工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫(xiě)說(shuō)明

1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫(xiě)說(shuō)明編號(hào)：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷之日起30日內(nèi)申請(qǐng)的，寫(xiě)用人單位全稱并加蓋公章。30日以上1年以內(nèi)申請(qǐng)的，寫(xiě)受損害職工姓名或近親屬姓名受損害職工：申請(qǐng)人與受損害職工關(guān)系：?jiǎn)挝簧暾?qǐng)的寫(xiě)勞動(dòng)關(guān)系、個(gè)人申請(qǐng)的按實(shí)際關(guān)系填寫(xiě)填表日期：年月日不填填表說(shuō)明：1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清晰。2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。3、受損害部位一欄填寫(xiě)受損害的詳細(xì)部位。4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。5、受損害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受損害的緣由以及損害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位

2、從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受損害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受損害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法擔(dān)當(dāng)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)；職工受損害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。有以下情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：一職工死亡的，提交死亡證明；二在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外損害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明；三因工外出期間，由于工作緣由受到損害或者發(fā)惹事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明；四上下班途中，受到非本人

3、主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故損害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；五在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；六在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到損害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；七屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及勞動(dòng)力量鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)確實(shí)認(rèn)。7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫(xiě)明受損害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。8、用人單位看法欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填狀況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理