結(jié)節(jié)性硬化課件

1、結(jié)節(jié)性硬化1結(jié)節(jié)性硬化2病例患者男，18歲。自述從3歲起面部出現(xiàn)丘疹，伴腰背部有斑塊。20余天前，雙下肢無力，伴短暫抽搐。晨起，雙下肢僵直，活動后緩解。一直未經(jīng)治療，平素體健。智力差，現(xiàn)在仍然就讀于小學3年級，并且學習成績不佳。追問病史，患者有癲癇小發(fā)作，程度輕，持續(xù)時間短，間歇時間較長。查體;鼻及兩側(cè)對稱分布粟粒至綠豆大圓形丘疹，桔紅色。中心較密集，周邊較散在，呈離心性分布。最上可至額部，最下達下頜，兩側(cè)可波及眉尖。觸之較堅韌 結(jié)節(jié)性硬化3結(jié)節(jié)性硬化4骶尾部有橘皮樣稍隆起于皮膚的肥厚性斑塊，形狀不規(guī)則,邊界較清晰。質(zhì)地較軟 結(jié)節(jié)性硬化5腦CT檢查：雙側(cè)側(cè)腦室體部、室管膜下散在數(shù)個大小不等的結(jié)

2、節(jié)狀鈣化影并向腦室內(nèi)突出。腦液腔系統(tǒng)未見明顯擴張，中線結(jié)構(gòu)居中。掃描野內(nèi)顱骨骨質(zhì)未見異常。結(jié)節(jié)性硬化6概概 述述又稱結(jié)節(jié)性腦硬化、又稱結(jié)節(jié)性腦硬化、Bourneville病、斑痣性錯構(gòu)病、斑痣性錯構(gòu)瘤病瘤病歸類于神經(jīng)皮膚綜合征歸類于神經(jīng)皮膚綜合征源于外胚層的器官發(fā)育異常所致源于外胚層的器官發(fā)育異常所致病變累及神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和眼病變累及神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和眼,也可累及中胚層和也可累及中胚層和內(nèi)胚層器官如心肺、骨、腎和胃腸等內(nèi)胚層器官如心肺、骨、腎和胃腸等以面部血管纖維瘤、癲癇發(fā)作及智能減退為臨床以面部血管纖維瘤、癲癇發(fā)作及智能減退為臨床特征特征常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳,散發(fā)病例不少見散發(fā)病例

3、不少見結(jié)節(jié)性硬化7病病 因因顯性遺傳病顯性遺傳病,常見散發(fā)病例常見散發(fā)病例基因定位于基因定位于9q34或或16p13.3,為腫瘤抑制基因分別命名為腫瘤抑制基因分別命名為為TSC1和和TSC2,基因產(chǎn)物分別為基因產(chǎn)物分別為Hamartin(錯構(gòu)瘤錯構(gòu)瘤)和和tuberin(馬鈴薯球蛋白馬鈴薯球蛋白),均調(diào)節(jié)細胞生長均調(diào)節(jié)細胞生長結(jié)節(jié)性硬化8病病 理理神經(jīng)膠質(zhì)增生性硬化結(jié)節(jié)廣泛發(fā)生于大腦皮質(zhì)白質(zhì)、神經(jīng)膠質(zhì)增生性硬化結(jié)節(jié)廣泛發(fā)生于大腦皮質(zhì)白質(zhì)、基底節(jié)和室管膜下基底節(jié)和室管膜下,常伴鈣質(zhì)沉積常伴鈣質(zhì)沉積,可出現(xiàn)異位癥及血可出現(xiàn)異位癥及血管增生等管增生等大腦皮質(zhì)有很多硬實結(jié)節(jié)大腦皮質(zhì)有很多硬實結(jié)節(jié),白質(zhì)

4、內(nèi)有異位細胞團白質(zhì)內(nèi)有異位細胞團,腦室腦室壁內(nèi)亦有小結(jié)節(jié)壁內(nèi)亦有小結(jié)節(jié)皮質(zhì)結(jié)節(jié)數(shù)皮質(zhì)結(jié)節(jié)數(shù)140個不等個不等,以額葉最多以額葉最多,但也可發(fā)生于丘但也可發(fā)生于丘腦、基底節(jié)、小腦腦干和脊髓腦、基底節(jié)、小腦腦干和脊髓,結(jié)節(jié)大小不一結(jié)節(jié)大小不一,有的直徑可有的直徑可3cm腦部病損一般無惡性變的可能腦部病損一般無惡性變的可能結(jié)節(jié)性硬化9e診斷APP，醫(yī)學影像醫(yī)生的學習工作好幫手蘋果手機AppStore搜索下載，安卓版各大應(yīng)用商店搜索下載結(jié)節(jié)性硬化10病病 理理側(cè)腦室擴張側(cè)腦室擴張,室管膜壁附著大量異常的神經(jīng)膠質(zhì)結(jié)節(jié)室管膜壁附著大量異常的神經(jīng)膠質(zhì)結(jié)節(jié),呈閃亮白色呈閃亮白色,質(zhì)地堅硬質(zhì)地堅硬,形成所謂的形

5、成所謂的“燭淚燭淚”征征,有時可有時可阻塞腦脊液循環(huán)通路而引起腦積水阻塞腦脊液循環(huán)通路而引起腦積水結(jié)節(jié)性硬化11病病 理理腦皮質(zhì)標本腦皮質(zhì)標本,表面見異常神經(jīng)膠質(zhì)結(jié)節(jié)表面見異常神經(jīng)膠質(zhì)結(jié)節(jié),而表現(xiàn)為巨腦而表現(xiàn)為巨腦回畸形回畸形結(jié)節(jié)性硬化12病病 理理結(jié)節(jié)由非常致密的細膠元纖維組成結(jié)節(jié)由非常致密的細膠元纖維組成,內(nèi)含形態(tài)異常的膠內(nèi)含形態(tài)異常的膠質(zhì)細胞及正?；虿坏湫偷纳窠?jīng)元質(zhì)細胞及正?；虿坏湫偷纳窠?jīng)元結(jié)節(jié)內(nèi)可有鈣鹽沉積或囊性變。正常的皮質(zhì)結(jié)構(gòu)常發(fā)生結(jié)節(jié)內(nèi)可有鈣鹽沉積或囊性變。正常的皮質(zhì)結(jié)構(gòu)常發(fā)生紊亂紊亂白質(zhì)內(nèi)的異位細胞核團也是由于膠質(zhì)細胞和變形的神經(jīng)白質(zhì)內(nèi)的異位細胞核團也是由于膠質(zhì)細胞和變形的神經(jīng)

6、節(jié)細胞所組成火罐網(wǎng)節(jié)細胞所組成火罐網(wǎng),神經(jīng)纖維較少神經(jīng)纖維較少,主要分布在腦室壁主要分布在腦室壁和大腦皮質(zhì)間和大腦皮質(zhì)間結(jié)節(jié)性硬化13病病 理理神經(jīng)細胞腫脹神經(jīng)細胞腫脹,奇異形奇異形,似巨細胞似巨細胞結(jié)節(jié)性硬化14e診斷APP，醫(yī)學影像醫(yī)生的學習工作好幫手蘋果手機AppStore搜索下載，安卓版各大應(yīng)用商店搜索下載結(jié)節(jié)性硬化15影像學影像學Fig. 1. Pre-contrast CT scan showing multiple calcifications at the bilateral basal ganglia. Fig. 2. Axial plain CT scan showing

7、multiple calcifications on the lateral wall of the bilateral ventricles. The posterior lateral wall of the left ventricle was compressed by a hypointensity lesion.結(jié)節(jié)性硬化16影像學影像學Fig. 3. Axial non-enhanced T1WI showing multiple hypointensity lesions on the bilateral basal ganglia, and left thalamus and

8、 a rounded hypointensity lesion was seen in the left temporal lobe.結(jié)節(jié)性硬化17影像學影像學Fig. 4. Coronal T1WI showing that the trigonal region of the left ventricle was compressed by a hypointensity lesion.結(jié)節(jié)性硬化18影像學影像學Fig. 5. Sagittal T2WI showing a round hyperintensity lesion in the left parietal lobe with

9、out obvious edema.結(jié)節(jié)性硬化19臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常侵犯多臟器及組織、且任何器官或組織幾乎均可受累常侵犯多臟器及組織、且任何器官或組織幾乎均可受累,故臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣故臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣以癲癇發(fā)作、面部血管纖維瘤和智力障礙最常見以癲癇發(fā)作、面部血管纖維瘤和智力障礙最常見可僅有三癥之一可僅有三癥之一,亦有完全無癥狀而病理檢查發(fā)現(xiàn)亦有完全無癥狀而病理檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性硬化20臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) -皮膚癥狀皮膚癥狀最常見最常見,常為主要診斷依據(jù)常為主要診斷依據(jù)血管纖維瘤血管纖維瘤90%有有,常在常在25歲時分布于雙頰及下頜部、前額、眼瞼、歲時分布于雙頰及下頜部、前額、眼瞼、鼻部鼻部,可見火罐

10、網(wǎng)可見火罐網(wǎng),對稱散發(fā)對稱散發(fā),為淡紅色或紅褐色堅硬蠟狀丘為淡紅色或紅褐色堅硬蠟狀丘疹疹,按之按之 可褪色可褪色,大小針尖至蠶豆大大小針尖至蠶豆大由過度增生的結(jié)締組織由過度增生的結(jié)締組織 和擴張毛細血管所組成和擴張毛細血管所組成結(jié)節(jié)性硬化21臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) -皮膚癥狀皮膚癥狀色素脫失斑色素脫失斑發(fā)生率發(fā)生率85%葉形、卵圓形或不規(guī)則形白斑葉形、卵圓形或不規(guī)則形白斑軀干及上下肢均可出現(xiàn)軀干及上下肢均可出現(xiàn),在紫外線下更明顯在紫外線下更明顯綠色顆粒狀皮斑綠色顆粒狀皮斑發(fā)生率發(fā)生率20%多見于腰及下背部皮膚多見于腰及下背部皮膚局部增厚而粗糙略高出皮膚局部增厚而粗糙略高出皮膚灰褐色灰褐色,直徑自幾毫

11、米至直徑自幾毫米至56cm結(jié)節(jié)性硬化22結(jié)節(jié)性硬化23臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) -皮膚癥狀皮膚癥狀指指(趾趾)甲下纖維瘤甲下纖維瘤發(fā)生于青春期發(fā)生于青春期自甲溝長出自甲溝長出有時為本病惟一的皮膚有時為本病惟一的皮膚損害損害可見牛奶咖啡色素斑可見牛奶咖啡色素斑,皮皮膚纖維瘤等膚纖維瘤等結(jié)節(jié)性硬化24臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) -皮膚癥狀皮膚癥狀鯊魚皮樣斑鯊魚皮樣斑10歲以內(nèi)患者發(fā)生率歲以內(nèi)患者發(fā)生率40%好發(fā)于軀干好發(fā)于軀干,尤其是腰骶部尤其是腰骶部為微隆起的柔軟表面凹凸為微隆起的柔軟表面凹凸不平的淡黃色斑塊不平的淡黃色斑塊,如鯊魚如鯊魚皮樣皮樣直徑直徑18cm本質(zhì)是結(jié)締組織痣本質(zhì)是結(jié)締組織痣結(jié)節(jié)性硬化25鯊魚皮

12、樣斑鯊魚皮樣斑結(jié)節(jié)性硬化26臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) -神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀癲癇發(fā)作及智力低下是本病的特征癲癇發(fā)作及智力低下是本病的特征癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作可在疾病早期可在疾病早期,皮膚損害或顱內(nèi)鈣化之前幾年出現(xiàn)皮膚損害或顱內(nèi)鈣化之前幾年出現(xiàn)表現(xiàn)為任何發(fā)作形式表現(xiàn)為任何發(fā)作形式起初可能為嬰兒痙攣癥起初可能為嬰兒痙攣癥,以后轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇园l(fā)作或部分以后轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇园l(fā)作或部分性發(fā)作性發(fā)作有些可僅有癲癇發(fā)作而無其他臨床表現(xiàn)有些可僅有癲癇發(fā)作而無其他臨床表現(xiàn)結(jié)節(jié)性硬化27臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) -神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀智力減退智力減退60%70%有不同程度的有不同程度的常在常在23歲即出現(xiàn)歲即出現(xiàn),甚至更早甚至更早有智能障礙者幾乎

13、均有癲癇發(fā)作有智能障礙者幾乎均有癲癇發(fā)作,智力正常者則智力正常者則70%有癲有癲癇發(fā)作癇發(fā)作癲癇發(fā)生年齡早更易出現(xiàn)智能減退癲癇發(fā)生年齡早更易出現(xiàn)智能減退極少數(shù)僅有智能減退而無癲癇發(fā)作極少數(shù)僅有智能減退而無癲癇發(fā)作結(jié)節(jié)性硬化28臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) -神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀亦有表現(xiàn)為人格和行為異常、情緒紊亂和精神異常者亦有表現(xiàn)為人格和行為異常、情緒紊亂和精神異常者偶尚有肢體癱瘓、共濟失調(diào)、不自主動作等癥狀偶尚有肢體癱瘓、共濟失調(diào)、不自主動作等癥狀少數(shù)病人因室管膜下小結(jié)節(jié)阻塞腦脊液循環(huán)通路而發(fā)少數(shù)病人因室管膜下小結(jié)節(jié)阻塞腦脊液循環(huán)通路而發(fā)生腦積水及顱內(nèi)高壓表現(xiàn)生腦積水及顱內(nèi)高壓表現(xiàn)結(jié)節(jié)性硬化29臨床表現(xiàn)臨床

14、表現(xiàn) -其他其他視網(wǎng)膜晶體瘤視網(wǎng)膜晶體瘤特征性表現(xiàn)之一特征性表現(xiàn)之一常位于眼后極常位于眼后極呈黃白或灰黃色呈黃白或灰黃色,圓形或橢圓形圓形或橢圓形,表面稍隆起表面稍隆起而不規(guī)則而不規(guī)則,邊緣呈齒輪狀邊緣呈齒輪狀,大小為視盤的一半大小為視盤的一半至兩倍至兩倍隨年齡增大而增多趨勢隨年齡增大而增多趨勢結(jié)節(jié)性硬化30臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) -其他其他常合并其他臟器腫瘤如骨腫瘤、心臟和腎腫瘤或畸形、常合并其他臟器腫瘤如骨腫瘤、心臟和腎腫瘤或畸形、肺囊性纖維腫瘤肺囊性纖維腫瘤,心橫紋肌瘤、口腔纖維瘤或乳頭狀瘤心橫紋肌瘤、口腔纖維瘤或乳頭狀瘤等等尚發(fā)現(xiàn)有甲狀腺、胸腺、乳腺胃、腸、肝、脾、胰腺、尚發(fā)現(xiàn)有甲狀腺、胸腺

15、、乳腺胃、腸、肝、脾、胰腺、腎上腺、卵巢膀胱和子宮等器官腫瘤腎上腺、卵巢膀胱和子宮等器官腫瘤結(jié)節(jié)性硬化31臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) -其他其他腎臟表面可見多個乳白色腎臟表面可見多個乳白色脈管平滑肌瘤結(jié)節(jié)脈管平滑肌瘤結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性硬化32臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) -其他其他心臟錯構(gòu)瘤心臟錯構(gòu)瘤-橫紋肌瘤橫紋肌瘤,為常見的并發(fā)癥為常見的并發(fā)癥結(jié)節(jié)性硬化33并發(fā)癥并發(fā)癥腎功能衰竭腎功能衰竭心力衰竭心力衰竭癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)呼吸衰竭等呼吸衰竭等結(jié)節(jié)性硬化34診診 斷斷常染色體顯性遺傳家族史常染色體顯性遺傳家族史典型皮脂腺瘤、典型皮脂腺瘤、3個以上色素脫失斑、癲癇發(fā)作包括嬰個以上色素脫失斑、癲癇發(fā)作包括嬰兒痙攣、智能

16、減退兒痙攣、智能減退頭顱頭顱X線片線片,在在50%70%位于頂區(qū)顱內(nèi)鈣化位于頂區(qū)顱內(nèi)鈣化,出生時常不出生時常不存在存在,至兒童期漸出現(xiàn)至兒童期漸出現(xiàn)如如CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)鈣化灶及室管膜下結(jié)節(jié)可確診檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)鈣化灶及室管膜下結(jié)節(jié)可確診若伴腎或其他內(nèi)臟腫瘤、若伴腎或其他內(nèi)臟腫瘤、EEG檢查常有高峰節(jié)律紊亂也檢查常有高峰節(jié)律紊亂也有助于診斷有助于診斷結(jié)節(jié)性硬化35診診 斷斷 標標 準準主要指標主要指標1.面部血管纖維瘤面部血管纖維瘤2.多發(fā)性指多發(fā)性指(趾趾)甲纖維瘤甲纖維瘤3.腦皮層結(jié)節(jié)腦皮層結(jié)節(jié)(組織學證實組織學證實)4.室管膜下結(jié)節(jié)或巨細胞星形細胞瘤室管膜下結(jié)節(jié)或巨細胞星形細胞瘤(組織學證實組

17、織學證實)5.多發(fā)性室管膜下鈣化結(jié)節(jié)伸向腦室多發(fā)性室管膜下鈣化結(jié)節(jié)伸向腦室(放射學證實放射學證實)6.多發(fā)的視網(wǎng)膜星形細胞瘤多發(fā)的視網(wǎng)膜星形細胞瘤Pampiglione G, J Neurol neuro-surg psychiat, 1976, 39:666 結(jié)節(jié)性硬化36二級指標1.心臟橫紋肌瘤心臟橫紋肌瘤(組織學或放射學證實組織學或放射學證實)2.其他視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤或無色性斑塊其他視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤或無色性斑塊3.腦部結(jié)節(jié)腦部結(jié)節(jié)(放射學證實放射學證實)4.非鈣化性室管膜下結(jié)節(jié)非鈣化性室管膜下結(jié)節(jié)(放射學證實放射學證實)5.鯊魚皮樣斑鯊魚皮樣斑6.前額斑塊前額斑塊7.肺淋巴血管肌瘤病肺淋巴血管肌

18、瘤病(組織學證實組織學證實)8.腎血管肌脂瘤腎血管肌脂瘤(組織學或放射學證實組織學或放射學證實)9.結(jié)節(jié)性硬化癥多囊腎結(jié)節(jié)性硬化癥多囊腎(組織學證實）組織學證實）結(jié)節(jié)性硬化37三級指標1.色素脫失斑色素脫失斑2.皮膚皮膚紙屑樣紙屑樣色素脫失斑色素脫失斑3.腎囊樣變腎囊樣變(放射學證實放射學證實)4.乳牙或恒牙不規(guī)則的牙釉質(zhì)破壞凹陷乳牙或恒牙不規(guī)則的牙釉質(zhì)破壞凹陷5.直腸息肉錯構(gòu)瘤直腸息肉錯構(gòu)瘤(組織學證實組織學證實)6.骨囊性變骨囊性變(放射學證實放射學證實)7.肺淋巴血管肌瘤肺淋巴血管肌瘤(放射學證實放射學證實)8.腦白質(zhì)腦白質(zhì)移行痕跡移行痕跡或灰質(zhì)異位或灰質(zhì)異位(放射學證實放射學證實)9.牙齦纖維瘤牙齦纖維瘤10.腎以外器官血管肌脂瘤腎以外器官血管肌脂瘤(組織學證實組織學證實)11.嬰兒痙攣嬰兒痙攣結(jié)節(jié)性硬化38診斷標準1.確診本病確診本病 1條主要指標；或條主要指標；或2條二級指標；或條二級指標；或l條二級條二級指加上指加