顯微外科在肝臟移植外科中的應用ppt課件

1、復旦大學附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科樊嘉顯微外科在肝臟移植外科顯微外科在肝臟移植外科中的應用中的應用History of TransplantationExperimental Liver TransplantationFirst Liver Transplant肝臟移植適應證肝臟移植適應證肝實質疾病肝實質疾病終末期肝硬變急、慢性肝衰竭Budd-Chiari syndrome先天性代謝障礙性疾病先天性代謝障礙性疾病1-抗胰蛋白酶缺乏癥肝臟淀粉樣變性酪氨酸血癥糖原累積癥肝豆狀核變性膽汁淤積性疾病膽汁淤積性疾病先天性膽管閉鎖原發(fā)性膽汁性肝硬變硬化性膽管炎繼發(fā)性膽汁性肝硬變肝臟腫瘤肝臟腫瘤巨大的良性肝腫瘤

2、早期的惡性肝腫瘤肝臟移植手術方式原位肝移植 (Orthotopic Liver Transplantation) 體外靜脈轉流 病肝切除 供肝植入 背馱式肝移植 (Piggy-back Liver Transplantation) 保留受體下腔靜脈全部及肝靜脈共干，與供肝肝上下腔靜脈吻合減體積式肝移植 (Reduced-size Liver Transplantation) 將成人的肝臟切除部分，減小體積，達到匹配受體的目的活體供肝肝移植 (Living-related Liver Transplantation) 從活體切取部分肝臟作為移植物劈裂式肝移植 (Splitting Liver T

3、ransplantation) 將一個肝臟一分為二，分別移植給兩個不同的受體輔助性肝移植 (Auxillary Liver Transplantation) 在保留部分或整個原肝的基礎上，將供肝植入受體內顯微外科技術和肝移植n顯微外科技術可明顯提高肝移植手術成功顯微外科技術可明顯提高肝移植手術成功率；率；n顯微外科技術在肝移植中的應用主要包括：顯微外科技術在肝移植中的應用主要包括：膽管顯微吻合和肝動脈顯微吻合兩個方面膽管顯微吻合和肝動脈顯微吻合兩個方面肝移植物的植入肝靜脈流出道的建立肝靜脈流出道的建立 第一肝門的重建第一肝門的重建 門靜脈門靜脈 肝動脈肝動脈 （顯微外科技術）（顯微外科技術）

4、膽道膽道 膽管對端吻合顯微外科技術或膽管對端吻合顯微外科技術或膽腸吻合膽腸吻合肝動脈顯微吻合肝動脈顯微吻合n顯微外科技術的應用，可以提高變異肝動脈重建的成功率，顯微外科技術的應用，可以提高變異肝動脈重建的成功率，改善患者的存活率；改善患者的存活率；n吻合使用吻合使用7-0的的Prolene血管縫線，在手術顯微放大鏡下完血管縫線，在手術顯微放大鏡下完成成 肝動脈顯微吻合基本要求肝動脈顯微吻合基本要求n供受體動脈吻合的血管管徑要相近；供受體動脈吻合的血管管徑要相近；n吻合口既不能存在張力，又應避免因血管過長導致的吻合吻合口既不能存在張力，又應避免因血管過長導致的吻合口扭曲或旋轉；口扭曲或旋轉；n動

5、脈吻合口端要確保內膜對內膜的外翻吻合；動脈吻合口端要確保內膜對內膜的外翻吻合；n吻合口盡量選擇在管徑較大的部位進行吻合，減少發(fā)生吻吻合口盡量選擇在管徑較大的部位進行吻合，減少發(fā)生吻合口狹窄的可能合口狹窄的可能肝動脈顯微吻合肝動脈顯微吻合n血管選擇：血管選擇：n 受體：多選擇在肝總動脈和胃十二指腸受體：多選擇在肝總動脈和胃十二指腸動脈的分叉水平作吻合口，利用胃十二指動脈的分叉水平作吻合口，利用胃十二指腸動脈分支袖片把肝總動脈吻合口整形擴腸動脈分支袖片把肝總動脈吻合口整形擴大為圓形的開口大為圓形的開口n 供肝：同樣利用血管的分叉袖片進行整供肝：同樣利用血管的分叉袖片進行整形。形。動脈搭橋技術的應用

6、動脈搭橋技術的應用n肝動脈搭橋的應用指證：肝動脈搭橋的應用指證：n 肝動脈細小肝動脈細小(直徑直徑3 mm)血流少血流少n TACE致肝動脈閉塞致肝動脈閉塞n 肝動脈解剖變異肝動脈解剖變異n采用供體髂動脈采用供體髂動脈-腹主動脈搭橋吻合技術腹主動脈搭橋吻合技術n 肝動脈顯微吻合步驟肝動脈顯微吻合步驟n動脈夾夾閉受體肝動脈管腔，并用肝素鹽水沖洗。動脈夾夾閉受體肝動脈管腔，并用肝素鹽水沖洗。n間斷吻合端端、端側或連續(xù)吻合管腔較大時）間斷吻合端端、端側或連續(xù)吻合管腔較大時）n連續(xù)吻合最后打結時可在血管上留連續(xù)吻合最后打結時可在血管上留1/4直徑的直徑的“生長因生長因子子”，以預防吻合口狹窄，以預防吻

7、合口狹窄n可采用可采用“2-in-1肝動脈重建法肝動脈重建法“2-in-1肝動脈重建法膽管顯微吻合的基本要求膽管顯微吻合的基本要求n供受體膽管細致游離保護膽管周圍血供）供受體膽管細致游離保護膽管周圍血供）n吻合斷端準備多保留血供良好的受體端，膽管旁滋養(yǎng)血吻合斷端準備多保留血供良好的受體端，膽管旁滋養(yǎng)血管出血縫合止血）管出血縫合止血）n間斷或連續(xù)吻合，腔外打結間斷或連續(xù)吻合，腔外打結n只要膽管吻合條件理想，原則上不須放置包括只要膽管吻合條件理想，原則上不須放置包括T管在內的管在內的任何內支架。任何內支架。膽管顯微吻合方式的選擇膽管顯微吻合方式的選擇n膽總管管徑相近：供受體膽總管端端吻合術后并發(fā)癥

8、最少；膽總管管徑相近：供受體膽總管端端吻合術后并發(fā)癥最少；n膽總管管徑差異明顯：可對較細的膽管采用側切膽道成膽總管管徑差異明顯：可對較細的膽管采用側切膽道成形或使其成刮刀形。當一側膽管直徑明顯超過另一側時，形或使其成刮刀形。當一側膽管直徑明顯超過另一側時，較大的膽管要部分縫合；較大的膽管要部分縫合；n膽道端端吻合無法完成時，可行膽腸吻合重建膽道通路膽道端端吻合無法完成時，可行膽腸吻合重建膽道通路 膽管的解剖變異膽管顯微吻合的步驟膽管顯微吻合的步驟n用用6-0 PDS或或Maxon線，在線，在3.23.5倍手術放大鏡下完成。倍手術放大鏡下完成。 n前壁間斷、后壁連續(xù)的吻合技術；前壁間斷、后壁連續(xù)

9、的吻合技術；n針距針距1.52.0mm、邊距、邊距1.01.5mm；n連續(xù)兩針之間邊距要稍有交錯，使連續(xù)兩針不在同一平面；連續(xù)兩針之間邊距要稍有交錯，使連續(xù)兩針不在同一平面；n吻合時強調粘膜對粘膜吻合；吻合時強調粘膜對粘膜吻合；n吻合口應無張力；吻合口應無張力；膽管-膽管及膽管-空腸顯微吻合A Transplanted Liver Allograft顯微外科和肝移植動物模型n穩(wěn)定可靠的動物模型是進行肝移植研究的基礎和平臺穩(wěn)定可靠的動物模型是進行肝移植研究的基礎和平臺n大鼠由于體積小、繁殖快、成本低、種屬遺傳背景清大鼠由于體積小、繁殖快、成本低、種屬遺傳背景清晰、抗感染能力強等優(yōu)點，是首選動物模

10、型晰、抗感染能力強等優(yōu)點，是首選動物模型 n熟練的顯微外科血管吻合技術是模型成功的關鍵。熟練的顯微外科血管吻合技術是模型成功的關鍵。大鼠肝移植手術步驟大鼠肝移植手術步驟n供肝灌注，切取供肝灌注，切取n供肝體外修剪供肝體外修剪n受體肝臟切除受體肝臟切除n供肝植入供肝植入n 肝上下腔靜脈吻合肝上下腔靜脈吻合 n 門靜脈吻合門靜脈吻合n 肝下下腔靜脈吻合肝下下腔靜脈吻合n 肝動脈吻合肝動脈吻合n 膽道吻合膽道吻合n 肝上下腔靜脈吻合肝上下腔靜脈吻合用7-0縫線“1針法縫合，前后壁轉角保留“growth factor”，最后線頭線尾不用打結。 門靜脈吻合門靜脈吻合略同肝上下腔靜脈吻合,不同之處在于：用8-0的縫線；縫合血管后壁之前，先縫2定點縫線肝動脈吻合肝動脈吻合 n供體的肝總動脈與受體的肝固有動脈吻合供體的肝總動脈與受體的肝固有動脈吻合n套疊縫合法套疊縫合法n在在10倍手術顯微鏡下操作，用倍手術顯微鏡下操作，用9-0的縫線。的縫線。n第一針：從受體肝固有動脈后壁距斷端約第一針：從受體肝固有動脈后壁距斷端約0.5mm穿過血穿過血管外膜，再從供體的肝總動脈相應位置由內向外穿過血管管外膜，再從供體的肝總動脈相應位置由內向外穿過血管壁。壁。n相距相距180同法縫合第二針同法縫合第二針 。n同時拉緊兩根縫線，將受體的肝固有動脈塞入供