培訓(xùn)資料急性腹痛的診治策略

1、 教學(xué)對象：住院醫(yī)師 教學(xué)目的： 1、了解腹部的基本概況 2、了解腹痛的病因 3、了解影響腹痛的因素 4、了解致死性腹痛的常見疾病腹痛的定義 腹痛(abdominal pain, abdominalgia)是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變或全身性疾病，表現(xiàn)為腹部的疼痛。腹部范圍及體表標(biāo)志 上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔臟器等腹部體表分區(qū)腹部體表分區(qū)右上腹部：肝、膽囊、胃幽門部、十二指腸、小腸、胰腺頭部、右腎、右腎上腺、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性

2、右側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性右側(cè)精索；左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎、左腎上腺、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性左側(cè)精索。 右上腹部：肝右葉，膽囊，結(jié)腸肝曲，右腎，右腎上腺，部分十二指腸； 右側(cè)腹部：升結(jié)腸，空腸，右腎下部； 右下腹部：盲腸，闌尾，回腸下端，淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢及輸卵管，男性右側(cè)精索； 上腹部：肝左葉，胃幽門端，十二指腸，大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，胰頭和胰體，腹主動脈； 中腹部：大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，十二指腸下部，空腸和回腸，輸尿管，腹主動脈，腸系膜及其淋巴

3、結(jié)； 下腹部：回腸，乙狀結(jié)腸，輸尿管，脹大的膀胱，女性增大的子宮； 左上腹部：脾，胃，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺； 左側(cè)腹部：降結(jié)腸，空腸或回腸，左腎下部； 左下腹部：乙狀結(jié)腸，淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索。 腹痛的病因 腹痛可分為急性與慢性兩類。 病因極為復(fù)雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。急性腹痛相關(guān)疾病 胃腸方面的疾?。何笣儭┝?、闌尾炎、腸梗阻、腸穿孔、腸套疊、急性腸潰瘍、局部腸炎等。 肝膽疾?。耗懩已?、肝炎、膽石癥 泌尿、生殖系統(tǒng)的疾?。耗I結(jié)石或癌瘤引起的腎絞痛、腎盂腎炎、前列腺炎、膀胱炎。 多種婦科疾?。簩m外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。 不同原

4、因引起的腹膜炎。 血栓性的疾病。 腹痛的發(fā)生機(jī)制腹痛的發(fā)生機(jī)制 內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛 牽涉痛 臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制 例：闌尾炎腹痛的影響因素腹痛的鑒別診斷腹痛的鑒別診斷 部位（四區(qū)法、九區(qū)法） 性質(zhì)和程度 劇烈刀割樣、燒灼樣持續(xù)性中上腹痛多見于突發(fā)消化性潰瘍穿孔。 中上腹持續(xù)劇痛陣發(fā)加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。 膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛呈劇烈，陣發(fā)性。 劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征。 持續(xù)性廣泛劇烈腹痛伴腹肌緊張或板樣強(qiáng)直見于急性彌漫性腹膜炎。 隱痛、鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張。腹痛的鑒別診斷 誘發(fā)因素 油膩進(jìn)食、酗酒、暴飲暴食 手術(shù) 暴力 發(fā)作時

5、間 餐后痛-膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良等 周期性、節(jié)律性饑餓痛-胃、十二指腸潰瘍 與月經(jīng)相關(guān)-子宮內(nèi)膜異位癥、卵泡破裂等 與體位的關(guān)系腹痛的伴隨癥狀（鑒別） 發(fā)熱、寒戰(zhàn) 可見于急性化膿性膽道炎癥、腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎、化膿性心包炎等。 黃疸 可見于急性肝、膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大葉性肺炎等。 休克 常見于急性腹腔內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。 嘔吐、反酸、腹瀉 血尿鑒別診斷上腹部疼痛上腹部疼痛右下腹疼痛右下腹疼痛左下腹疼痛左下腹疼痛全腹疼痛全腹疼痛急慢性胃炎急慢性胃炎消化性潰瘍消化性潰

6、瘍胃癌胃癌膽石癥膽石癥膽道蛔蟲癥膽道蛔蟲癥化膿性膽管炎化膿性膽管炎急慢性胰腺炎急慢性胰腺炎胰腺癌胰腺癌肝炎肝炎肺炎肺炎急性心肌梗死急性心肌梗死急性闌尾炎急性闌尾炎腸結(jié)核腸結(jié)核crohn病病卵巢蒂扭轉(zhuǎn)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)右輸尿管結(jié)石右輸尿管結(jié)石異位妊娠異位妊娠急慢性腸炎急慢性腸炎細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎大腸癌大腸癌腸易激綜合征腸易激綜合征左輸尿管結(jié)石左輸尿管結(jié)石消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔急性腹膜炎急性腹膜炎異位妊娠異位妊娠腸梗阻腸梗阻閉合性腹部外傷閉合性腹部外傷肝脾破裂肝脾破裂糖尿病酮癥糖尿病酮癥腸系膜動脈栓塞腸系膜動脈栓塞相關(guān)檢查 實(shí)驗室檢查： 血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)，凝

7、血功能，心肌酶學(xué)、心肌標(biāo)志物，血糖、血酮體，血淀粉酶、血脂肪酶，crp、pct等。 其他檢查： ecg 胸腹部x線平片、x線鋇餐造影 內(nèi)鏡：胃鏡、腸鏡 腹部b超、ct 診斷性腹腔穿刺（腹水常規(guī)、生化）、后穹窿穿刺 介入血管/膽管造影 致死性的腹痛： 1、膽道感染 2、急性胰腺炎 3、主動脈夾層 4、缺血性腸病 5、異位妊娠膽道感染膽囊炎： 早期膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估： 注：確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有一項為陽性；疑似急性膽囊炎：僅有影象學(xué)證據(jù)支持 診斷依據(jù)診斷依據(jù)癥狀和體征全身反應(yīng)影象學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)有上腹疼痛（可向右肩背部放射），murpyh征陽性，右上腹包塊

8、/壓痛/肌緊張/反跳痛發(fā)熱，c反應(yīng)蛋白升高（30mg/l）,白細(xì)胞升高超聲、ct、mri檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊周圍積液等表現(xiàn)急性膽道感染的診斷和治療指南（2011版）膽道感染急性膽囊炎的嚴(yán)重程度不同，治療方法和預(yù)后也不同。嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度輕度中度重度評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)膽囊炎癥較輕1.白細(xì)胞18*1019/l2.右上腹可觸及包塊3.發(fā)病持續(xù)時間72h4.局部炎癥嚴(yán)重：壞疽性膽囊炎，膽囊周圍膿腫，膽源性腹膜炎1.低血壓，多巴胺5ug/kgmin維持，或需要使用多巴酚丁胺2.意識障礙3.氧合指數(shù)1.55.少尿（尿量20mg/l6.血小板5ug/kgmin維持，或需要使用多

9、巴酚丁胺2.意識障礙3.氧合指數(shù)1.55.少尿（尿量20mg/l6.血小板10*109/l，大便潛血陽性。ck、ldh、alp也可增高，但對確診缺乏特異性。d-dimer升高對本病診斷具有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。 2、 腹部x線檢查： 最典型的征象是“指壓征”老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）急性腸系膜缺血 3、 超聲檢查： b型超聲能顯示腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞。其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈-腸系膜靜脈內(nèi)積氣。 4、 ct檢查： ct和cta直接征象為腸系膜上動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高

10、密度（亞急性血栓）；間接征象有。腸系膜上動脈鈣化，腸腔擴(kuò)張、積氣、積液，門靜脈-腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等提示腸管壞死。老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）急性腸系膜缺血急性腸系膜缺血 5、選擇性血管造影： 是診斷急性腸系膜缺血的金標(biāo)準(zhǔn) ，并可在診斷的同時直接進(jìn)行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對于選擇性血管造影正常者，不能排除非閉塞性血管缺血。 老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）急性腸系膜缺血治療： 一、 一般治療： 禁食，必要時胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持。積極治療原發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。 二、藥物治療： 早期應(yīng)用廣譜抗生素，應(yīng)覆蓋需氧及厭

11、氧菌，尤其抗g-抗生素 ，常用喹諾酮類和甲硝唑，嚴(yán)重感染可用三代頭孢菌素。慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素。 血管擴(kuò)張劑：罌粟堿30mg im 繼以30mg/h泵入 抗栓治療：阿司匹林200-300mg/d或氯吡格雷150-300mg/d 抗凝及溶栓：尿激酶50萬u，ivgtt qd ，肝素20mg ivgtt q6h 盡早介入治療 老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）急性腸系膜缺血老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）急性胰腺炎 初步診斷2013中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南有危險因素有危險因素癥狀：主要為突發(fā)性腹痛，向腰背部癥狀：主要為突發(fā)性腹痛，向腰背部放射，其它典型癥狀包括上腹痛、惡

12、放射，其它典型癥狀包括上腹痛、惡心、嘔吐、納差、心悸心、嘔吐、納差、心悸病史病史體格檢查體格檢查 體征：腹膨隆，上腹壓痛，脈速，體征：腹膨隆，上腹壓痛，脈速，血壓下降，呼吸困難血壓下降，呼吸困難cullen征、征、grey-turner征等陽性。征等陽性。輔助檢查輔助檢查 全血細(xì)胞計數(shù)、血全血細(xì)胞計數(shù)、血/尿淀粉酶、血脂尿淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血鈣、肪酶、血糖、血鈣、alt、肝膽胰超、肝膽胰超聲、上腹部聲、上腹部ct、crp、血脂等、血脂等cullen征與征與grey-turner征征急性胰腺炎2013中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南典型病史典型病史+血淀粉酶血淀粉酶3倍正常值上限倍正常值上限

13、典型病史典型病史+血淀粉酶血淀粉酶正常至正常至3倍正常值上倍正常值上限之間限之間不典型病史不典型病史+血淀粉血淀粉酶正常酶正常不典型病史不典型病史+血淀粉血淀粉酶酶3倍正常值上限倍正常值上限排除其他疾病排除其他疾病動態(tài)監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測ct：典型：典型ap征象征象病病 史史血淀粉酶血淀粉酶初步初步確診確診初步排除初步排除ap鑒別診斷鑒別診斷初次病情評初次病情評估；嚴(yán)重程估；嚴(yán)重程度評估，區(qū)度評估，區(qū)分輕重度，分輕重度，重度，還進(jìn)重度，還進(jìn)一步評估病一步評估病理分型理分型病因病因診斷診斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度評估： 當(dāng)存在以下5項中任意一項即為sap 器官衰竭和（或）局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫； r

14、anson評分3分 apache評分8分 ct嚴(yán)重指數(shù)即balthazar ct分級系統(tǒng)（ctsi） 級 ap嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（bisap） 3分2013中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎 ranson評分項目項目入院時年齡白細(xì)胞血糖astldh入院48小時血細(xì)胞比容bun上升血清鈣動脈氧分壓堿缺失估計失液量酒精性酒精性 55歲 16*109/l11.1mmol/l250u/l350u/l下降0.11.8mmol/l2mmol/l4mmol/l6l膽源性膽源性 70歲18*109/l11.1mmol/l250u/l350u/l下降0.10.72mmol/l2mmol/l5mmol/l6l

15、2013中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南每項一分每項一分急性胰腺炎ct嚴(yán)重指數(shù)即balthazar ct分級系統(tǒng)項目項目分級 a 正常胰腺 b 胰腺腫大 c 胰腺及胰周脂肪炎癥 d 胰周處積液蜂窩織炎 e 2處胰周積液或膿腫壞死程度 無壞死 1/3胰腺壞死 1/2胰腺壞死 1/2胰腺壞死評分評分012340246ctsi=急性胰腺炎分急性胰腺炎分級級+胰腺壞死程度胰腺壞死程度i級，級，0-3分分ii級，級，4-6分分iii級，級，7-10分分ii級以上為重癥級以上為重癥2013中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎ap嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（bisap）參數(shù)參數(shù)血尿素氮（mg/dl）意識障礙（gcs

16、評分）sirs年齡（歲）胸膜滲出結(jié)果結(jié)果25251560無有評分評分0101010101以上以上5項，項，24h內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)出現(xiàn)1項記項記1分，分， bisap總分為總分為5項項參數(shù)得分之和參數(shù)得分之和2013中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎治療：病因治療 膽源性ap 1、手術(shù)治療 2、介入治療 3、利膽藥物 高血脂性ap 1、限制脂肪乳劑使用 2、低分子肝素5000u ih q12h 3、降血脂 酒精性ap 急性期首選補(bǔ)充vitb，均衡膳食2013中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎常規(guī)治療常規(guī)處理：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、監(jiān)測評估病情 減少胰酶分泌：生長抑素 奧曲肽 25-50ug/

17、h 抑制已分泌胰酶活性，抑制炎癥反應(yīng)： 烏司他丁 10萬u ivgtt 3次/日 （ap） 烏司他丁 20萬u ivgtt 3次/日 （sap） 抑制胃酸分泌：h2受體阻滯劑或 質(zhì)子泵抑制劑 糾正糖代謝及水鹽電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境紊亂 營養(yǎng)支持 對癥支持治療 并發(fā)感染的患者盡早給與抗感染治療：碳?xì)涿赶╊悾?、四代頭孢2013中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南異位妊娠 異位妊娠最常見的發(fā)病部位是輸卵管，占所有病例的95%。2013中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南 腹痛:是輸卵管妊娠患者就診的主要原因。 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐，若血液積聚在子宮直腸陷凹，肛門有墜脹感。內(nèi)出血增多，血液由盆腔流至全腹，形成全腹痛，刺激膈肌可引起肩胛放射性疼痛。停經(jīng):除輸卵管間質(zhì)部妊娠有較長的停經(jīng)史外，大多停經(jīng) 68 周，約 2030%患者無明顯停經(jīng)史。0c05f0a 釣魚技巧 http:/ 出血:常有不規(guī)則出血，色暗紅、量少、淋漓不盡，一般不超過月經(jīng)量，隨出血可排出蛻膜管型或碎片。厥與休克:由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，輕者暈厥，重者發(fā)生失血性休克。其嚴(yán)重程度與腹腔內(nèi)出血速度及出血量成正比，與出血量不成