2014 APASL慢加急性肝衰竭診治共識

1、2014 APASL慢加急性肝衰竭診治共識肝衰竭是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學(xué)者對肝衰竭的定義、病因、分類、分型、診斷和治療、預(yù)后判斷等問題不斷進(jìn)行探索。 2014年，亞太肝臟研究協(xié)會（ APASL）推出了慢加急性肝衰竭共識，醫(yī)脈通編譯其中主要推薦意見，與讀者共享。慢加急性肝衰竭病因分析 肝臟病毒感染 (1a, A) 1. 這些病毒感染當(dāng)中，乙肝病毒(HBV) 感染和戊肝病毒(HEV) 聯(lián)合感染是慢加急性肝衰竭(ACLF )中急性肝損傷的主要原因(1a, A) 。2. 非感染性原因當(dāng)中，飲酒過量(在過去的28天里)仍然是最常見的原因(1a, A) 。

2、3. 藥物導(dǎo)致的肝損傷中，免費和替代藥物(CAM) 的應(yīng)用、重度自身免疫性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃员l(fā)是ACLF中急性肝損傷的其他原因(1a, A) 。  非肝源性損傷（例如手術(shù)、創(chuàng)傷、病毒感染，如果產(chǎn)生直接的肝損傷）會導(dǎo)致ACLF (2b, C)。 靜脈曲張出血本身不能作為ACLF 中急性肝損傷的原因，我們需要更多的數(shù)據(jù)證明這一點(5,D) 。 在相當(dāng)一部分患者中，目前常規(guī)的評估方法不能識別急性肝損傷(5,D) 。潛在慢性肝病的確定 常見的慢性肝病包括酒精、乙型肝炎、丙型肝炎和NAFLD 相關(guān)性慢性肝病或肝硬化(1a, A) 。 如果一位

3、慢性肝炎和/或明顯肝纖維化但未發(fā)生肝硬化的患者表現(xiàn)為ACLF ，就應(yīng)該被看作是慢性肝病(1b, C)。 NAFLD 相關(guān)性慢性肝損傷；NASH合并明顯的纖維化應(yīng)該被看作為ACLF 中的慢性肝病(1b, B) 。 應(yīng)該排除以前有明顯失代償表現(xiàn)的患者，例如黃疸、肝性腦病和腹水(1b, C) 。 在確定ACLF 的情況下，慢性肝病和肝硬化的診斷要依靠病史、體格檢查、實驗室檢查、內(nèi)鏡檢查和影像學(xué)檢查(1a, A). 在不清楚是否存在慢性肝病和/或慢性肝病的病因和/或急性肝損傷時，經(jīng)頸靜脈肝活檢可能有幫助(2a, A) ACLF 中，肝活檢應(yīng)該根據(jù)個人情

4、況進(jìn)行個性化選擇，尤其是酒精性肝炎、重度自身免疫性肝炎和肝豆?fàn)詈俗冃约膊”l(fā)(2b, A). 肝活檢可以指出纖維化的分期和預(yù)后以及ACLF患者的預(yù)后結(jié)果 (2b,B). 某些組織學(xué)參數(shù)是ACLF預(yù)后的預(yù)測因子，例如，膽管內(nèi)膽紅素淤積、嗜酸性變性和實質(zhì)變性(1b, B). 標(biāo)準(zhǔn)化的肝組織活檢評估，對CLD和急性肝損傷診斷和治療方法的統(tǒng)一是必不可少的(5,D). 測定肝硬度的非侵襲性的工具和生物標(biāo)志物在鑒別晚期纖維化的患者時很有幫助，我們需要進(jìn)一步實驗來證實這些檢測的性能(2b, C).ACLF中肝衰竭的確定 黃疸(血清膽紅素 5mg/dl 85

5、lmol/l)和凝血障礙(INR 1.5或凝血酶原活性40 %)是評估肝衰竭的必要參數(shù)(2a, B)。 體格檢查發(fā)現(xiàn)的腹水和/或肝性腦病也可以可靠的反映出明顯的肝功能損害(2b, B)。 我們需要把肝衰竭分為不同的等級，從而能夠預(yù)測肝衰竭自身的預(yù)后結(jié)果，而不受其他器官衰竭的影響。后者緊隨著原發(fā)性肝損傷之后出現(xiàn)。對于肝衰竭的預(yù)后結(jié)果，最有預(yù)測性的變量包括總膽紅素、INR和肝性腦病(2b, C)。基于肝衰竭等級的干預(yù)性研究可能會對改善預(yù)后結(jié)果有幫助(1a, C)。 ACLF中凝血異常的檢查組合：凝血酶原時間(INR)是ACLF患者的有用的預(yù)后標(biāo)志物。然而，在預(yù)測出血的

6、風(fēng)險時沒有任何幫助(2a, B)。復(fù)雜的凝血異常是ACLF疾病過程中的一部分；因此，應(yīng)用任何單一的因素或凝血成分來預(yù)測出血的風(fēng)險都是不可靠的(2a, B)。 通過全球的凝血方法（粘彈性技術(shù)/凝血酶生成試驗）對凝血系統(tǒng)的評估可以作為評估ACLF患者凝血異常的一種有用的工具(2, B)。ACLF中的敗血癥 ACLF患者中，炎癥和先天性/獲得性免疫應(yīng)答失衡有核心作用。 在肝硬化的患者中區(qū)分SIRS和早期敗血癥非常困難。 早期識別肝硬化患者的感染并迅速應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股卦陬A(yù)防進(jìn)展為敗血癥、器官衰竭和死亡方面很有幫助。這同樣也可以應(yīng)用到ACLF的患者當(dāng)中(3a, C

7、)。 根據(jù)目前的ACLF的數(shù)據(jù)，我們還不清楚敗血癥是肝衰竭的病因還是結(jié)果。 ACLF的患者發(fā)展為敗血癥后，死亡率很高，因為發(fā)生了多器官功能異常(1a, A)。如果等ACLF的患者發(fā)生了重度敗血癥/敗血癥休克再開始治療就太晚了(1a, C)。抗菌治療的選擇應(yīng)該建立在感染的類型、嚴(yán)重程度和起源（社區(qū)獲得性、院內(nèi)感染還是HCA）以及關(guān)于抗生素耐藥性的地區(qū)流行病學(xué)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上(2a, C)。 “黃金治療窗口”是ACLF患者發(fā)生敗血癥和肝外器官衰竭以前的非常短的一段時間（大約一個周左右）。在這一段時間內(nèi)應(yīng)用的治療措施可能會預(yù)防器官衰竭，并可能有機會改善或逆轉(zhuǎn)肝損傷和肝衰竭(

8、2b, A)。ACLF中的腎衰竭 AKIN標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該被用于ACLF患者中急性腎損傷（AKI）的診斷和預(yù)后(2b, C)。 與失代償期肝硬化患者相比，ACLF患者AKI更加常見，進(jìn)展更加迅速，預(yù)后也更差。(3b, C) 血清肌酐濃度11.5 mg/dl或 AKIN I級的SCLF患者死亡率更高(2b, C)。 存在SIRS、高膽紅素血癥和肝性腦病時，發(fā)生AKI和AKI疾病進(jìn)展的風(fēng)險會增加。我們急需目標(biāo)導(dǎo)向的AKI早期預(yù)防策略(3b, C)。 AKI的所有病因當(dāng)中，肝腎綜合征的患者的預(yù)后最差，與失代償期肝硬化患者相似(3b, C)。 血管收

9、縮藥物對容量不敏感的存在AKI或HRS的ACLF患者不太有效(3b, B)。 腎小管損傷標(biāo)志物對判斷ACLF患者是否需要早期RRT或人工肝支持具有重要的作用(3b, D)。 因急性失代償入院的肝硬化患者第四周時腎功能異常（與單個“非腎臟”的器官功能衰竭有關(guān)）和腎衰竭（單個器官衰竭或合并其他器官功能衰竭），是預(yù)后差的重要預(yù)測因子(1b, B)。ACLF中的肝性腦病 大約40%至50%的ACLF患者存在肝性腦病(2b, C)。 3-4級肝性腦病的患者死亡率較高(2b, B)。 當(dāng)懷疑3-4級肝性腦病的ACLF患者存在腦水腫和腦出血等其他腦病時，腦C

10、T和磁共振可能有幫助(3b, C)。 乳果糖、利福昔明、降氨方案仍是肝性腦病的肝硬化患者的主要治療方案(1a, B)。我們需要關(guān)于ACLF的更多的數(shù)據(jù)。ACLF預(yù)后評分 現(xiàn)在還沒有經(jīng)過驗證的ACLF預(yù)后評分系統(tǒng)。ACLF-B的患者中，肝特異性模型的建立相對比較好，即MELD、改良的MELD (曲線下面積0.70.84)和邏輯回歸模型(曲線下面積0.8440.891) (2b, B)。 對于病情危重的、伴多器官功能衰竭、進(jìn)入ICU的肝硬化患者而言，SOFA貌似是最好的預(yù)后模型(曲線下面積 0.84) (2b, B)。 急性失代償期肝硬化的CLIFSOFA評

11、分在歐洲已經(jīng)通過驗證(2b, C)。它仍有待于在ACLF患者中進(jìn)行評估，其中肝衰竭是最主要的臨床表現(xiàn)。 AARC提出的ACLF動態(tài)模型是基于MELD和乳酸鹽，并具有高度特異性和敏感性，比MELD或CLIFSOFA評分有更好的預(yù)測價值(2b, C)。但是，仍需要進(jìn)一步前瞻性驗證。ACLF患者HBV再激活的抗病毒治療 所有HBV感染的患者在等待HBV DNA濃度確認(rèn)時，就應(yīng)該立即應(yīng)用核苷酸類似物進(jìn)行治療，還應(yīng)該使用有效的抗病毒藥物，例如替諾福韋、恩替卡韋或替比夫定(2a, B)。 鼓勵在核苷酸類似物治療的第15天評估HBV DNA降低的程度。如果降低2log，提示預(yù)后

12、差(2a, B)。肝移植 現(xiàn)在還沒有一種經(jīng)過驗證的標(biāo)準(zhǔn)或評分系統(tǒng)能夠早期、準(zhǔn)確地鑒別出能夠從早期肝移植中獲益的ACLF患者。 MELD應(yīng)該用于ACLF患者的選擇和需求評估(3a, C)。 MELD評分大于30的ACLF患者應(yīng)該考慮進(jìn)行急癥肝移植(2a, B)。 HBV再次激活的、MELD評分適中的患者，如果出現(xiàn)了肝硬化、膽紅素>10 mg/dL、PT<40 %、血小板<100*109/L，應(yīng)該考慮進(jìn)行早期肝移植(2b, C)。 器官衰竭本身不應(yīng)該是肝移植的禁忌癥，除非需要心/肺支持或第4/7天出現(xiàn)進(jìn)展迅速的器官衰竭(2b, C)。 LDLT/DDLT