一般護(hù)理記錄單書寫樣本

1、一般護(hù)理記錄單書寫樣本 導(dǎo)讀：就愛閱讀網(wǎng)友為您分享以下“一般護(hù)理記錄單書寫樣本的資訊，希望對(duì)您有所幫助，感謝您對(duì)92to 的支持!一般護(hù)理記錄單書寫樣本 護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中對(duì)患者生命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具體表達(dá)及其結(jié)果的記錄。護(hù)理記錄，不僅能反響醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供珍貴的根底資料，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。但是，長(zhǎng)期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護(hù)理的影響，護(hù)理記錄的內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理記錄的質(zhì)量不保證。下面筆者就有關(guān)護(hù)理記錄的研究資料總結(jié)如下，供同行們參考。 1 護(hù)理記錄書寫的意

2、義 護(hù)理記錄是醫(yī)療護(hù)理文件的重要組成局部，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護(hù)理情況，表達(dá)了護(hù)理工作的內(nèi)涵，是臨床教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料，具有極強(qiáng)的法律效力。護(hù)理記錄加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患關(guān)系的溝通，提高了護(hù)士的觀察、溝通、文字書寫等各個(gè)方面的能力，增強(qiáng)了責(zé)任心，提高了護(hù)理質(zhì)量。 2 護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容 2.1 入院評(píng)估表 患者入院后護(hù)士通過與家人或家屬交談詢問病史，護(hù)理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與患者疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：1患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間、入院方式。2入院診斷，收集資料時(shí)間。3護(hù)理查體：如體溫、 脈

3、搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營(yíng)養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動(dòng)、過敏史、心理狀態(tài)。4生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。5病史情況：簡(jiǎn)要表達(dá)發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，首頁應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來的患者，由當(dāng)班護(hù)士完成。 2.2 護(hù)理記錄單PIO PIO是護(hù)理病歷的核心局部，護(hù)理記錄過程表達(dá)出動(dòng)態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P-problem問題，I-intervention措施，O-outcome結(jié)果。此護(hù)理單把護(hù)理方案、護(hù)理措施、措施依據(jù)、效果評(píng)價(jià)融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強(qiáng)調(diào)把護(hù)理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是表達(dá)到護(hù)理病程的

4、記錄當(dāng)中，具體以下幾點(diǎn)：1護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，防止反復(fù)屢次記錄雷同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)。根據(jù)病情有針對(duì)性地記錄患者的自覺病癥、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的病癥、體征等。針對(duì)病情所實(shí)施的治療措施和實(shí)施護(hù)理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反響認(rèn)真如實(shí)地記錄。2記錄實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。護(hù)理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時(shí)間，關(guān)鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。3臨時(shí)給藥時(shí)應(yīng)記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反響等。4強(qiáng)調(diào)生命體征為記錄重點(diǎn)。如患者有病癥時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察，“觀察同

5、樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。5患者出院當(dāng)日或前1日，應(yīng)寫明病情及轉(zhuǎn)歸情況以及需要向患者及家 屬要交待的健康問題。6手術(shù)患者前1日應(yīng)記錄患者的術(shù)前準(zhǔn)備，病情有無變化等；手術(shù)當(dāng)日記錄要及時(shí)，術(shù)后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。出院當(dāng)天記錄手術(shù)患者的術(shù)后傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導(dǎo)內(nèi)容等。 3 出院指導(dǎo) 出院指導(dǎo)于患者出院前1天寫好，一式兩份患者帶走一份，針對(duì)患者不同疾病、心理、治療護(hù)理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識(shí)和有關(guān)考前須知。盡量具體化，不要只寫原那么性的文字，要因人而異，不能千篇一律

6、或模式化。 4 書寫護(hù)理記錄相關(guān)的考前須知 1書寫格式：首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態(tài)，對(duì)病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護(hù)理問題及所采取的護(hù)理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時(shí)還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。2護(hù)理病程記錄中，要防止反復(fù)屢次記錄雷同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)。要多表達(dá)護(hù)理手段，而不是只執(zhí)行醫(yī)囑。3護(hù)理記錄過程中要表達(dá)患者心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護(hù)理查房，護(hù)理病例討論，有關(guān)患者的護(hù)理內(nèi)容準(zhǔn)確記錄

7、。4護(hù)理記錄單要前后照應(yīng)，即前面有的護(hù)理問題，其效果 評(píng)價(jià)，可能是短期的，可能是長(zhǎng)期的，要根據(jù)情況進(jìn)行交待其原因。 5護(hù)理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。6初寫護(hù)理病歷，護(hù)士長(zhǎng)要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗(yàn)的、高年資的護(hù)師書寫，護(hù)士長(zhǎng)要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。7危重、搶救患者的護(hù)理病程隨時(shí)記錄，普通患者根據(jù)情況記錄。一級(jí)護(hù)理每天記錄，二級(jí)護(hù)理23天記錄，三級(jí)護(hù)理35天記錄。 5 護(hù)理記錄存在的問題及對(duì)策 5.1 問題 5.1.1 護(hù)理記錄不能表達(dá)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程 護(hù)理記錄是住院病歷的一局部，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。而目前護(hù)理記錄無全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未確定

8、護(hù)理頻率，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全表達(dá)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程。 5.1.2 護(hù)理記錄不能表達(dá)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未表達(dá)，護(hù)理記錄不能真正表達(dá)護(hù)理行為。如：對(duì)腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及考前須知等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。 5.1.3 護(hù)理記錄不全 局部護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不

9、強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比擬多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、 煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。 5.1.4 護(hù)理記錄連續(xù)性差 我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對(duì)患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護(hù)理記錄少記甚至沒記，致使護(hù)理記錄不完善。要表達(dá)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反響過程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而局部護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。 5.1.5 護(hù)理記錄沒有表達(dá)因人施護(hù)和因病施護(hù) 相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只表達(dá)出因病施護(hù)，而沒有表達(dá)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù)，沒