起搏適應(yīng)證2016教案資料

1、起搏適應(yīng)證2016主要內(nèi)容主要內(nèi)容起搏器適應(yīng)證的指南更新起搏器適應(yīng)證的指南更新如何選擇合適的起搏模式如何選擇合適的起搏模式起搏器適應(yīng)證起搏器適應(yīng)證癥狀癥狀 + + 記錄到的事件記錄到的事件病歷中的病歷中的ECG記錄非常重要記錄非常重要!可靠的起搏適應(yīng)證=起搏器適應(yīng)證起搏器適應(yīng)證 以前強(qiáng)調(diào)病因?qū)W，現(xiàn)在注重臨床表現(xiàn)以前強(qiáng)調(diào)病因?qū)W，現(xiàn)在注重臨床表現(xiàn)考慮患者需要抗心患者需要抗心動(dòng)過速起搏治療動(dòng)過速起搏治療永久心動(dòng)過緩永久心動(dòng)過緩間歇心動(dòng)過緩間歇心動(dòng)過緩竇房結(jié)竇房結(jié)疾病疾病房室阻滯：房室阻滯：n竇律n房顫房顫心電圖記錄心電圖記錄懷疑懷疑（無心電圖記錄）（無心電圖記錄）自身的自身的外界的外界的(功能性的)

2、束支傳導(dǎo)阻滯反射性反射性暈厥暈厥反射性暈反射性暈厥厥n陣發(fā)的房室阻滯n竇房阻滯和竇性竇房阻滯和竇性停搏（包括慢快停搏（包括慢快綜合征）綜合征）n房顫伴慢心室率n迷走神經(jīng)誘發(fā)的竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯n先天性房室阻滯n頸動(dòng)脈竇n傾斜試驗(yàn)誘發(fā)European Heart Journal (2013) 34, 22812329起搏器適應(yīng)證起搏器適應(yīng)證 ECGECG很重要很重要European Heart Journal (2013) 34, 22812329ESC指南指南European Society of Cardiology (ESC) 歐洲心臟病學(xué)會(huì)歐洲心臟病學(xué)會(huì)European Heart

3、Rhythm Association (EHRA) 歐洲心律協(xié)會(huì)歐洲心律協(xié)會(huì)ESC指南指南起搏器起搏器 推薦等級(jí)推薦等級(jí)Class I 益處益處 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)手術(shù)/ 療法療法應(yīng)該應(yīng)該被執(zhí)被執(zhí)行行Class IIa 益處益處 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)需要更多的研究關(guān)注目需要更多的研究關(guān)注目標(biāo)標(biāo)手術(shù)手術(shù)/療法被執(zhí)行是療法被執(zhí)行是合合理理的的Class IIb 益處益處 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)需要有廣泛目標(biāo)的額外的需要有廣泛目標(biāo)的額外的研究研究; 額外的注冊(cè)數(shù)據(jù)會(huì)額外的注冊(cè)數(shù)據(jù)會(huì)有幫助有幫助手術(shù)手術(shù)/療法療法可能被考慮可能被考慮Class III 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 益處益處無需額外的研究無需額外的研究手術(shù)手術(shù)/療法療法不應(yīng)該不應(yīng)該被執(zhí)行

4、被執(zhí)行，因?yàn)樗菬o用的深圳，因?yàn)樗菬o用的深圳么能有害么能有害Level A: 數(shù)據(jù)來源于多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析數(shù)據(jù)來源于多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析 大樣本量評(píng)估大樣本量評(píng)估; Level B: 數(shù)據(jù)來源于一個(gè)單中心隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究數(shù)據(jù)來源于一個(gè)單中心隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究 有限的樣本評(píng)估有限的樣本評(píng)估Level C: 僅有來自專家的一致意見、案例研究或注意標(biāo)準(zhǔn)僅有來自專家的一致意見、案例研究或注意標(biāo)準(zhǔn) 非常小樣本的評(píng)估非常小樣本的評(píng)估 證據(jù)水平證據(jù)水平ESC指南指南起搏器起搏器 指南中適應(yīng)證分類：指南中適應(yīng)證分類：起搏適應(yīng)起搏適應(yīng)證證持續(xù)性緩慢心持續(xù)性緩慢心律失常律失常病竇綜合病竇

5、綜合征征獲得性房獲得性房室傳導(dǎo)阻室傳導(dǎo)阻滯滯間歇性有記錄間歇性有記錄的緩慢心律失的緩慢心律失常常病竇綜合征病竇綜合征( (包包括慢快括慢快) )間歇性間歇性/陣發(fā)性陣發(fā)性傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯(包括包括房顫伴慢室率房顫伴慢室率)有反射性暈厥有反射性暈厥的間歇性竇緩的間歇性竇緩和停搏和停搏疑似心動(dòng)過緩疑似心動(dòng)過緩（無記錄）（無記錄）束支傳導(dǎo)束支傳導(dǎo)阻滯阻滯反射性暈反射性暈厥厥特殊情況起搏特殊情況起搏適應(yīng)證適應(yīng)證持續(xù)性緩慢心律失常持續(xù)性緩慢心律失常 病竇綜合征病竇綜合征建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平1 1）病竇綜合征）病竇綜合征起搏用于癥狀可以明確歸因于緩慢性心律起搏用于癥狀可以明確歸因于緩慢性心律失

6、常患者失?；颊逫B2 2）病竇綜合征）病竇綜合征起搏可以用于癥狀可能歸因于緩慢性心律起搏可以用于癥狀可能歸因于緩慢性心律失?；颊?，即使證據(jù)不是很明確失?；颊?，即使證據(jù)不是很明確IIbC3 3）病竇綜合征）病竇綜合征起搏治療不用于有無癥狀性竇緩或原因可起搏治療不用于有無癥狀性竇緩或原因可逆的患者逆的患者IIICEuropean Heart Journal (2013) 34, 22812329持續(xù)性緩慢心律失常持續(xù)性緩慢心律失常 獲得性房室傳導(dǎo)阻滯獲得性房室傳導(dǎo)阻滯建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平4 4）獲得性房室傳導(dǎo)阻滯）獲得性房室傳導(dǎo)阻滯起搏建議用于起搏建議用于III度或度或II度度II型房

7、室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯患者，無論有無癥狀患者，無論有無癥狀I(lǐng)C5 5）獲得性房室傳導(dǎo)阻滯）獲得性房室傳導(dǎo)阻滯起搏考慮用于引起癥狀或電生理檢查時(shí)發(fā)起搏考慮用于引起癥狀或電生理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)阻滯在希氏束以內(nèi)或以下的現(xiàn)阻滯在希氏束以內(nèi)或以下的II度度I型房室型房室傳導(dǎo)阻滯患者傳導(dǎo)阻滯患者IIaC6 6）獲得性房室傳導(dǎo)阻滯）獲得性房室傳導(dǎo)阻滯起搏不建議用于原因可逆的房室傳導(dǎo)阻滯起搏不建議用于原因可逆的房室傳導(dǎo)阻滯患者患者IIIC新新European Heart Journal (2013) 34, 22812329間歇性有記錄的緩慢心律失常間歇性有記錄的緩慢心律失常建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平1 1

8、）病竇綜合征（包括慢快型）病竇綜合征（包括慢快型）起搏建議用于受病竇影響，記錄到由于竇停或竇房起搏建議用于受病竇影響，記錄到由于竇停或竇房阻滯的有癥狀的竇緩阻滯的有癥狀的竇緩IB2 2）間歇性）間歇性/ /陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯（包括房顫伴慢室陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯（包括房顫伴慢室率）率）起搏建議用于間歇性起搏建議用于間歇性/陣發(fā)性陣發(fā)性III度或度或II度房室傳導(dǎo)主治度房室傳導(dǎo)主治IC3 3）反射性停搏暈厥）反射性停搏暈厥 ISSUE III起搏應(yīng)該考慮用于年老起搏應(yīng)該考慮用于年老40歲的患者，有反復(fù)，無法歲的患者，有反復(fù)，無法預(yù)期的反射性暈厥，且記錄到由于竇?；蚍渴覀鲗?dǎo)預(yù)期的反射性暈厥，且記錄到由

9、于竇停或房室傳導(dǎo)阻滯或兩者皆有的癥狀性停搏阻滯或兩者皆有的癥狀性停搏I(xiàn)IaB4 4）無癥狀性停搏）無癥狀性停搏( (竇?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯竇?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯) )ISSUE III起搏應(yīng)該考慮用于有暈厥史，且由于竇停、竇房傳起搏應(yīng)該考慮用于有暈厥史，且由于竇停、竇房傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯記錄到無癥狀性停搏導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯記錄到無癥狀性停搏6秒的秒的患者患者IIaC5 5）起搏治療不用于可逆原因?qū)е碌母]緩的患者）起搏治療不用于可逆原因?qū)е碌母]緩的患者IIICEuropean Heart Journal (2013) 34, 22812329新新新新疑似心動(dòng)過緩（無記錄）疑似心動(dòng)過緩（無記錄）建議

10、建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平1 1）束支傳導(dǎo)阻滯，不明原因暈厥和電生理檢查異常）束支傳導(dǎo)阻滯，不明原因暈厥和電生理檢查異常起搏建議用于患者具有暈厥，束支傳導(dǎo)阻滯以及電起搏建議用于患者具有暈厥，束支傳導(dǎo)阻滯以及電生理檢查陽性即生理檢查陽性即HV間期間期70ms或心房起搏或藥理改或心房起搏或藥理改變時(shí)表現(xiàn)為變時(shí)表現(xiàn)為II度或度或III度希蒲阻滯度希蒲阻滯IB2 2）交替性束支傳導(dǎo)阻滯）交替性束支傳導(dǎo)阻滯起搏建議用于交替性束支傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴暈厥起搏建議用于交替性束支傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴暈厥癥狀的患者癥狀的患者IC3 3）束支傳導(dǎo)阻滯，無法診斷的不明原因暈厥）束支傳導(dǎo)阻滯，無法診斷的不明原因暈厥起搏

11、可以考慮用于選定的不明原因暈厥和束支傳導(dǎo)起搏可以考慮用于選定的不明原因暈厥和束支傳導(dǎo)阻滯的患者阻滯的患者IIbB4 4）無癥狀束支傳導(dǎo)阻滯）無癥狀束支傳導(dǎo)阻滯起搏不建議用于無癥狀的束支傳導(dǎo)阻滯患者起搏不建議用于無癥狀的束支傳導(dǎo)阻滯患者IIIBEuropean Heart Journal (2013) 34, 22812329原IIa 束支傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯疑似心動(dòng)過緩（無記錄）疑似心動(dòng)過緩（無記錄）建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平1 1）頸動(dòng)脈竇暈厥）頸動(dòng)脈竇暈厥起搏建議用于心臟抑制性頸動(dòng)脈竇綜合征和反復(fù)發(fā)起搏建議用于心臟抑制性頸動(dòng)脈竇綜合征和反復(fù)發(fā)作的無法預(yù)期的暈厥作的無法預(yù)期的暈厥IB2

12、 2）傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心臟抑制性暈厥）傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心臟抑制性暈厥起搏可以用于傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心臟抑制性反應(yīng)，其起搏可以用于傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心臟抑制性反應(yīng)，其他替代他替代 療法失敗后，有反復(fù)發(fā)作的暈厥及年齡療法失敗后，有反復(fù)發(fā)作的暈厥及年齡40歲患者歲患者IIbB3 3）傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的非心臟抑制性暈厥）傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的非心臟抑制性暈厥起搏不建議用于沒有記錄到心臟抑制發(fā)射的患者起搏不建議用于沒有記錄到心臟抑制發(fā)射的患者IIIBEuropean Heart Journal (2013) 34, 22812329原IIa 沒有記錄的反射性暈厥沒有記錄的反射性暈厥疑似心動(dòng)過緩（無記錄）疑似心動(dòng)過緩（無記錄）建

13、議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平1 1）不明原因暈厥和阿托品試驗(yàn)陽性）不明原因暈厥和阿托品試驗(yàn)陽性起搏建議用于心臟抑制性頸動(dòng)脈竇綜合征和反復(fù)發(fā)起搏建議用于心臟抑制性頸動(dòng)脈竇綜合征和反復(fù)發(fā)作的無法預(yù)期的暈厥作的無法預(yù)期的暈厥IIbB2 2）不明原因暈厥）不明原因暈厥起搏不建議用于沒有緩慢心律失?；騻鲗?dǎo)異常證據(jù)起搏不建議用于沒有緩慢心律失?；騻鲗?dǎo)異常證據(jù)的暈厥的暈厥IIIC3 3）不明原因跌倒）不明原因跌倒起搏不建議用于不明原因跌倒起搏不建議用于不明原因跌倒IIIBEuropean Heart Journal (2013) 34, 22812329 不明原因暈厥不明原因暈厥特殊情況起搏適應(yīng)證特殊情況

14、起搏適應(yīng)證建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平1 1）極少病例發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯成為永久性的，心臟起搏治療推薦同）極少病例發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯成為永久性的，心臟起搏治療推薦同獲得性房室傳導(dǎo)阻滯獲得性房室傳導(dǎo)阻滯IC2 2）心臟）心臟起搏器不建議用于解決高度或完整房室傳導(dǎo)阻滯合并急性心起搏器不建議用于解決高度或完整房室傳導(dǎo)阻滯合并急性心肌梗死患者肌梗死患者IIIBEuropean Heart Journal (2013) 34, 22812329 急性心肌梗死的永久起搏治療急性心肌梗死的永久起搏治療 心臟手術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和心臟移植后的永久起搏治療心臟手術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和心臟移植后的永久起搏治療建議建

15、議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平1 1）心臟手術(shù)和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯）心臟手術(shù)和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯術(shù)后建議臨床觀察術(shù)后建議臨床觀察7 7天，用以評(píng)估是否節(jié)律異常時(shí)暫時(shí)和可恢復(fù)的。天，用以評(píng)估是否節(jié)律異常時(shí)暫時(shí)和可恢復(fù)的。然而如果觀察期間出現(xiàn)逸搏頻率很低的完全房室傳導(dǎo)阻滯，觀察間期然而如果觀察期間出現(xiàn)逸搏頻率很低的完全房室傳導(dǎo)阻滯，觀察間期可以縮短，因?yàn)榛謴?fù)是不大可能的可以縮短，因?yàn)榛謴?fù)是不大可能的IC2 2）心臟外科手術(shù)心臟移植后竇房結(jié)功能不全）心臟外科手術(shù)心臟移植后竇房結(jié)功能不全建議進(jìn)行從術(shù)后建議進(jìn)行從術(shù)后5 5天至數(shù)星期的臨床觀察來評(píng)估異常節(jié)律是否可以恢天

16、至數(shù)星期的臨床觀察來評(píng)估異常節(jié)律是否可以恢復(fù)復(fù)IC3）心臟移植后變時(shí)性功能不全）心臟移植后變時(shí)性功能不全心臟起搏可以考慮用于移植術(shù)后晚期無法匹配生活質(zhì)量的變時(shí)性功能心臟起搏可以考慮用于移植術(shù)后晚期無法匹配生活質(zhì)量的變時(shí)性功能不全不全I(xiàn)IaC新新特殊情況起搏適應(yīng)證特殊情況起搏適應(yīng)證建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平1 1）先天性房室傳導(dǎo)阻滯）先天性房室傳導(dǎo)阻滯建議對(duì)有癥狀的高度和完全傳導(dǎo)阻滯患者以及無癥狀但有以下風(fēng)險(xiǎn)情建議對(duì)有癥狀的高度和完全傳導(dǎo)阻滯患者以及無癥狀但有以下風(fēng)險(xiǎn)情況的患者起搏治療：心室功能紊亂、長況的患者起搏治療：心室功能紊亂、長QTQT間期、復(fù)雜室性異位、寬間期、復(fù)雜室性異位、寬Q

17、RSQRS逸搏心律、室率低于逸搏心律、室率低于5050次、心室停搏大于潛在節(jié)律次、心室停搏大于潛在節(jié)律3 3倍周期長度倍周期長度IC2 2）先天性的房室傳導(dǎo)阻滯）先天性的房室傳導(dǎo)阻滯無癥狀的且沒有以上風(fēng)險(xiǎn)的高度和完全傳導(dǎo)阻滯患者可以考慮起搏治無癥狀的且沒有以上風(fēng)險(xiǎn)的高度和完全傳導(dǎo)阻滯患者可以考慮起搏治療療IIbC3）先天性心臟病患者術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯）先天性心臟病患者術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯術(shù)后進(jìn)展為術(shù)后進(jìn)展為II度或完全傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)超過度或完全傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)超過10天的患者建議永久起搏治天的患者建議永久起搏治療療IB4）先天性心臟病患者術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯）先天性心臟病患者術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯永久無癥狀術(shù)后

18、雙束支阻滯（伴或不伴永久無癥狀術(shù)后雙束支阻滯（伴或不伴PR延長）伴隨短暫完全傳導(dǎo)阻延長）伴隨短暫完全傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)該考慮起搏治療滯的患者應(yīng)該考慮起搏治療IIaC5）病竇綜合征）病竇綜合征有癥狀的病竇綜合征，包括慢快綜合征，當(dāng)癥狀和心動(dòng)過緩之間確定有癥狀的病竇綜合征，包括慢快綜合征，當(dāng)癥狀和心動(dòng)過緩之間確定相關(guān)時(shí)建議起搏治療相關(guān)時(shí)建議起搏治療IC6）病竇綜合征）病竇綜合征無癥狀的靜止心率無癥狀的靜止心率3秒的患者永久起搏可能有效秒的患者永久起搏可能有效IIbCEuropean Heart Journal (2013) 34, 22812329 兒科患者和先天性心臟病的起搏治療兒科患者和先天性心

19、臟病的起搏治療特殊情況起搏適應(yīng)證特殊情況起搏適應(yīng)證建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平1 1）左室流出道阻塞）左室流出道阻塞短短AVAV間期的順序房室起搏可以考慮用于靜息或可間期的順序房室起搏可以考慮用于靜息或可動(dòng)的左室流出道阻塞且藥物無反應(yīng)的患者：動(dòng)的左室流出道阻塞且藥物無反應(yīng)的患者：A A）有間隔酒精消融或間隔心肌切除術(shù)禁忌證）有間隔酒精消融或間隔心肌切除術(shù)禁忌證的患者的患者IIbB或或B）間隔酒精消融或間隔心肌切除術(shù)后進(jìn)展為心間隔酒精消融或間隔心肌切除術(shù)后進(jìn)展為心臟阻滯的高?；颊吲K阻滯的高危患者IIbC2）對(duì)有）對(duì)有ICD適應(yīng)證患者應(yīng)選雙腔適應(yīng)證患者應(yīng)選雙腔ICDIIaCEuropean H

20、eart Journal (2013) 34, 22812329 肥厚心肌病的起搏治療肥厚心肌病的起搏治療特殊情況起搏適應(yīng)證特殊情況起搏適應(yīng)證建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平永久起搏器植入應(yīng)該考慮在心超指導(dǎo)下進(jìn)行，特永久起搏器植入應(yīng)該考慮在心超指導(dǎo)下進(jìn)行，特別是針對(duì)胎兒已經(jīng)超過別是針對(duì)胎兒已經(jīng)超過8周的孕婦，有癥狀性完周的孕婦，有癥狀性完全房室傳導(dǎo)阻滯全房室傳導(dǎo)阻滯IIaCEuropean Heart Journal (2013) 34, 22812329 孕婦的起搏治療孕婦的起搏治療 I度房室傳導(dǎo)阻滯的起搏治療的起搏治療建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平永久起搏器植入應(yīng)該考慮用于有類似于起搏綜

21、合永久起搏器植入應(yīng)該考慮用于有類似于起搏綜合征持續(xù)癥狀的征持續(xù)癥狀的I度房室傳導(dǎo)阻滯患者（度房室傳導(dǎo)阻滯患者（PR0.3s）IIaC特殊情況起搏適應(yīng)證特殊情況起搏適應(yīng)證建議建議類類別別證證據(jù)據(jù)水水平平更新適應(yīng)證更新適應(yīng)證預(yù)防和終止房預(yù)防和終止房顫不作為一項(xiàng)顫不作為一項(xiàng)獨(dú)立的起搏適獨(dú)立的起搏適應(yīng)證應(yīng)證IIIAEuropean Heart Journal (2013) 34, 22812329起搏用于治療房顫起搏用于治療房顫 多個(gè)隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防房顫算法對(duì)于預(yù)防房顫作用很小多個(gè)隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防房顫算法對(duì)于預(yù)防房顫作用很小新新主要內(nèi)容主要內(nèi)容起搏器適應(yīng)證的指南更新起搏器適應(yīng)證的指南更新如何選

22、擇合適的起搏模式如何選擇合適的起搏模式選擇起搏模式選擇起搏模式指南建議指南建議European Heart Journal (2013) 34, 22812329病竇綜合征病竇綜合征房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯永久永久永久永久間歇間歇間歇間歇變時(shí)性功能不變時(shí)性功能不全全非變時(shí)性功能非變時(shí)性功能不全不全 最佳起搏模式選擇 AVM：房室間期管理 程控最佳的AV間期或滯后避免不必要的心室起搏病竇病竇非病竇非病竇房顫房顫病竇綜合征病竇綜合征建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平7 7）病竇綜合征）病竇綜合征7A7A）保持房室順序傳）保持房室順序傳導(dǎo)的雙腔起搏器可導(dǎo)的雙腔起搏器可以減少房顫和中風(fēng)以減少房顫和中風(fēng)風(fēng)

23、險(xiǎn)，避免起搏器風(fēng)險(xiǎn)，避免起搏器綜合征以及提高生綜合征以及提高生活質(zhì)量活質(zhì)量IA(vs VVI)B(vs AAI)7B7B）頻率應(yīng)答功能應(yīng)）頻率應(yīng)答功能應(yīng)該適用于變時(shí)性功該適用于變時(shí)性功能不全的患者，特能不全的患者，特別是年輕和運(yùn)動(dòng)較別是年輕和運(yùn)動(dòng)較多的患者多的患者IIaCEuropean Heart Journal (2013) 34, 22812329VIP(Ventricular Intrinsic Preference)或MVP（Menaged Pentricular Pacing）心室自身優(yōu)先頻率應(yīng)答 R新新DANPACE獲得性房室傳導(dǎo)阻滯獲得性房室傳導(dǎo)阻滯建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)

24、水平8 8）獲得性房室傳導(dǎo)阻滯）獲得性房室傳導(dǎo)阻滯竇性節(jié)律患者，雙腔起搏器竇性節(jié)律患者，雙腔起搏器應(yīng)該優(yōu)于單腔起搏器，可以應(yīng)該優(yōu)于單腔起搏器，可以避免起搏綜合征并提高生活避免起搏綜合征并提高生活質(zhì)量質(zhì)量IIaA9 9）永久性房顫和房室傳導(dǎo)）永久性房顫和房室傳導(dǎo)阻滯阻滯建議應(yīng)用有頻率應(yīng)答的心室建議應(yīng)用有頻率應(yīng)答的心室起搏起搏I(xiàn)CEuropean Heart Journal (2013) 34, 22812329QuickOpt自動(dòng)間期優(yōu)化頻率應(yīng)答 R間歇性有記錄的緩慢心律失常間歇性有記錄的緩慢心律失常建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平6 6）間歇性有記錄的緩慢）間歇性有記錄的緩慢心律失常心律失常建

25、議維持自身房室傳導(dǎo)建議維持自身房室傳導(dǎo)IB7 7）反射性停搏暈厥）反射性停搏暈厥帶頻率滯后的雙腔起搏器帶頻率滯后的雙腔起搏器是起搏首選模式，從而維是起搏首選模式，從而維持自身竇性節(jié)律持自身竇性節(jié)律ICEuropean Heart Journal (2013) 34, 22812329VIP(Ventricular Intrinsic Preference)心室自身優(yōu)先滯后頻率休息頻率新新肥厚梗阻心肌病肥厚梗阻心肌病建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平1 1）左室流出道阻塞）左室流出道阻塞短短AVAV間期的順序房室起搏可間期的順序房室起搏可以考慮用于靜息或可動(dòng)的左以考慮用于靜息或可動(dòng)的左室流出道阻塞

26、且藥物無反應(yīng)室流出道阻塞且藥物無反應(yīng)的患者：的患者：A A）有間隔酒精消融或間隔）有間隔酒精消融或間隔心肌切除術(shù)禁忌證的患者心肌切除術(shù)禁忌證的患者IIbB負(fù)向AV滯后伴搜索n在起搏和感知的AV間期內(nèi)檢測(cè)到R波，強(qiáng)制起搏器以程控的負(fù)向變量縮短AP-VS或AS-VS間期心律失常的遠(yuǎn)程管理心律失常的遠(yuǎn)程管理建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平基于器械的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)應(yīng)該考基于器械的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)應(yīng)該考慮用于提供早期臨床問題慮用于提供早期臨床問題（例如室速、房顫）和技術(shù)（例如室速、房顫）和技術(shù)問題（例如電極磨損、絕緣問題（例如電極磨損、絕緣層破裂）層破裂）IIaAM遠(yuǎn)程患者監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)新新 沒有記錄的反射性暈厥沒有記錄的

27、反射性暈厥建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平4 4）頸動(dòng)脈竇暈厥）頸動(dòng)脈竇暈厥頸動(dòng)脈竇暈厥的患者，雙頸動(dòng)脈竇暈厥的患者，雙腔起搏是優(yōu)選的起搏模式腔起搏是優(yōu)選的起搏模式IB5 5）直立傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的）直立傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心臟抑制性暈厥心臟抑制性暈厥如果患者有心源性的血管如果患者有心源性的血管迷走神經(jīng)暈厥，雙腔起搏迷走神經(jīng)暈厥，雙腔起搏是優(yōu)選的起搏模式是優(yōu)選的起搏模式IC6 6）應(yīng)該程控較低頻率或）應(yīng)該程控較低頻率或頻率滯后，在維持自身心頻率滯后，在維持自身心律和房室傳導(dǎo)前提下確保律和房室傳導(dǎo)前提下確保備用起搏功能備用起搏功能IIaCEuropean Heart Journal (2013) 34,

28、22812329高級(jí)滯后功能應(yīng)對(duì)頻率驟降滯后頻率干預(yù)起搏/持續(xù)時(shí)間 CRT/ICD治療指南更新 竇性心律（13ESC/14中國HF) 充血性心力衰竭患者心臟非同步表現(xiàn)Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau, et al. PACE 2003; 26Pt. II: 137143 CRT治療帶來益處的可能機(jī)制1. 改善室內(nèi)同步2. 改善房室同步3. 改善室間同步心臟再同步逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)緩解癥狀改善生活質(zhì)量降低死亡延長壽命 2013ESC竇性心律CRTNEWNEWNEW 2014中國（HF-REF）CRT治療流程仍NYHA -

29、a級(jí)且LVEF35%仍NYHA級(jí)LVEF35%竇律，LBBB且QRS130ms竇律、非LBBB且QRS150ms竇律，LBBB且QRS150ms考慮CRT/CRT-D 終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月 2014中國（HF-REF）CRT 1.適應(yīng)證:適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3 -6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評(píng)估預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。 2014中國（HF-REF）CRTNYHA III或IV 級(jí)患者: (1) LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推薦置入CRT或CRT-D ( I類，A級(jí))。 (

30、2)LVEF35%，并伴以下情況之一: 伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa類，A級(jí)); (3)有常規(guī)起搏治療但無CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF35%，預(yù)計(jì)心室起搏比例40 %，無論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT( II a類，C級(jí))。 2014中國（HF-REF）CRTNYHA II級(jí)患者: (1)LVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，推薦置入CRT，最好是CRT-D ( I類，A級(jí))。 (2)LVEF30%，伴LBBB且130 msQRS 150 ms，可置入CRT或CRT-D ( II b類，B級(jí))。非LBBB且QRS

31、150 ms，不推薦(III類，B級(jí))。 2014中國（HF-REF）CRTNYHA I級(jí)患者: LVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，缺血性心肌病，推薦置入CRT或CRT-D ( IIb類，C級(jí))。 房顫（13ESC/14中國HF) CRT治療心衰伴房顫的臨床研究 CRT治療對(duì)房顫的影響 CRT 治療心衰伴房顫 與治療前比較 ; 與右心室心尖起搏（消融房室結(jié)后）比較 改善EF，運(yùn)動(dòng)耐量，生活質(zhì)量 對(duì)死亡率的影響？ 臨床試驗(yàn)病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短 2013ESC持續(xù)房顫CRTNew: was IIbNew: was IIb 2014中國（HF-REF）CRT 永久性房顫:NYHA

32、III或IV級(jí)、QRS120 ms、LVEF35% ,能以良好的功能狀態(tài)預(yù)期生存大于1年的患者，以下3種情況可以考慮置入CRT或CRT-D； 固有心室率緩慢需要起搏治療(IIb類，C級(jí)); 房室結(jié)消融后起搏器依賴(IIb類，B級(jí)); 靜息心室率60次/min、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率90次/min(IIb類，B級(jí))。但需盡可能保證雙心室起搏，否則可考慮房室結(jié)消融。 處理要點(diǎn):應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇適當(dāng)治療人群，特別是有效藥物治療后仍有癥狀的患者。要選擇理想的左心室電極導(dǎo)線置入部位，通常為左心室側(cè)后壁。術(shù)后優(yōu)化起搏參數(shù)，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化。盡量維持竇性心律及降低心率，盡可能實(shí)現(xiàn)100%雙心室起搏。術(shù)

33、后繼續(xù)規(guī)范化藥物治療。 LVEF/LVFS降低 LVEDD增加 ESV增加 左室重構(gòu) 左房直徑增加 引起二尖瓣反流右室起搏 房室結(jié)竇房結(jié)右室起搏的風(fēng)險(xiǎn) 導(dǎo)致電學(xué)失同步 起搏器植入患者CRT治療 依賴右室心尖部起搏（RVAP）的心衰患者具有以下基本特征: 心功能不全 LBBB 寬 QRS 依賴RVAP的心衰患者 升級(jí)到CRT治療能夠獲益 ESC2013起搏適應(yīng)癥合并心力衰竭（Reduced EF ）CRTMany (12) small studies: Results comparable to De novo CRTClinical perspective:A strategy of init

34、ially conventional anti-brady pacing, with later upgrade in case of worsening symptoms seems reasonable.New: Block HFNew: was IIa 2014中國（HF-REF）CRTNYHA III或IV 級(jí)患者: (1) LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推薦置入CRT或CRT-D ( I類，A級(jí))。 (2)LVEF35%，并伴以下情況之一: 伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa類，A級(jí)); (3)有常規(guī)起搏治療但無CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF35%，預(yù)計(jì)心室起搏比例40 %，無論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT( II a類，C級(jí))。 非CLBBB（13ESC/14中國HF) RBBB心衰患者可能存在左室內(nèi)不同