兒童口腔疾病病史的采集、口腔檢查及治療計劃的制定教材

1、第二章兒童口腔疾病病史的采集、口腔檢查及治療計劃的制定病史的采集 在兒童口腔科中，病史的采集即問診，通常是醫(yī)師、護(hù)士與患兒和家長兩方進(jìn)行交談以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療情況。 由于年齡因素或發(fā)育程度的差異，一些兒童，尤其是低齡兒童對病情的表述常有困難且不準(zhǔn)確，因此，必須同時仔細(xì)傾聽家長對病史的陳述，即簡介采集病史。病史的采集1.一般項目 建立準(zhǔn)確完整的病例檔案。2.主訴 “右上后牙腫痛3天”。3.現(xiàn)病史 圍繞患兒和家長的主訴內(nèi)容展開，按時間順序詳細(xì)描述患病的情況。 疼痛的部位；疼痛的發(fā)展方式；疼痛的程度；使疼痛加重或減輕的因素；治療對疼痛的影響。病史的采集4.全身健康狀態(tài) 5.既往史 患兒過去

2、的口腔健康狀況、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、喂養(yǎng)方式、食物種類、飲食習(xí)慣、接受口腔疾病預(yù)防保健措施的狀況以及治療史。全身其他器官系統(tǒng)的健康狀況、醫(yī)療史、過敏史等，特別是與口腔疾病密切相關(guān)的疾病及其治療情況。、6.家族史 外胚葉發(fā)育不全綜合征、低磷酸酯酶綜合征、唐氏綜合征、掌趾角化-牙周破壞掌趾等。 兒童口腔檢查一一.基本檢查方法基本檢查方法1.視診視診2.探診探診3.觸診觸診4.叩診叩診5.牙松動度檢查牙松動度檢查6.He的檢查的檢查二二.輔助檢查方法輔助檢查方法1.X線檢查線檢查2.齲活躍性檢測齲活躍性檢測3.牙髓狀態(tài)檢測牙髓狀態(tài)檢測4.模型分析模型分析5.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查兒童口腔檢查 視診 insp

3、ection 頜面部情況：（1）表情與意識神態(tài)檢查，注意查看有無合并顱腦損傷；（2）顏面部外形和色澤,如根尖周炎時顏面部腫脹。 口腔內(nèi)部檢查：（1）口腔前庭檢查，注意有無顏色異常、質(zhì)地改變、瘺管或竇道、假膜、組織壞死或新生物。上前牙間隙過大者，注意檢查唇系帶附著是否過低。（2）牙齒檢查：所處牙列時期；牙齒萌出狀態(tài)、形態(tài)、數(shù)目、顏色、排列等；牙石、軟垢和充填體情況；齲洞位置大小深淺；外傷牙有無裂紋、折斷部位范圍等（3）開口度：正常為患兒自身示指中指無名指三指末節(jié)合攏寬度。（4）固有口腔及口咽：腭、舌、口底、口咽。兒童口腔檢查探診 exploration1 牙體缺損部位：范圍、深淺、質(zhì)地軟硬、敏感

4、程度及露髓與否，不可貿(mào)然深探。2 充填體邊緣：充填物與牙體密合程度、有無繼發(fā)齲、有無充填體懸突。3 皮膚或粘膜的感覺：探查麻醉效果。4 皮膚或竇道粘膜。兒童口腔檢查觸診 palpation 手指輕柔觸摸按壓患部，如示指輕壓牙齦，檢查是否有壓痛及波動感，牙周袋的溢濃或腫脹范圍；檢查增生的牙齦是否堅韌，有無彈性。兒童口腔檢查叩診 percussion口鏡、平端的鑷子柄端叩擊牙齒，分為垂直叩診和水平叩診。注意：1 從健康對側(cè)同名牙和臨牙開始叩診，逐漸移至患牙。 2 力量以叩診正常牙不引起疼痛為宜。 3 注意觀察患兒反應(yīng)。 4 避免主觀誘導(dǎo)。 5 低齡兒童不宜叩診。兒童口腔檢查牙松動度檢查 tooth

5、 mobility 一度：僅唇舌方向松動； 二度：唇舌方向、近遠(yuǎn)中方向松動； 三度：唇舌、近遠(yuǎn)中、垂直向松動。 生理性松動；病理性松動。兒童口腔檢查He的檢查 檢查覆He覆蓋是否正常，檢查牙弓形狀、對稱性、間隙及擁擠情況。牙列不齊牙外傷時，檢查有無個別牙齒早接觸造成的He創(chuàng)傷。兒童口腔檢查一 X線檢查1 X線平片 根尖片：用于檢查牙體、牙周、根尖周及根分叉病變，應(yīng)用最廣泛。根充時常規(guī)拍攝以評價根管充填質(zhì)量，術(shù)后定期復(fù)查。 兒童乳牙根尖片中尤其要注意觀察根分叉部位的密度變化及下方圍繞恒牙胚的硬骨板的連續(xù)性。 He翼片：用于檢查前磨牙和磨牙區(qū)上下頜He關(guān)系、牙冠結(jié)構(gòu)、牙髓腔大小、鄰面齲深度、髓石、

6、牙槽嵴頂、鄰面充填物邊緣密合情況、根分叉病變、乳牙牙根的吸收、恒牙胚位置及其與乳牙牙根關(guān)系等。兒童口腔檢查全口牙位曲面體層X線片 用于檢查兒童頜骨、乳恒牙發(fā)育的整體狀況，牙周病變，口腔頜面部腫瘤，外傷，顳下頜關(guān)節(jié)病變以及研究記錄口腔頜面部的生長發(fā)育。 容易得到兒童配合，但細(xì)微結(jié)構(gòu)不十分清晰，因此臨床上不能代替根尖片或He翼片檢查。X線頭影測量片 He片兒童口腔檢查2.錐形束計算機(jī)體層攝影CBCT體素小，密度分辨率和空間分辨率高，圖像質(zhì)量好；CBCT輻射劑量小，受放射線暴露時間較短。 由于CBCT可以更好的使組織顯影，并且在良好的解剖圖像背景上欣賞病變部位的三維立體影像，因此在兒童口腔檢查中應(yīng)用

7、越來越多 ，在牙齒發(fā)育異常的診斷，尤其是在彎曲牙、多生牙和阻生牙等的定位上具有重要意義。二 齲活躍性檢測（caries activity test，CAT） 齲活躍性檢測是檢測個體或群體肯發(fā)生齲的敏感程度，也是一種預(yù)測性試驗(yàn)，對高危人群齲的預(yù)防和監(jiān)控有重要意義。變形鏈球菌變形鏈球菌含量檢測含量檢測乳酸桿菌乳酸桿菌含量檢測含量檢測菌斑產(chǎn)酸菌斑產(chǎn)酸能力檢測能力檢測三 牙髓狀態(tài)檢測 包括：牙髓感覺測試Pulp sensibility test 牙髓活力測試pulp vitality test兒童牙髓感感覺測試應(yīng)注意以下事項： 對乳牙不適用，因?yàn)槿檠赖母饪纵^大，尤其在生理性吸收期時呈開放狀態(tài)對檢查反

8、應(yīng)的可靠性差； 對牙根未發(fā)育完成的年輕恒牙要慎用，因?yàn)檎r年輕恒牙較牙根發(fā)育完成的成熟恒牙閾值高，甚至最大刺激時也可能沒有反應(yīng)； 外傷牙在3個月內(nèi)可能對牙髓感覺測試無反應(yīng)，但對外傷牙牙髓狀態(tài)的恢復(fù)與否進(jìn)行復(fù)查時，牙髓電測試數(shù)值結(jié)果可以做參考； 對裝有心臟起搏器的患兒以及有金屬冠或銀汞合金修復(fù)的牙禁忌做牙髓感覺電測試。l 牙髓活力檢測方法是通過檢測獲得能反映血氧飽和度、血細(xì)胞移動速率等的信號波形，以此來反映牙髓的血供情況和狀態(tài)變化。目前常用的是激光多普勒(laser doppler flowmetry，LDF)檢測，它對牙無刺激，且可檢測年輕恒牙和外傷牙。但在以下情形中應(yīng)用有一定的局限性，如牙

9、髓腔狹小、牙髓組織相對較少；多根牙可能存在部分根髓壞死；急性牙髓炎、牙髓充血時信號的判別；周圍組織的干擾等，因此尚需進(jìn)一步改善儀器設(shè)計，以提高牙髓活力檢測的敏感度和準(zhǔn)確性。兒童口腔檢查四模型分析五實(shí)驗(yàn)室檢查 針對某些兒童口腔黏膜病，反應(yīng)全身疾病的牙周炎及伴有全身綜合癥的各類牙齒發(fā)育異常性疾病，可考慮進(jìn)一步血清學(xué)檢查及基因篩查與突變檢測等遺傳學(xué)檢查以輔助診斷治療。兒童口腔科臨床資料 病歷記錄、記存模型和影像記錄是兒童口腔科主要的臨床資料，其中病歷是最重要的醫(yī)療證據(jù)?；純涸趦和谇豢频呐R床資料，尤其是各時期的口腔檢查記錄、X線片及石膏模型等資料，能夠客觀地反映出臨床治療的效果，顯示患兒在生長發(fā)育過

10、程中口腔發(fā)生的變化。兒童口腔科臨床資料一門診病歷 兒童口腔科病歷屬于門診病歷，包括病歷首頁、口內(nèi)口外檢查、牙齒檢測、X線檢查以及必要的咬合分析、間隙分析和X線頭影測量分析等內(nèi)容。對于當(dāng)日就診的主訴疾病，完成主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查、診斷、治療計劃、處置等內(nèi)容的記載。此外初診病歷，還應(yīng)重視對患兒其他口腔疾病和健康狀況的全面檢查和記錄。治療操作內(nèi)容及過程必須記錄清楚，輔助檢測結(jié)果、用藥情況等亦應(yīng)在處置一項中寫明。不僅陽性體征和結(jié)果應(yīng)記錄，重要的陰性體征和結(jié)果以及所有支持診斷的異常發(fā)現(xiàn)、輔助檢測結(jié)果等都必須詳細(xì)記錄。兒童口腔科臨床資料二記存模型 同一個體生長發(fā)育各時期的記存模型，即牙列石膏模型是珍

11、貴而重要的臨床資料，可以幫助評估牙列的咬合問題，用于研究、診斷、確定咬合誘導(dǎo)計劃和治療期對照觀察。三影像資料 口外像：嘴唇放松時的正面像、側(cè)面像和微笑時的正面像； 口內(nèi)像包括正位像、左右側(cè)位像和上下牙弓牙He面像。 兒童口腔疾病治療計劃的制定一內(nèi)容1.立即處置緊急的問題，首先是緩解疼痛和控制感染。2.合理安排口腔治療順序。3.請相關(guān)學(xué)科會診。4.清潔口腔，控制菌斑。5.定期復(fù)查。兒童口腔疾病治療計劃的制定二治療前的安排與告知1.治療計劃的內(nèi)容。2.治療時程。3.治療費(fèi)用。4.治療過程中可能出現(xiàn)的問題和預(yù)后等情況。不同年齡段兒童的口腔檢查與治療計劃側(cè)重點(diǎn) 生長發(fā)育是一個連續(xù)變化的過程，不同年齡階

12、段的兒童所處的牙列時期不同，在生理和心理上有其各自的特點(diǎn)，因此進(jìn)行口腔檢查和制定治療計劃時應(yīng)該有不同的側(cè)重點(diǎn)。不同年齡段兒童的口腔檢查與治療計劃側(cè)重點(diǎn)3歲以下 第一次口腔檢查要在嬰兒長出第一顆乳牙后的6個月內(nèi)進(jìn)行，最遲不超過12個月齡，而且要由兒童口腔專科醫(yī)師進(jìn)行檢查。嬰幼兒口腔檢查最好采取膝蓋對膝蓋的姿勢，這種姿勢下家長和醫(yī)師面對面坐著，膝蓋互相接觸，形成一個可供嬰兒休息的平面。孩子面對家長，被放置在醫(yī)師的腿上，家長使孩子的雙腿分開置于身旁，然后用肘部固定其雙腳，用手固定孩子的手。不同年齡段兒童的口腔檢查與治療計劃側(cè)重點(diǎn)3歲以下 嬰幼兒口腔檢查通常是對健康孩子得口腔狀況進(jìn)行評估，治療計劃的主

13、要內(nèi)容是預(yù)防性指導(dǎo)。 這一年齡段也是乳牙外傷及某些口腔黏膜疾病的好發(fā)時期。新生兒和6個月以內(nèi)的嬰兒口腔黏膜好發(fā)假膜型念珠菌口炎；6個月至3歲的嬰幼兒多見皰疹性口炎；此外，嬰幼兒口腔黏膜較薄，創(chuàng)傷性潰瘍也比較常見。 3歲以內(nèi)的嬰幼兒由于心理和生理上的需求常常有各種吮咬習(xí)慣，不必強(qiáng)行破除。 不同年齡段兒童的口腔檢查與治療計劃側(cè)重點(diǎn) 36歲 34歲，乳磨牙的He面窩溝好發(fā)齲；45歲時，乳磨牙的鄰面好發(fā)齲。 氟化物的局部應(yīng)用通常在這段時期開始實(shí)施；對于有患齲風(fēng)險的乳磨牙可以做窩溝封閉； 在學(xué)齡前期，對發(fā)育中的錯頜畸形進(jìn)行早期檢查、診斷和治療是十分重要的。 此外對于發(fā)音不正常的兒童，要注意檢查舌系帶的附

14、著情況。不同年齡段兒童的口腔檢查與治療計劃側(cè)重點(diǎn) 612歲 牙齒在主動萌出階段以及萌出后的成熟過程中，具有患齲高危性，因此要對剛萌出的恒磨牙、前磨牙和存在畸形舌側(cè)窩的前牙仔細(xì)檢查，并做窩溝封閉以減少齲的發(fā)生，特別是第一恒磨牙萌出最早，齲的發(fā)生早，患齲率又高，但是常被家長誤認(rèn)為乳牙，不予重視。因此在檢查治療乳牙的同時，應(yīng)習(xí)慣性檢查年輕恒牙有無患齲。 牙萌出過程中一直能夠探及釉牙骨質(zhì)界，混合牙列期年輕恒牙暫時性齦溝加深是正?，F(xiàn)象。不同年齡段兒童的口腔檢查與治療計劃側(cè)重點(diǎn) 這一年齡階段兒童處于混合牙列期，在進(jìn)行口腔檢查時應(yīng)注意鑒別暫時性錯He表現(xiàn)。同時檢查與評估牙齒數(shù)目、形態(tài)、萌出以及He的發(fā)育情況，及時開展咬合誘導(dǎo)也是這一時期的口腔檢查與治療重點(diǎn)。 學(xué)齡期兒童，特別是79歲兒童的活動性較強(qiáng)，上頜切牙尤其是呈深覆蓋關(guān)系者受外尚的可能性更大，盡量保存年輕恒牙的活髓，促進(jìn)牙根的繼續(xù)發(fā)育對外傷牙的預(yù)后至關(guān)重要。不同年齡段兒童的口腔檢查與治療計劃側(cè)重點(diǎn) 12歲以上 除了第三磨牙，兒童口腔醫(yī)師應(yīng)該注意到13歲以后仍未萌出的任何恒牙，對可疑部位進(jìn)行x線檢查。因?yàn)榍啻浩谏L發(fā)育活躍，及時治療錯He畸形可以引導(dǎo)生長改建，所以錯He畸形的早期診斷和治療，以達(dá)到He關(guān)系與功能正常、牙