病例匯報-黃建楓(原稿)

1、一例心肺復(fù)蘇術(shù)后病人治療期一例心肺復(fù)蘇術(shù)后病人治療期間應(yīng)用間應(yīng)用CRRTCRRT的病例匯報的病例匯報寧波市第六醫(yī)院寧波市第六醫(yī)院ICU ICU 黃建楓黃建楓l患者，男性，42歲。l主訴：突發(fā)胸痛半小時，伴神志不清15分鐘。 病史介紹現(xiàn)病史 患者入院半小時前于工地干活時突然出現(xiàn)胸痛，當時患者立即撥打120,15分鐘后120趕到現(xiàn)場時，患者已出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，120醫(yī)師立即對其行胸外按壓，途中反復(fù)胸外按壓約15分鐘后，送至我院。來我院急診時發(fā)現(xiàn)患者“神志不清，無自主呼吸，頸動脈搏動消失，心音消失，雙側(cè)瞳孔散大固定，四肢厥冷”，接心電監(jiān)護示一直線，考慮“心跳呼吸驟?！?，立即予“持續(xù)胸外按壓、緊

2、急氣管插管、反復(fù)電除顫”等搶救治療，搶救1個時以后，患者出現(xiàn)“室性逸博心律”，心率在50-60次/分， 血壓70/40mmHg（血管活性藥物應(yīng)用下），收住我科進一步搶救治療。既往史 既往否認“高血壓病、糖尿病”及心臟疾病史，三年前有“肺結(jié)核”病史，曾在外院行規(guī)范抗結(jié)核治療9個月后治愈。體格檢查 查體：T 不升，P 65次/分，R 22次/分（機控），BP 80/50mmHg（去甲腎上腺素應(yīng)用），深昏迷，刺痛機體無反應(yīng)、無睜眼，GCS評分3分。雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑8mm，對光反射消失。自主呼吸弱。胸廓外觀未見畸形。兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。室性心律。腹平軟，未觸及包塊。四肢末端濕冷。病

3、理反射未引出。實驗室檢查 大生化：AST 222U/L，LDH 686U/L，CK 686U/L，CK-MB 164.8U/L，BUN 5.75mmol/L，CREA 120.9umol/L，2-MG 2.2mg/L，GLU 17.64mmol/L。 血常規(guī)：WBC 11.1*10e9/L，LY% 67.7%，NE% 27.5%， PLT 184*10e9/L 。 凝血功能：D-二聚體：4698ug/L，PT 13.8s，APTT 24.3s，F(xiàn)IB 1.49g/L。 動脈血氣分析：pH 6.92，K 2.9mmol/L，Ca2+ 1.01mmol/L，Lac 15.0mmol/L，BE -2

4、3.1mmol/L。輔助檢查 心電圖:各導(dǎo)聯(lián)見規(guī)則出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前無明顯竇性P波下傳。S-T段：、aVL、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.25-0.55mV。、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.4mV。診斷：異位心律-加速的室性逸博心律。ST段急性損傷性改變。入院初步診斷 1.心跳呼吸驟停原因待查：急性心肌梗塞？ 2.心肺復(fù)蘇術(shù)后綜合征 3.肺結(jié)核初期治療經(jīng)過 入科后予糾酸、糾正電解質(zhì)紊亂、擴容、補液、改善組織灌注、呼吸支持、血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定、改善心肌代謝、腦保護（亞低溫、控制抽搐、改善腦細胞代謝）等積極治療15小時后，翌日清晨，患者已恢復(fù)竇性心律，自主呼吸明顯增強，雙側(cè)瞳孔縮小至3m

5、m，對光反射遲鈍，刺痛機體可見屈曲，GCS評分上升至5分，四肢末梢皮溫可。同時嚴重酸中毒糾正，乳酸、電解質(zhì)正常，內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定。但血管活性藥物用量仍較大。 似乎，病人病情得到有效控制，趨向穩(wěn)定。腎功能的惡化 患者從入院至翌日交班，整15小時，總液體入量3500ml，尿量僅170ml，肌酐值由120.9umol/L上升至256umol/L，尿素氮由5.75mmol/L升至15.28mmol/L，已處于急性腎損傷（AKI 2期）。 根據(jù)以往臨床經(jīng)驗，總結(jié)該類CPR術(shù)后病人的總體臨床表現(xiàn)，由于腎臟缺氧缺血時間過長，腎功能將會進一步惡化，肌酐、尿素氮呈進行性上升，持續(xù)少尿甚至無尿，造成組織明顯水腫，嚴

6、重者影響心、肺、腦等重要臟器功能，最終導(dǎo)致機體功能不斷惡化，危及生命。 第一個24小時APACHE評分32分。入院第2日化驗 大生化：ALT 204U/ L，AST 747U/ L，LDH 1649 U/ L，CK 5487 U/ L，CK-MB 549.6 U/ L ，CREA 256umol/L，BUN 15.28 mmol/L 心梗三項：肌紅蛋白 弱陽性，肌酸激酶同工酶 陽性，肌鈣蛋白I 陽性。 血常規(guī)：WBC 28.6*10e9/L，NE% 85.7%，Hb 141g/L，PLT 268*10e9/L。入院第2日心電圖 心電圖:、aVF、V1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波均呈QS型，V1-V6導(dǎo)聯(lián)

7、ST段弓背向上型抬高0.1-0.25mV。結(jié)論：1.急性廣泛前壁心肌損傷性抬高，提示急性前壁心肌梗死。2.下壁QS型。接下去，如何治療？ 保護心?。ǜ纳菩募〈x、改善冠脈循環(huán)、營養(yǎng)心肌、穩(wěn)定循環(huán)等） 腦保護（亞低溫、控制抽搐、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、改善腦細胞代謝、補白蛋白減輕腦水腫） 腎臟保護（及早行CRRT、維持出入量平衡） 抗炎癥因子釋放、預(yù)防感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、加強營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療CRRT的目的 清除體內(nèi)多余的水分 清除進行性升高的肌酐、尿素氮 清除體內(nèi)缺氧缺血后釋放的部分炎癥因子 降低血液溫度，協(xié)助達到亞低溫目標溫度我們的措施 入科后第2天，因尿量持續(xù)偏少

8、（24小時尿量僅200ml），肌酐上升明顯1.53mg/dl ，有應(yīng)用CRRT的指征，便及早開始行CCRT治療。 同時，輸注人血白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，減輕組織（腦）水腫。 改善心肌代謝、加強腦保護等治療。CRRT模式的選擇、參數(shù)的設(shè)置 為清除體內(nèi)多余的水分及肌酐、尿素氮，減輕腦水腫，同時患者循環(huán)尚未穩(wěn)定，需血管活性藥物（去甲腎上腺素，3-4mg/h）應(yīng)用，通過分析比較，一開始，我們選用了對血流動力學(xué)更穩(wěn)定的連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）模式。 參數(shù)設(shè)置：血流速150ml/h,置換液1500/h(前稀釋50%)，PBP 500ml/h 脫水速度：計算機體總的出入量，循環(huán)尚未穩(wěn)定，脫水量

9、不宜太大，以保持輕度負平衡為目標，設(shè)置脫水速度關(guān)于抗凝 患者凝血功能、血小板、肝功能均正常，無明顯出血傾向，無活動性出血，故選擇常規(guī)全身肝素抗凝法。 對管路和濾器的處理：在3000ml的生理鹽水中加入25000U的肝素進行預(yù)沖。 首劑負荷劑量：從血路的動脈端注入首劑肝素10-20U/kg。 維持量：以5-15/（kgh）持續(xù)泵入 APTT：每4-6小時監(jiān)測一次，維持其延長到1.5-2.5倍APTT的監(jiān)測及調(diào)整 目標APTT：45-55秒（5C教材為2倍左右） 若APTT40秒，需追加肝素單位Bolus，并增加維持劑量200U/h； 若APTT在40-45秒，則無須Blous，但增加維持劑量10

10、0U/h； 若APTT在55-65秒，停止輸注肝素30分鐘，然后減少維持量100U/h； 若APTT65秒，則停止肝素1小時，然后減少維持量200U/h。治療初始階段：4月12日-4月15日 機體循環(huán)仍未得到穩(wěn)定，需持續(xù)去甲腎上腺素泵注維持血壓； 通過液體總出入量的計算，設(shè)置合適的脫水速度，機體基本保持出入量平衡； 尿量偏少甚至無，100ml/d。 肌酐、尿素氮呈輕度上升趨勢。一波未平，一波又起 同時，4月15日，患者血氧飽和度有所下降，呼吸機應(yīng)用下SPO2在95%，動脈血氣提示二氧化碳分壓明顯高于正常，氧分壓有所下降。 難道患者存在容量負荷過重，致急性肺水腫？還是肺毛細血管通透性增高，并發(fā)A

11、RDS？治療第二階段：4月15日-4月20日PICCO監(jiān)測 為了更有效的了解患者血流動力學(xué)和容量的變化，4月15日起，連續(xù)進行PICCO監(jiān)測。 通過監(jiān)測，我們了解到患者心臟指數(shù)（CI）、全心射血分數(shù)（GEF）明顯低于正常值，胸內(nèi)血容量指數(shù)（ITBI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）明顯高于正常值，考慮容量負荷過重致急性肺水腫。應(yīng)對措施 加大脫水量，保持負平衡。 通過連續(xù)5日動態(tài)監(jiān)測PICCO，血管外肺水指數(shù)逐步恢復(fù)正常，血氧飽和度穩(wěn)定在100%，動脈血氣分析正常。 在此期間，循環(huán)逐步恢復(fù)穩(wěn)定，撤去血管活性藥物。新情況的出現(xiàn)肺部感染 然而，隨著時間的推移，連續(xù)性血液凈化治療，持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，患者肺部

12、的痰液量明顯增多，多次留取痰培養(yǎng)+藥敏，均提示泛耐藥的鮑曼不動桿菌，血象、炎性指標均明顯上升，考慮并發(fā)肺部感染，4月18日查胸部CT提示：兩肺可見滲出病灶、兩肺繼發(fā)肺結(jié)核考慮。升級抗生素，改美羅培南積極抗感染，同時，予抗結(jié)核治療。仍未見好轉(zhuǎn)的腎功能 在第二階段（4月15日-4月20日）治療期間，患者肌酐、尿素氮仍居高不下，尿量持續(xù)偏少甚至無。有所改善的腦功能 在我科持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制體溫、預(yù)防抽搐、促醒、改善腦代謝等一系列腦保護治療，患者刺痛可見睜眼，可見肢體回縮， GCS評分上升至7分。治療第3階段：4月21日4月27日 此一周時間內(nèi)，繼續(xù)前述治療方案，加強腦保護、改善心功能（改善心肌代謝、

13、抗血小板聚集、改善冠脈循環(huán)）、加強營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。 4月21日予經(jīng)皮氣管切開，呼吸道管理更方便，經(jīng)過10天左右抗感染、抗結(jié)核治療積極有效。附圖。 總體病情趨向穩(wěn)定，化驗結(jié)果基本恢復(fù)正常。腦功能 腦功能逐步好轉(zhuǎn)，呼喚可見睜眼，刺痛可有定位，GCS評分8分。腎功能！ 第3階段治療期間繼續(xù)予連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）模式，患者腎功能較前略有好轉(zhuǎn)，肌酐有下降趨勢，尿量有上升趨勢，但幅度不大，腎功能仍不理想。小結(jié)及反思 總結(jié)以上三個階段，患者總體治療效果是好的，病情得到有效控制，循環(huán)已基本穩(wěn)定，腦功能恢復(fù)明顯，腎功能有所恢復(fù)，但進展緩慢，效果不佳。 反思：是不是需要更改CRRT模

14、式，將其更改為對小、中、大溶質(zhì)的清除率均較高的連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式？從4月13日至4月27日，期間肌酐、尿素氮下降不明顯，尿量不多，腎功能未見明顯好轉(zhuǎn)。治療第4階段：4月28日5月12日 4月28日將CVVH模式更改為CVVHDF模式，其中自5月5日始每2-3天應(yīng)用一次，于5月12日徹底停用 期間應(yīng)用呋塞米利尿，于5月12日停用利尿劑 期間繼續(xù)積極腦保護、改善心肌代謝、抗肺部感染、抗肺結(jié)核、加強營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療。肌酐總體呈下降趨勢，進一步好轉(zhuǎn)尿量較前明顯增加，腎功能逐步恢復(fù)腦功能的不斷恢復(fù) 4月28日，淺昏迷狀態(tài)，呼喚可見睜眼，刺痛可有定位，GC

15、S評分8分。 5月2日，昏睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，能自主睜眼，按囑完成簡單動作，氣管切開，GCS評分11分。 5月10日，神志清，脫機堵管下能發(fā)音，應(yīng)答尚切題，能完成簡單交流，能按囑動作，GCS評分15分。心臟功能 此時，患者心臟功能仍較差，因腎功能尚未完全恢復(fù)，未行冠狀動脈造影。 心電圖：、aVF、V1-V5導(dǎo)聯(lián)現(xiàn)QS波，V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST斜型抬高0.15-0.20mV，、aVFT波低平。結(jié)論：下壁、前壁異常Q波，ST-T段改變，提示急性心肌梗塞。 心臟彩超（5月12日）：左室Dd 64mm，左室Ds 51mm，心功能EF39%。結(jié)論：左室明顯增大，室間隔中段及心尖部朝外輕度隆凸，左室收縮、舒張功

16、能減退，左室壁收縮活動不協(xié)調(diào)。治療末段：5月13日5月26日 該段期間患者神志清楚，腎功能逐步恢復(fù)，直至完全恢復(fù)正常，尿量稍偏多，平均每日尿量3000-5000ml，考慮急性腎衰竭恢復(fù)期，補充液體，保持出入量平衡。 治療上主要以保護心肌為主，包括減輕心臟前/后負荷、改善冠脈循環(huán)、延緩心臟重構(gòu)、改善心肌細胞代謝、增強心肌收縮力等一系列治療。心功能的改善 心臟彩超（5月25日）：心功能EF 54%，F(xiàn)S 29%。左室Dd 67mm，左室Ds 48mm。結(jié)論：左室增大，左室收縮、舒張功能減退。二尖瓣輕度返流。美好的結(jié)局 患者心跳停止15分鐘，該段時間內(nèi)，120醫(yī)師持續(xù)胸外按壓，送至我院，心電監(jiān)護呈一

17、直線，接著持續(xù)胸外按壓整整1小時（機器代勞），反復(fù)電除顫，恢復(fù)心律后，送至我科。經(jīng)我科生命支持治療、連續(xù)性腎臟替代治療、積極腦保護、改善心臟功能、抗感染/結(jié)核、抗炎癥因子、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、加強營養(yǎng)支持等治療，最終神志恢復(fù)清醒，腎功能恢復(fù)正常，心功能明顯改善，轉(zhuǎn)至普通病房。我們的反思及心得 1、入科后第二日可立即行PICCO監(jiān)測，或許可避免急性肺水腫發(fā)生； 2.CRRT模式選擇上可首先選擇CVVHDF模式而非CVVH模式，或許肌酐、尿素氮等小分子溶質(zhì)清除更快，效率更高，治療時間縮短； 3.CRRT對該病人起到關(guān)鍵性的作用。治療中碰到的疑惑 疑惑一：盡管我們嚴格按照APTT調(diào)整肝素劑量，但效果不太理想，濾器使用時間偏短，