腦出血護(hù)理查房.

1、 腦出血腦出血護(hù)理查房護(hù)理查房 2 疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí) 4護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估2 2 護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施1病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介 3病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介u基本資料基本資料: : 患者：鄭家青，男，患者：鄭家青，男，4848歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血?dú)q，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓壓期、肺部感染期、肺部感染u病史匯報(bào)：病史匯報(bào)： 患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無意識(shí)障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰吐一次，為胃內(nèi)容物，無意識(shí)障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院，頭顱；急診送入合肥市二院，頭顱CTCT示：左側(cè)基底

2、節(jié)區(qū)及三腦示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml35ml；肺；肺CTCT示：示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液，給予對(duì)癥治療后于肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液，給予對(duì)癥治療后于5.125.12日日1616時(shí)轉(zhuǎn)入我科時(shí)轉(zhuǎn)入我科 既往史：高血壓病史既往史：高血壓病史1010年，平時(shí)口服尼群地平，服藥不正年，平時(shí)口服尼群地平，服藥不正規(guī)，未定期監(jiān)測(cè)血壓，血壓控制不理想規(guī)，未定期監(jiān)測(cè)血壓，血壓控制不理想4病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介u入院體檢：入院體檢： T 37, P85次次/分，分，R20次次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查體不配合，患者

3、昏睡，查體不配合，雙瞳孔等大等圓，直徑，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反應(yīng)靈敏毫米，對(duì)光反應(yīng)靈敏，伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗，右上肢肌，伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗，右上肢肌力力0級(jí)，右下肢肌力級(jí)，右下肢肌力級(jí)，病理征陽性，左側(cè)肢級(jí)，病理征陽性，左側(cè)肢體肌力基本正常體肌力基本正常5病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介u輔助檢查輔助檢查5 5月月1212日：日：l血常規(guī)：血常規(guī)：WBC14.73WBC14.7310109 9/L/L，NEU% 88%,NEU% 88%,中性粒細(xì)胞絕中性粒細(xì)胞絕對(duì)值對(duì)值131310109 9/L/L5 5月月1919日日l生化生化:ALT 280IU/L,:ALT 280IU

4、/L,總膽紅素總膽紅素 51umol/L51umol/L，直接膽紅素，直接膽紅素 17.3umol/L17.3umol/L，間接膽紅素，間接膽紅素 33.7umol/L33.7umol/L，尿酸，尿酸 535umol/L535umol/L，二氧化碳，二氧化碳 31mmol/L31mmol/L，血鉀，血鉀 3.0mmol/L3.0mmol/L，血糖血糖 6.3mmol/L6.3mmol/Ll血常規(guī)：血常規(guī)： WBC11.03 WBC11.0310109 9/L/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.877.8710109 9/L/L6病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介u輔助檢查輔助檢查 5月月12日日l 頭顱

5、頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；l 肺肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液7治療用藥治療用藥8護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估9護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估10護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估11目前情況目前情況 患者現(xiàn)入院第患者現(xiàn)入院第10天，于天，于5.18日遷至普通病房，日遷至普通病房，神志清楚，存在運(yùn)動(dòng)性失語，雙瞳孔等大等圓，神志清楚，存在運(yùn)動(dòng)性失語，雙瞳孔等大等圓，直徑直徑3毫米，對(duì)光反應(yīng)靈敏，伸舌居中，頸軟，毫米，對(duì)光反應(yīng)靈敏，伸舌居中，頸軟，右上肢肌力右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力級(jí)，右下肢肌

6、力II級(jí)，病理征陽性級(jí)，病理征陽性，左側(cè)肌力基本正常，無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等，左側(cè)肌力基本正常，無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適，小便潴留，持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉排不適，小便潴留，持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉排尿功能。尿功能。12患者目前的問題患者目前的問題13P1:P1:腦組織灌注異常腦組織灌注異常與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)l 急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。l 避免情緒波動(dòng)。避免情緒波動(dòng)。l 安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視l 抬高床頭抬高床頭15301530，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水，

7、促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。腫。l 密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。l 監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)。監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)。u護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前無明顯頭痛癥狀護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前無明顯頭痛癥狀護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理問題及護(hù)理措施14護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理問題及護(hù)理措施P2P2：生活自理能力喪失：生活自理能力喪失-與偏癱、醫(yī)源性限制有關(guān)與偏癱、醫(yī)源性限制有關(guān)u護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活護(hù)理能夠滿足護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活護(hù)理能夠滿足l口腔護(hù)理口腔護(hù)理BIDBID；l床上擦浴床上擦浴QDQD，濕掃床，濕掃床BIDBID；l修剪指趾甲修剪指趾甲BIWBI

8、W；l病情平穩(wěn)時(shí)，床上洗頭病情平穩(wěn)時(shí)，床上洗頭QWQW；l了解病人所需，隨時(shí)予以滿足。了解病人所需，隨時(shí)予以滿足。u護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間生活護(hù)理得到滿足護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間生活護(hù)理得到滿足15護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理問題及護(hù)理措施P3：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與不能自行翻身有關(guān)與不能自行翻身有關(guān)u護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整無破損護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整無破損l建立翻身卡，建立翻身卡，Q2HQ2H翻身并記錄；翻身并記錄；l加用氣墊床，保持床單位平整；加用氣墊床，保持床單位平整；l禁用熱水袋；禁用熱水袋；l大小便后及時(shí)清洗，保持清潔干燥；大小便后及時(shí)清洗，保持清潔干燥；l必要時(shí)應(yīng)用保護(hù)

9、劑、保護(hù)膜；必要時(shí)應(yīng)用保護(hù)劑、保護(hù)膜；l增加營養(yǎng)攝入。增加營養(yǎng)攝入。u護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整16護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理問題及護(hù)理措施P4.P4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食少、機(jī)體代與進(jìn)食少、機(jī)體代謝率增加有關(guān)謝率增加有關(guān)u護(hù)理目標(biāo)：患者各種營養(yǎng)生化指標(biāo)改善護(hù)理目標(biāo)：患者各種營養(yǎng)生化指標(biāo)改善l鼓勵(lì)選擇高蛋白、高維生素類食物；鼓勵(lì)選擇高蛋白、高維生素類食物；l喂飯時(shí)適當(dāng)搖高床頭，避免嗆咳；喂飯時(shí)適當(dāng)搖高床頭，避免嗆咳；l靜脈高營養(yǎng)；靜脈高營養(yǎng)；l遵醫(yī)囑對(duì)癥對(duì)因治療。遵醫(yī)囑對(duì)癥對(duì)因治療。u護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生化示白蛋白值正常護(hù)理評(píng)價(jià)：患者

10、生化示白蛋白值正常17護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理問題及護(hù)理措施P5：肢體活動(dòng)障礙肢體活動(dòng)障礙與偏癱有關(guān)。與偏癱有關(guān)。u護(hù)理目標(biāo)：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體護(hù)理目標(biāo)：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)?；顒?dòng)能力增強(qiáng)。l 保持良好肢體位置，做好早期康復(fù)護(hù)理；保持良好肢體位置，做好早期康復(fù)護(hù)理；l 評(píng)估患者肌力恢復(fù)情況，根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，評(píng)估患者肌力恢復(fù)情況，根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)；強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)；l 評(píng)估患者肌張力情況實(shí)施按摩措施，按摩手法要輕，評(píng)估患者肌張力情況實(shí)施按摩措施，按摩手法要輕，以降低神經(jīng)肌肉興奮性。以降低神經(jīng)肌肉興奮性。u護(hù)理評(píng)價(jià)：患

11、者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放，右下肢活動(dòng)能力較入院時(shí)增強(qiáng)。，右下肢活動(dòng)能力較入院時(shí)增強(qiáng)。18護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理問題及護(hù)理措施P6P6：語言溝通障礙：語言溝通障礙與失語有關(guān)。與失語有關(guān)。u護(hù)理目標(biāo)：能用簡(jiǎn)單的文字或其他有效方式表護(hù)理目標(biāo)：能用簡(jiǎn)單的文字或其他有效方式表達(dá)自己的需求達(dá)自己的需求l向病人解釋不能說話的原因；向病人解釋不能說話的原因；l利用卡片、手勢(shì)、紙筆，提供簡(jiǎn)單適當(dāng)?shù)慕焕每ㄆ?、手?shì)、紙筆，提供簡(jiǎn)單適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞?；流方式；l鼓勵(lì)病人與他人簡(jiǎn)短的交談；鼓勵(lì)病人與他人簡(jiǎn)短的交談；l病情允許，可按語言訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練。病情允許，可按

12、語言訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練。u護(hù)理評(píng)價(jià)：能與患者進(jìn)行基本的溝通護(hù)理評(píng)價(jià)：能與患者進(jìn)行基本的溝通19護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理問題及護(hù)理措施P7P7：墜床的危險(xiǎn)：墜床的危險(xiǎn)與肢體偏癱有關(guān)與肢體偏癱有關(guān)u護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無墜床發(fā)生護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無墜床發(fā)生l使用雙側(cè)床檔；使用雙側(cè)床檔；l動(dòng)態(tài)評(píng)估患者墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；動(dòng)態(tài)評(píng)估患者墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；l患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時(shí)酌情使用約束患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時(shí)酌情使用約束帶。帶。u護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生墜床。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生墜床。20護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理問題及護(hù)理措施P8.P8.肢體廢用綜合征肢體廢用綜合征與肢體偏癱、長期臥床有關(guān)與肢體偏癱

13、、長期臥床有關(guān)l向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性；向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性；l提供合適的鞋子，防止足下垂；提供合適的鞋子，防止足下垂；l每日定期進(jìn)行肢體功能鍛煉；每日定期進(jìn)行肢體功能鍛煉；l更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。u護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前無廢用綜合征發(fā)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前無廢用綜合征發(fā)生。21潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施1.1.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)l絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息4-64-6周，床頭抬高周，床頭抬高15-3015-300 0 ；l15-3015-30分鐘觀察一次分鐘觀察一次P P

14、、R R、BPBP，嚴(yán)密觀察神，嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)志瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師，保持靜脈通道；師，保持靜脈通道；l遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物，控制液體入遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物，控制液體入量，不宜過快；量，不宜過快；l囑病人排大便時(shí)勿強(qiáng)行用力。囑病人排大便時(shí)勿強(qiáng)行用力。u護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生命體征正常，未發(fā)生腦疝護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生命體征正常，未發(fā)生腦疝22潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施2.2.潛在并發(fā)癥：消化道出血潛在并發(fā)癥：消化道出血與腦出血致應(yīng)激性潰瘍有關(guān)與腦出血致應(yīng)激性潰瘍有關(guān)l及時(shí)觀察嘔吐物及大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回及時(shí)觀察嘔吐物及

15、大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時(shí)送檢；知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時(shí)送檢；l每每30-6030-60分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和四肢末梢情況；分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和四肢末梢情況；l溫涼流質(zhì)，避免辛辣刺激性食物；溫涼流質(zhì)，避免辛辣刺激性食物；l如發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即禁食水，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確如發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即禁食水，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用止血?jiǎng)?；使用止血?jiǎng)?；l準(zhǔn)確記錄出入量。準(zhǔn)確記錄出入量。u護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生消化道出血。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生消化道出血。23潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥及護(hù)理

16、措施3.3.泌尿系感染的危險(xiǎn)泌尿系感染的危險(xiǎn)與患者抵抗力下降有關(guān)與患者抵抗力下降有關(guān)l妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲受妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；壓；l采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管；采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管；l及時(shí)傾倒小便；及時(shí)傾倒小便；l密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；l準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄2424小時(shí)尿量；小時(shí)尿量；l會(huì)陰擦洗會(huì)陰擦洗BidBid，換尿袋，換尿袋QWQW。u護(hù)理評(píng)價(jià)：患者出院時(shí)尿常規(guī)結(jié)果正常。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者出院時(shí)尿常規(guī)結(jié)果正常。24腦出血相關(guān)知識(shí)腦出血相關(guān)知識(shí)25病因病因u 高血壓伴

17、顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）（最常見）；u先天性動(dòng)脈瘤；先天性動(dòng)脈瘤；u顱內(nèi)動(dòng)顱內(nèi)動(dòng)- -靜脈畸形；靜脈畸形；u腦動(dòng)脈炎及血液病。腦動(dòng)脈炎及血液病。26臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：u多見于多見于5050歲以上有高血壓病史者；歲以上有高血壓病史者；u體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；u起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；u血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀u7070腦出血發(fā)

18、生于腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。的殼核及內(nèi)囊區(qū)。27臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅繗ず顺鲅?30ml 30ml或丘腦數(shù)毫升出血或丘腦數(shù)毫升出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲 輕型輕型雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語失語 系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致28臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅_(dá)殼核出血達(dá)30-160ml30-160ml或丘腦較大量出血或丘腦較大量出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 重型重型 高熱、昏迷、瞳孔改變高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致 29輔助檢查輔助檢查 頭顱頭顱CTCT或或MRIMRI（首選檢查項(xiàng)目）（首選檢查項(xiàng)目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。病后立即出現(xiàn)高密度影像。30輔助檢查輔助檢查 腦脊液