外音：種額外音：1. 起搏音：起搏音：發(fā)生于發(fā)

15、生于S1前前0.080.12s處，高處，高頻、短促，帶喀喇音性質(zhì)。在心尖內(nèi)側(cè)頻、短促，帶喀喇音性質(zhì)。在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚。為起搏電極刺激或胸骨左下緣最清楚。為起搏電極刺激局部心肌收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)局部心肌收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動(dòng)引起的振動(dòng)所致。擺動(dòng)引起的振動(dòng)所致。2. 膈肌音：膈肌音：起搏電極發(fā)放的電刺激膈肌或起搏電極發(fā)放的電刺激膈肌或膈神經(jīng)所致膈肌收縮。伴上腹部肌肉收膈神經(jīng)所致膈肌收縮。伴上腹部肌肉收縮?？s。心室舒張期額外音心室舒張期額外音 生理性的第三心音：正常青少年在心尖生理性的第三心音：正常青少年在心尖部可以聽(tīng)到，出現(xiàn)在心室快速充盈之末，部可以聽(tīng)到，出現(xiàn)在心室快速

16、充盈之末，心室肌纖維伸展延長(zhǎng)使房室瓣、腱索及心室肌纖維伸展延長(zhǎng)使房室瓣、腱索及乳頭肌突然緊張血流減速所致，聽(tīng)診在乳頭肌突然緊張血流減速所致，聽(tīng)診在舒張期的前舒張期的前1/31/3與中與中1/31/3之間，隨呼吸變之間，隨呼吸變化坐位消失，在運(yùn)動(dòng)、發(fā)燒或心率加快化坐位消失，在運(yùn)動(dòng)、發(fā)燒或心率加快等心室舒張期充盈加速時(shí)明顯等心室舒張期充盈加速時(shí)明顯舒張?jiān)缙诒捡R律（一）舒張?jiān)缙诒捡R律（一） 舒張?jiān)缙谘簶O快的充盈到擴(kuò)大的心室舒張?jiān)缙谘簶O快的充盈到擴(kuò)大的心室引起室壁的振動(dòng)或振動(dòng)房室瓣所產(chǎn)生的引起室壁的振動(dòng)或振動(dòng)房室瓣所產(chǎn)生的聲音，常見(jiàn)于嚴(yán)重的心肌損害、左心衰聲音，常見(jiàn)于嚴(yán)重的心肌損害、左心衰竭、瓣膜

17、關(guān)閉不全、大量左至右分流等。竭、瓣膜關(guān)閉不全、大量左至右分流等。舒張?jiān)缙诒捡R律（二）舒張?jiān)缙诒捡R律（二） 病人左側(cè)臥位用鐘型聽(tīng)診頭在心尖部聽(tīng)病人左側(cè)臥位用鐘型聽(tīng)診頭在心尖部聽(tīng)診最清楚，是一種低調(diào)的聲音。如果是診最清楚，是一種低調(diào)的聲音。如果是右心病變則應(yīng)在胸骨左下緣聽(tīng)診最清楚。右心病變則應(yīng)在胸骨左下緣聽(tīng)診最清楚。二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)出現(xiàn)的第三音二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)出現(xiàn)的第三音 這種心室充盈增加性第三音習(xí)慣上不稱這種心室充盈增加性第三音習(xí)慣上不稱為奔馬律，如果聽(tīng)診器加壓則可以聽(tīng)不為奔馬律，如果聽(tīng)診器加壓則可以聽(tīng)不到。到。收縮期前奔馬律（一）收縮期前奔馬律（一） 也稱為舒張晚期奔馬律、房性奔馬律或也稱為舒

18、張晚期奔馬律、房性奔馬律或第四心音奔馬律，實(shí)際上也就是加強(qiáng)的第四心音奔馬律，實(shí)際上也就是加強(qiáng)的第四心音。一般正常人聽(tīng)不到，但有時(shí)第四心音。一般正常人聽(tīng)不到，但有時(shí)在在40-5040-50歲以上的老年人能聽(tīng)到，心房增歲以上的老年人能聽(tīng)到，心房增大時(shí)亦聽(tīng)到，但房顫時(shí)消失。大時(shí)亦聽(tīng)到，但房顫時(shí)消失。收縮期前奔馬律（二）收縮期前奔馬律（二） 當(dāng)心室過(guò)度充盈或順應(yīng)減低而充盈阻力當(dāng)心室過(guò)度充盈或順應(yīng)減低而充盈阻力增高時(shí)，心房壓增高，心房收縮加強(qiáng)，增高時(shí)，心房壓增高，心房收縮加強(qiáng)，此時(shí)心室壁張力高能很好的傳導(dǎo)音響，此時(shí)心室壁張力高能很好的傳導(dǎo)音響，所示在胸壁可以聽(tīng)到心房音，常見(jiàn)嚴(yán)重所示在胸壁可以聽(tīng)到心房音，

19、常見(jiàn)嚴(yán)重心肌損害，如心肌梗塞、心肌炎、心肌心肌損害，如心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心絞痛發(fā)作中、高血壓、重度主動(dòng)病、心絞痛發(fā)作中、高血壓、重度主動(dòng)脈口狹窄等。如為右心病變則可見(jiàn)于肺脈口狹窄等。如為右心病變則可見(jiàn)于肺心病或肺動(dòng)脈口狹窄以及肺動(dòng)脈高壓心病或肺動(dòng)脈口狹窄以及肺動(dòng)脈高壓收縮期前奔馬律（三）收縮期前奔馬律（三） 左心病變者，左側(cè)臥位在左室搏動(dòng)最強(qiáng)左心病變者，左側(cè)臥位在左室搏動(dòng)最強(qiáng)處聽(tīng)診最清楚；右心病變則應(yīng)在胸骨左處聽(tīng)診最清楚；右心病變則應(yīng)在胸骨左下緣聽(tīng)診，聽(tīng)診時(shí)應(yīng)用鐘型頭輕放，如下緣聽(tīng)診，聽(tīng)診時(shí)應(yīng)用鐘型頭輕放，如果聽(tīng)診器在胸壁加壓時(shí)則可聽(tīng)不清楚。果聽(tīng)診器在胸壁加壓時(shí)則可聽(tīng)不清楚。收縮期前奔

20、馬律（四）收縮期前奔馬律（四） 心房音受呼吸影響，左心第四音在呼氣心房音受呼吸影響，左心第四音在呼氣時(shí)增強(qiáng)。右心相反。時(shí)增強(qiáng)。右心相反。 收縮期前奔馬律，收縮期前奔馬律，AMIAMI絕大多數(shù)在發(fā)病絕大多數(shù)在發(fā)病1-1-2 2天內(nèi)出現(xiàn)，隨著病情恢復(fù)，天內(nèi)出現(xiàn)，隨著病情恢復(fù)，S4S4與與S1S1之間之間的間距逐漸縮短，最后消失。的間距逐漸縮短，最后消失。重疊性或舒張中期奔馬律重疊性或舒張中期奔馬律 是加強(qiáng)的是加強(qiáng)的S3和和S4重疊所致，心動(dòng)過(guò)速可重疊所致，心動(dòng)過(guò)速可使舒張期縮短，心室快速充盈與心房收使舒張期縮短，心室快速充盈與心房收縮同時(shí)發(fā)生，兩音重疊，下面是一位冠縮同時(shí)發(fā)生，兩音重疊，下面是一位

21、冠心病患者的重疊性奔馬律，開(kāi)始為正常心病患者的重疊性奔馬律，開(kāi)始為正常心音，然后加入重疊音，形成重疊性奔心音，然后加入重疊音，形成重疊性奔馬律。馬律?；疖囶^奔馬律火車頭奔馬律 用藥物或刺激迷走神經(jīng)使心率減慢，兩用藥物或刺激迷走神經(jīng)使心率減慢，兩音分開(kāi)，此時(shí)，可能兩音都聽(tīng)不到或只音分開(kāi)，此時(shí)，可能兩音都聽(tīng)不到或只聽(tīng)到其中之一，或兩者均可聽(tīng)到，這時(shí)聽(tīng)到其中之一，或兩者均可聽(tīng)到，這時(shí)又叫又叫四音律四音律，也可以形象的稱為火車頭，也可以形象的稱為火車頭奔馬律，再請(qǐng)聽(tīng)四音律，開(kāi)始為正常心奔馬律，再請(qǐng)聽(tīng)四音律，開(kāi)始為正常心音，然后依次加入第四音及第三音，形音，然后依次加入第四音及第三音，形成火車頭奔馬律。

22、成火車頭奔馬律。開(kāi)瓣音（開(kāi)瓣音（opening snap） 正常房室瓣開(kāi)放時(shí)也產(chǎn)生振動(dòng)，在心音正常房室瓣開(kāi)放時(shí)也產(chǎn)生振動(dòng)，在心音圖上構(gòu)成第二心音的第四部分，但在聽(tīng)圖上構(gòu)成第二心音的第四部分，但在聽(tīng)診時(shí)聽(tīng)不到，二尖瓣狹窄時(shí)心房壓力增診時(shí)聽(tīng)不到，二尖瓣狹窄時(shí)心房壓力增高，心室舒張時(shí)，產(chǎn)生拍擊性的聲音，高，心室舒張時(shí)，產(chǎn)生拍擊性的聲音，即稱之為開(kāi)瓣音。是二尖瓣瓣葉彈性和即稱之為開(kāi)瓣音。是二尖瓣瓣葉彈性和活動(dòng)良好的間接指標(biāo)?；顒?dòng)良好的間接指標(biāo)。開(kāi)瓣音開(kāi)瓣音 二尖瓣狹窄的程度與開(kāi)瓣音及第二音主二尖瓣狹窄的程度與開(kāi)瓣音及第二音主動(dòng)脈瓣成分的時(shí)距成比例，時(shí)距越短，動(dòng)脈瓣成分的時(shí)距成比例，時(shí)距越短，說(shuō)明左房壓

23、越高，二尖瓣狹窄越重。說(shuō)明左房壓越高，二尖瓣狹窄越重。開(kāi)瓣音開(kāi)瓣音 開(kāi)瓣音強(qiáng)度的變化。開(kāi)瓣音強(qiáng)度的變化。開(kāi)瓣音開(kāi)瓣音 開(kāi)瓣音在胸骨左緣第四肋間聽(tīng)診最清楚，開(kāi)瓣音在胸骨左緣第四肋間聽(tīng)診最清楚，在心尖部有舒張中期雜音的干擾，開(kāi)瓣在心尖部有舒張中期雜音的干擾，開(kāi)瓣音不宜聽(tīng)清。音不宜聽(tīng)清。開(kāi)瓣音開(kāi)瓣音在肺動(dòng)脈瓣區(qū)及主動(dòng)脈瓣區(qū)都可在肺動(dòng)脈瓣區(qū)及主動(dòng)脈瓣區(qū)都可以聽(tīng)到開(kāi)瓣音，主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)到以聽(tīng)到開(kāi)瓣音，主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)到的額外音多數(shù)為開(kāi)瓣音。的額外音多數(shù)為開(kāi)瓣音。心包叩擊音（心包叩擊音（pericardial knock） 見(jiàn)于縮窄性心包炎者。在見(jiàn)于縮窄性心包炎者。在S2后約后約0.1s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的

24、額外心出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。心室在舒張過(guò)程中被迫驟然中音。心室在舒張過(guò)程中被迫驟然中止導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音，在止導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及。心尖部和胸骨下段左緣最易聞及。腫瘤撲落音（腫瘤撲落音（tumor plop） 見(jiàn)于左房粘液瘤患者。在心尖或其見(jiàn)于左房粘液瘤患者。在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間，在肋間，在S2后后約約0.080.12s，出現(xiàn)時(shí)間較開(kāi)瓣音，出現(xiàn)時(shí)間較開(kāi)瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。為粘液瘤在舒張期隨血體位改變。為粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，流進(jìn)入左

25、室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。心臟雜音（一）心臟雜音（一）心音和附加音以外，持續(xù)時(shí)間較心音和附加音以外，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的聲音，心臟雜音的聽(tīng)診對(duì)心長(zhǎng)的聲音，心臟雜音的聽(tīng)診對(duì)心臟疾病的診斷具有重要的臨床意臟疾病的診斷具有重要的臨床意義。義。心臟雜音（二）心臟雜音（二） 心臟雜音是由于某些原因血液在心心臟雜音是由于某些原因血液在心臟和大血管中流動(dòng)過(guò)程中發(fā)生湍流臟和大血管中流動(dòng)過(guò)程中發(fā)生湍流（turbulent flowturbulent flow）和旋渦沖擊附）和旋渦沖擊附近組織機(jī)構(gòu)引起振動(dòng)而產(chǎn)生的近組織機(jī)構(gòu)引起振動(dòng)而產(chǎn)生的心臟雜音（三）心臟雜音（三）

26、 常見(jiàn)原因：常見(jiàn)原因：血流速度加快：貧血、甲亢以及正常人血流速度加快：貧血、甲亢以及正常人群中的生理雜音；房間隔缺損時(shí)胸骨左群中的生理雜音；房間隔缺損時(shí)胸骨左緣的收縮期雜音就是由于通過(guò)肺動(dòng)脈瓣緣的收縮期雜音就是由于通過(guò)肺動(dòng)脈瓣口血流增大，血流加速產(chǎn)生的。口血流增大，血流加速產(chǎn)生的。流速流速血管壁血管壁血流速度血流速度 各種液體有一個(gè)臨界各種液體有一個(gè)臨界速度（常數(shù)速度（常數(shù)Re），超），超過(guò)這一速度時(shí)，液體過(guò)這一速度時(shí)，液體就變?yōu)橥牧?。就變?yōu)橥牧鳌?雷諾常數(shù)雷諾常數(shù)Re=RDV/Re=RDV/。R血管半徑；血管半徑；V血流速度；血流速度；D密度；密度；粘度系數(shù)。粘度系數(shù)。 V （血流速度（血流

27、速度快）快） ，Re ，產(chǎn)，產(chǎn)生湍流。生湍流。 液體粘度減低，越液體粘度減低，越容易形成湍流；則容易形成湍流；則 ，Re 。故貧。故貧血者易有雜音。血者易有雜音。心臟雜音（四）心臟雜音（四） 瓣膜口狹窄，半月瓣口狹窄產(chǎn)生的是瓣膜口狹窄，半月瓣口狹窄產(chǎn)生的是收縮期雜音，請(qǐng)聽(tīng)主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)在胸收縮期雜音，請(qǐng)聽(tīng)主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)在胸骨右緣第二肋間聽(tīng)到的這種雜音。骨右緣第二肋間聽(tīng)到的這種雜音。 房室瓣口狹窄產(chǎn)生是舒張期雜音，請(qǐng)聽(tīng)房室瓣口狹窄產(chǎn)生是舒張期雜音，請(qǐng)聽(tīng)二尖瓣狹窄時(shí)在心尖部聽(tīng)到的這種雜音。二尖瓣狹窄時(shí)在心尖部聽(tīng)到的這種雜音。瓣膜或通道的狹窄 血流通過(guò)狹窄的（或相對(duì)狹窄的）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。 血

28、流經(jīng)過(guò)時(shí)，在狹窄前后形成湍流。狹窄相對(duì)狹窄心臟雜音（五）心臟雜音（五）瓣膜關(guān)閉不全是血液返流發(fā)生激流和旋渦產(chǎn)生瓣膜關(guān)閉不全是血液返流發(fā)生激流和旋渦產(chǎn)生雜音雜音,半月瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生的是舒張期返流性雜半月瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生的是舒張期返流性雜音，下面聽(tīng)到是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)的這種音，下面聽(tīng)到是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)的這種雜音。雜音。 房室瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生的是全收縮期返流性雜音，房室瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生的是全收縮期返流性雜音，下面是三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)在胸骨下端聽(tīng)到的這下面是三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)在胸骨下端聽(tīng)到的這種雜音。請(qǐng)注意吸氣時(shí)雜音增強(qiáng)呼氣時(shí)雜音減種雜音。請(qǐng)注意吸氣時(shí)雜音增強(qiáng)呼氣時(shí)雜音減弱的特點(diǎn)。弱的特點(diǎn)。 血流經(jīng)過(guò)

29、關(guān)閉不全的部位會(huì)產(chǎn)生漩渦血流經(jīng)過(guò)關(guān)閉不全的部位會(huì)產(chǎn)生漩渦收縮期血流舒張期血流心臟雜音（五）心臟雜音（五）心腔或大血管之間異常通道導(dǎo)致血液分心腔或大血管之間異常通道導(dǎo)致血液分流時(shí)產(chǎn)生的心臟雜音，例如流時(shí)產(chǎn)生的心臟雜音，例如VSD時(shí)在胸時(shí)在胸骨左緣第三、四肋間可以聽(tīng)到由于血液骨左緣第三、四肋間可以聽(tīng)到由于血液從左向右分流產(chǎn)生的這樣一個(gè)響亮、粗從左向右分流產(chǎn)生的這樣一個(gè)響亮、粗糙的雜音。糙的雜音。 異常通道 血流通過(guò)心腔內(nèi)、或大血管的異常通道時(shí)，形成湍流。心臟雜音（六）心臟雜音（六）斷裂的腱索和破碎、翻轉(zhuǎn)或有贅生物附斷裂的腱索和破碎、翻轉(zhuǎn)或有贅生物附著的瓣膜，在血流中振動(dòng)，也可產(chǎn)生雜著的瓣膜，在血流

30、中振動(dòng)，也可產(chǎn)生雜音，這些血流中的漂浮物象樂(lè)器的簧片音，這些血流中的漂浮物象樂(lè)器的簧片一樣振動(dòng)時(shí)可產(chǎn)生音樂(lè)色調(diào)的樂(lè)性雜音，一樣振動(dòng)時(shí)可產(chǎn)生音樂(lè)色調(diào)的樂(lè)性雜音，請(qǐng)聽(tīng)主動(dòng)脈瓣翻轉(zhuǎn)時(shí)聽(tīng)到的樂(lè)性雜音。請(qǐng)聽(tīng)主動(dòng)脈瓣翻轉(zhuǎn)時(shí)聽(tīng)到的樂(lè)性雜音。 心腔內(nèi)的異常漂浮物 心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時(shí)，干擾血液層流。心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時(shí)，干擾血液層流。. 血管擴(kuò)張心臟雜音（七）心臟雜音（七） 心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)：心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)： 雜音的聽(tīng)診部位和傳導(dǎo)，雜音出雜音的聽(tīng)診部位和傳導(dǎo)，雜音出現(xiàn)的時(shí)間；雜音的強(qiáng)度；雜音的音現(xiàn)的時(shí)間；雜音的強(qiáng)度；雜音的音調(diào)和音色；一些引起血流動(dòng)力學(xué)改變調(diào)和音色；一些引起血流動(dòng)力學(xué)改變的因素對(duì)雜音的影響的

31、因素對(duì)雜音的影響1、最響部位與傳導(dǎo)方向 每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該瓣膜的損害、和血流方向部位主要與該瓣膜的損害、和血流方向有關(guān)。有關(guān)。 例如例如 Mitral stenosis ：二尖瓣區(qū)最響：二尖瓣區(qū)最響 Aortic stenosis/insufficiency：主動(dòng)：主動(dòng)脈瓣區(qū)最響脈瓣區(qū)最響 Ventricular septal defect：胸骨左緣：胸骨左緣、肋間、肋間 Patent ductus arteriosus：胸骨左緣：胸骨左緣、肋間、肋間心臟雜音（八）心臟雜音（八） 雜音的聽(tīng)診部位和傳導(dǎo)：不同的心血雜音的聽(tīng)診部位和傳導(dǎo)

32、：不同的心血管病產(chǎn)生雜音有其特有的聽(tīng)診部位和傳管病產(chǎn)生雜音有其特有的聽(tīng)診部位和傳導(dǎo)方向。導(dǎo)方向。下面的雜音是在一位二尖瓣狹窄的病人二下面的雜音是在一位二尖瓣狹窄的病人二尖瓣區(qū)聽(tīng)到的。尖瓣區(qū)聽(tīng)到的。心臟雜音（九）心臟雜音（九） 二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)在心尖部可以聽(tīng)到這二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)在心尖部可以聽(tīng)到這樣一個(gè)全收縮期返流性雜音。傳導(dǎo)：腋樣一個(gè)全收縮期返流性雜音。傳導(dǎo)：腋下、背部（前瓣損害）；心前區(qū)、心底下、背部（前瓣損害）；心前區(qū)、心底部（后瓣）。部（后瓣）。心臟雜音（十）心臟雜音（十）雜音出現(xiàn)的時(shí)間：出現(xiàn)在雜音出現(xiàn)的時(shí)間：出現(xiàn)在S1S1之后之后S2S2之前的雜音之前的雜音叫收縮期雜音，按其出現(xiàn)的早晚和

33、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)叫收縮期雜音，按其出現(xiàn)的早晚和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短又分為收縮早期、收縮中期、收縮晚期和全短又分為收縮早期、收縮中期、收縮晚期和全收縮期雜音。收縮期雜音。 分為分為收縮期雜音收縮期雜音、舒張期雜音舒張期雜音、連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音。前兩者又前兩者又分為早、中、晚期。分為早、中、晚期。 意義：不同時(shí)期的雜音反映不同的疾病意義：不同時(shí)期的雜音反映不同的疾病 例如例如 Mitral insufficiency：心尖部，全收縮期心尖部，全收縮期。 Mitral stenosis：心尖部，：心尖部，舒張中、晚期舒張中、晚期。 Aortic insufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)，：主動(dòng)脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙谑鎻?/p>

34、早期。 Aortic stenosis：主動(dòng)脈瓣區(qū)，：主動(dòng)脈瓣區(qū)，收縮中期收縮中期。 Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間，：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性連續(xù)性。心臟雜音（十一）心臟雜音（十一）收縮早中期雜音收縮早中期雜音收縮晚期雜音收縮晚期雜音心臟雜音（十二）心臟雜音（十二） 出現(xiàn)在出現(xiàn)在S2S2之后之后S1S1之前的雜音叫舒張期雜之前的雜音叫舒張期雜音，有舒張?jiān)?、中、晚期和全舒張期雜音，有舒張?jiān)纭⒅?、晚期和全舒張期雜音之分。音之分。心臟雜音（十三）心臟雜音（十三） 二尖瓣狹窄時(shí)心尖部聽(tīng)到的舒張中期雜二尖瓣狹窄時(shí)心尖部聽(tīng)到的舒張中期雜音和舒張晚期雜音。先聽(tīng)開(kāi)瓣后的舒張音

35、和舒張晚期雜音。先聽(tīng)開(kāi)瓣后的舒張中期雜音，然后加入舒張晚期雜音。中期雜音，然后加入舒張晚期雜音。3、性質(zhì)（1）雜音性質(zhì)柔和/粗糙的程度人們共知的聲音來(lái)形容雜音粗糙雜音柔和吹風(fēng)樣雷鳴樣嘆氣樣機(jī)器樣3、性質(zhì)（2） 指雜音的頻率不同而表現(xiàn)的音色音調(diào)不同。 不同病變有不同的雜音性質(zhì)。 不同性質(zhì)的雜音具有不同的臨床意義。 雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔和常為功能性雜音。和常為功能性雜音。 例如：例如： Mitral insufficiency：心尖部，全收縮期，：心尖部，全收縮期，吹吹風(fēng)樣風(fēng)樣。 Mitral stenosis：心尖部，舒張中、晚期，：心尖部，舒

36、張中、晚期，雷雷鳴樣（隆隆樣）鳴樣（隆隆樣）。 Aortic insufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙冢褐鲃?dòng)脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙?，嘆氣樣（潑水樣）嘆氣樣（潑水樣）。 Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性，間，連續(xù)性，粗糙的機(jī)器樣粗糙的機(jī)器樣。心臟雜音（十四）心臟雜音（十四） 雜音的強(qiáng)度；一般來(lái)說(shuō)功能性雜音強(qiáng)雜音的強(qiáng)度；一般來(lái)說(shuō)功能性雜音強(qiáng)度較弱，病理性雜音一般較強(qiáng)，但病變度較弱，病理性雜音一般較強(qiáng)，但病變程度和雜音強(qiáng)度往往不呈平行關(guān)系，請(qǐng)程度和雜音強(qiáng)度往往不呈平行關(guān)系，請(qǐng)聽(tīng)小的室間隔缺損可以出現(xiàn)這樣響亮的聽(tīng)小的室間隔缺損可以出現(xiàn)這樣響亮的

37、雜音。雜音。4、雜音強(qiáng)度與形態(tài) 強(qiáng)度：雜音的響度變化強(qiáng)度：雜音的響度變化 影響因素：影響因素： 狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力力 強(qiáng)度分級(jí)：強(qiáng)度分級(jí)： 根據(jù)根據(jù)Levine分級(jí)法將分級(jí)法將收縮期雜音分為收縮期雜音分為6級(jí)級(jí)（P138)。舒張期雜音不分級(jí)舒張期雜音不分級(jí)。 記錄法：記錄法：2/6級(jí)；級(jí)；3/6級(jí)級(jí) 意義：雜音意義：雜音2/6級(jí)，常為功能性雜音；級(jí)，常為功能性雜音；3/6級(jí)，級(jí)，為器質(zhì)性雜音。為器質(zhì)性雜音。 雜音形態(tài)：用心音圖來(lái)記錄雜音強(qiáng)度的變雜音形態(tài)：用心音圖來(lái)記錄雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律所構(gòu)成的聲波形態(tài)?；?guī)律所構(gòu)成的聲波形

38、態(tài)。 常見(jiàn)類型：常見(jiàn)類型： 遞增型遞增型：Mitral stenosis 遞減型遞減型：Aortic insufficiency 遞增遞減型遞增遞減型：Aortic stenosis 連續(xù)型連續(xù)型：patent ductus arteriosus 一貫型：一貫型：Mitral insufficiency 一般來(lái)講：一般來(lái)講： 器質(zhì)性雜音：舒張期或連續(xù)型，粗糙，器質(zhì)性雜音：舒張期或連續(xù)型，粗糙，3/6級(jí)以上，有傳導(dǎo)。級(jí)以上，有傳導(dǎo)。 功能性雜音：收縮期，柔和，功能性雜音：收縮期，柔和，2/6級(jí)以級(jí)以下，局限（不傳導(dǎo)）。下，局限（不傳導(dǎo)）。5、體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的影響 體位體位 某些雜音與體位有關(guān)，

39、原因是使病變部位或血某些雜音與體位有關(guān)，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響了回心血量。流更靠近體表；或影響了回心血量。 例如例如 Mitral stenosis 左側(cè)臥位清楚左側(cè)臥位清楚 Aortic insufficiency：前傾坐位清楚：前傾坐位清楚 由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)，雜音減弱。由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)，雜音減弱。 呼吸影響呼吸影響 呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音的強(qiáng)度。的強(qiáng)度。 如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣的雜音增強(qiáng)；深呼氣時(shí)，二尖瓣、主動(dòng)動(dòng)脈瓣的雜音增強(qiáng)；深呼氣時(shí)，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雜音增強(qiáng)。脈瓣雜音增強(qiáng)。 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 血流加速，雜音增強(qiáng)。血流加速，雜音增強(qiáng)。雜音描述舉例 Mitral stenosis：心尖部舒張中晚期隆隆樣：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強(qiáng)。強(qiáng)。 Mitral insu