神經(jīng)內科護理教學查房護理病歷臨床病案

護理教學查房

神經(jīng)內科查房內容：腦梗死靜脈溶栓病人的護理目錄1、護理評估2、護理診斷3、護理目標4、護理措施5、護理評價一、護理評估1、主訴：突發(fā)左側肢體無力6.5小時2、現(xiàn)病史：患者今日11時30分無明顯誘因突發(fā)左側肢體無力,左肢完全不能活動,伴言語不清、頭昏,無眩暈、頭痛、惡心、嘔吐,無復視、飲水嗆咳、吞咽困難,無意識喪失、肢體抽搐,無心悸、胸悶、胸痛、發(fā)熱等,家屬緊急撥打120送人我院,急診完善頭顱CT、血常規(guī)、凝血功能等檢查,頭顱CT未見明顯出血灶,有溶栓治療適應癥,排外溶栓禁忌后,與患者家屬溝通病情,交代相應風險,家屬簽署溶栓知情同意書,于14時58分在CT室給子阿替普酶溶栓治療。給總量63mg,抽取6.3mg靜脈推注,在一分鐘內推完,余量在一小時內泵完。溶栓過程中患者有少許牙齦出血,局部按壓后停止。溶栓結束患者左肢無力癥狀無明顯改善,為進一步治療,收住入院?；颊甙l(fā)病以來,精神、飲食、睡眠差,大小便無特殊,體重無明顯變化?；颊撸涸駟⑿詣e：男年齡：70歲床號：143

3、既往史：有“糖尿病”病史半年,平素使用“門冬胰島素早8u皮下注射”控制血糖。未規(guī)律監(jiān)測血糖，否認高血壓病史,否認肺、腎、內分泌系統(tǒng)等重要臟器疾病史及傳染病史，否認外傷史,否認手術史,否認輸血史,過敏史:[無],[不詳]預防接種史。4、查體:[神經(jīng)系統(tǒng)查體:神志清,GCS評分15分,輕度構音不良,無失語、失用,查體合作,定向、計算、記憶力粗測正常;頸軟、無抵抗,Kernis征陰性,Brudzinski征陰性;雙側瞳孔等大等圓,d=3mm,直接間接對光反射存在,雙眼各向活動可,無復視眼震,視野粗測可;雙側額紋對稱,雙眼閉眼有力,左側鼻唇溝淺,口角偏右,咀嚼有力,伸舌居中,雙側軟腭上抬可,懸雍垂居中,雙側咽反射(++),抬頭轉頸有力、右側上下肢肌力5級,左側上下肢肌力0級、肌張力正常,腱反射(++).病理征陰性;右側輪替試驗、指鼻試驗、跟—膝—脛試驗穩(wěn)準,Reomberg征未查;皮膚、毛發(fā)、指趾甲營養(yǎng)正常,泌汗及大小便功能正常,皮膚劃痕無異常。洼田飲水試驗1級;mRS評分4分,NHIS評分10分(右上、下肢活動4分+面癱1分+語言1分)]患者：袁玉啟性別：男年齡：70歲床號：143

一、護理評估一、護理評估5.輔助檢查：[2022-08-19]急診血細胞分析及一般血液學檢查:中性粒細胞百分比81.60%,淋巴細胞百分比13.30%,中性粒細胞絕對值(6.6410^9/L,血小板419×10^9/L,平均血小板體積8.3fL,血小板分布寬度8.6fL,大血小板比率11.8%.[2022-08-19]急診肌鈣蛋白I測定“急診肌紅蛋白測定“急診肌酸磷酸激酶—MB同工酶質量測定:未見異常。[2022-08-19]急診BNP未見異常。[2022-08-19]急診血漿纖溶系統(tǒng)檢測3項、急診凝血四項:未見異常;[2022-08-19]急診C反應蛋白測定急診血清天門冬氨酸氨基轉移酶測定、急診血清丙氨酸氨基轉移酶測定、急診血清總膽紅素測定+血清真接膽紅素測定、急診肌酐測定、急診尿素測定、急診葡萄糖測定、急診鉀鈉氯測定:鈉135.55mmol/L,天門冬氨酸氨基轉移酶3.00IU/L,葡萄糖17.00mmo1/L。[2022-08-19]頭顱血管,灌注(CTP):雙側大腦半球、小腦半球灌注基本對稱,但左側小腦半球、右側大腦中動脈灌注區(qū)域Tmax較對側稍延長?；颊撸涸駟⑿詣e：男年齡：70歲床號：143

針對以上問題，提出治療方案一級護理，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護，下病危，密切監(jiān)測呼吸及循環(huán)等重要臟器功能。完善血常規(guī)、血生化、動態(tài)二合一、頭顱MRI、DWI、MRA、頸動脈、腹部及四肢血管彩超，胸部CT等。暫予控制血糖、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、腦保護、抑酸、護胃治療。告知家屬患者目前可能出現(xiàn)的危重情況。二、護理診斷軀體活動障礙：與運動中樞損害致肢體癱瘓有關感知覺紊亂：與腦神經(jīng)損傷及周圍神經(jīng)受損有關語言溝通障礙：與大腦語言中樞受損有關有恢復能力障礙的危險：與肢體癱瘓、長期臥床有關吞咽障礙：與肢體癱瘓及意識障礙有關焦慮：與擔心疾病預后有關潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡等有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床休息有關知識缺乏：缺乏疾病的相關知識三、護理目標病人的軀體活動能力恢復到最佳狀態(tài)病人的吞咽功能恢復到正常病人的語言表達能力逐漸恢復或達最佳狀態(tài)病人的生活自理能力能夠得到提高、了解腦梗死的危險因素四、護理措施軀體活動障礙：與運動中樞損害致肢體癱瘓有關1)生活護理:保持病房環(huán)境的清潔、干燥，地面無積水；床單位整潔、平整，每天定時翻身，囑咐家屬也隨時協(xié)助翻身，在骨隆突部位放置翻身枕頭;用溫水擦拭身體，促進肢體血液循環(huán)。2)安全護理：患者在床上時拉起床欄，防止墜床，把床頭鈴放置在患者隨手能觸及的地方，走廊、廁所要有扶手，起床活動時使用助行器并有家屬在旁監(jiān)督，確?；颊叩陌踩Ｋ?、護理措施感知覺紊亂：與腦神經(jīng)損傷及周圍神經(jīng)受損有關1）指導患者日常生活活動能力的訓練：穿衣（穿：先患后健/脫：先健后患）、如廁、洗漱、進食、步行訓練等。2）慎用熱水袋和冰袋，防止燙傷及凍傷。3）指導患者進行被動運動，進行按摩、針灸、理療等。4）減少感覺障礙肢體的刺激5）患側的肢體要防止外傷四、護理措施語言溝通障礙：與大腦語言中樞受損有關1、鼓勵家屬多陪伴患者，給予安慰與支持，開導患者，使其表達自身的想法。2、與患者溝通時可以采用手勢、圖片、表情、符號等進行雙向的溝通。3、語言康復訓練：制定個性化的計劃，在康復師的指導下協(xié)助床旁訓練，如：肌群運動訓練、發(fā)音訓練、復述訓練、命名訓練等。四、護理措施有恢復能力障礙的危險：與肢體癱瘓、長期臥床有關1、告訴病人早期康復訓練的重要性，其次指導如何進行2、多更換體位3、在床上進行關節(jié)的被動活動、Bobath握手等，緩解患側肢體的痙攣。四、護理措施吞咽障礙：與肢體癱瘓及意識障礙有關1、首先用洼田飲水試驗評估患者的吞咽障礙程度2、指導低鹽、低脂、清淡、易消化的飲食，進食時抬高床頭，坐位，提供充足的進食時間，做到細嚼慢咽。3、如果患者洼田飲水試驗4級和5級，則要遵醫(yī)囑留置胃管。四、護理措施焦慮：與擔心疾病預后有關知識缺乏：缺乏疾病的相關知識1、向患者及家屬講解腦梗死的相關知識，溶栓的注意事項。2、積極解答患者對于該疾病的疑問，對其進行相應的指導。3、囑患者及家屬配合治療檢查。4、定時監(jiān)測生命體征，觀察病情