新版安全資料表式wzl

1、目錄a 類表（工程監(jiān)理單位用表）Da1Da2Da3Da4Da5Da6-1Da6-2Da7工作聯(lián)系單監(jiān)理月報(bào)（安全信息）監(jiān)理通知單監(jiān)理報(bào)告工程暫停令危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程巡視檢查記錄施工安全監(jiān)督通用巡視檢查記錄工程復(fù)工令b 類表（施工單位用表）Db1Db2Db3Db4Db5Db6Db7Db8Db9Db10Db11Db12Db13施工組織設(shè)計(jì) / （專項(xiàng)）施工方案報(bào)審表危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程確認(rèn)報(bào)審表施工單位資格報(bào)審表分包單位資格報(bào)審表施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請表監(jiān)理通知回復(fù)單工程復(fù)

2、工報(bào)審表備案登記表建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施報(bào)審資料核查表節(jié)假日、夜間臨時(shí)加班報(bào)審表Da1工作聯(lián)系單工程名稱：編號致：發(fā)文單位負(fù)責(zé)人（簽字）日期Da2監(jiān)理月報(bào)（安全信息）工程名稱：第期參建單位人員到崗情況分包單位合同備案情況施工進(jìn)度（重點(diǎn)描述危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工進(jìn)度）現(xiàn)場安全審核情況安全行為安全問題其他總監(jiān)理工程師施工安全監(jiān)督人員日期Da3監(jiān)理通知單工程名稱：編號：致：（施工項(xiàng)目經(jīng)理部）事由：內(nèi)容：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/ 專業(yè)監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份Da4監(jiān)理報(bào)告工程名稱：編號：致：（主管部門）由（施工單位）施工的（工程部位，存在安全施工隱患。

3、我方已于年月日發(fā)出編號為的監(jiān)理通知單或工程暫停令，但施工單位未（整改或停工）。特此報(bào)告附件：監(jiān)理通知工程暫停令其他項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期注：本表一式四份，主管部門、建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份Da5工程暫停令工程名稱 ：編號致：（施工項(xiàng)目經(jīng)理部）由于原因，現(xiàn)通知你方于年月日時(shí)起，暫停部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份Da6-1危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程巡視檢查記錄工程名稱：編號危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程名稱每日巡視次巡視內(nèi)容：執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性條文的巡視按專

4、項(xiàng)施工方案實(shí)施施工的巡視施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作的巡視抽查相關(guān)特種作業(yè)人員證書建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施裝拆、加節(jié)、升降過程中， 施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場管理的巡視裝拆、加節(jié)、升降過程中，警戒線設(shè)置的巡視裝拆、加節(jié)、升降過程中，專人監(jiān)護(hù)情況的巡視裝拆、加節(jié)、升降過程中，作業(yè)人員安全防護(hù)情況的巡視其他問題存在問題處理意見項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期注：本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存D a6-2施工安全監(jiān)督通用巡視檢查記錄工程名稱巡視檢查項(xiàng)目：編號巡視檢查記錄：存在問題：處理意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員日期注：本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存Da7工程復(fù)工令工程名稱：青浦區(qū)

5、2014 年朱家角鎮(zhèn)低洼圩區(qū)治理工程編號：致：上海河道建設(shè)有限公司（項(xiàng)目經(jīng)理部）我方發(fā)出的編號為003工程暫停工令 ，要求暫停春節(jié)期間部位（工序）施工，經(jīng)查現(xiàn)已具備復(fù)工條件，經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于2016年3月 1日 8:00時(shí)起恢復(fù)施工。附件：復(fù)工報(bào)審表項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名、蓋執(zhí)業(yè)章）日期：注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。Db1施工組織設(shè)計(jì) / （專項(xiàng)）施工方案報(bào)審表工程名稱：青浦區(qū)2014 年美麗鄉(xiāng)村河道整治工程編號：致：上海三凱建設(shè)管理咨詢有限公司（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成青浦區(qū) 2014 年美麗鄉(xiāng)村河道整治工程工程施工組織設(shè)計(jì)或（安全

6、文明施工措施費(fèi)專項(xiàng)）施工方案的編制，并按規(guī)定已完成相關(guān)審批手續(xù)，請予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)專項(xiàng)施工方案施工方案施工項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）日期審批意見（僅對超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案）：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。Db2危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程確認(rèn)報(bào)審表工程名稱 :編號致（監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險(xiǎn)性較大工程和需經(jīng)專家組論證審核的危險(xiǎn)性較大工程上報(bào)，請予以審查。 如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)

7、報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大工程清單。危險(xiǎn)性較大工程名稱工程規(guī)模 /數(shù)量部位計(jì)劃施工日期是否需要專家組論證審查是否是否是否是否是否審查意見：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D b3施工單位資格報(bào)審表工程名稱： 嘉定菊園新區(qū)2015 河道綜合整治工程 （景觀提升）編號致上海宏波工程咨詢管理有限公司（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，請予以審查。 如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期10000.0000 萬元城市園林綠化企業(yè)壹級2015 年 4

8、 月 20 日至 2018整年4月19日項(xiàng)目經(jīng)理姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號張 虹工程師15C8Z002專職安全生產(chǎn)崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號管理人員姓名施 凱安全員滬建安 C(2012)5005288附： 、上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書1 、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證2 、項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書3 、專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書45 、其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：施工安全監(jiān)督人員日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D b4分包單位資格報(bào)審表工程名稱：編號：致：（項(xiàng)目監(jiān)

9、理機(jī)構(gòu)）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工/ 安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合同第條款的約定進(jìn)行施工/ 安裝。分包后，我方仍承擔(dān)本工程施工合同的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額合計(jì)附： 1. 分包單位資質(zhì)材料2. 分包單位業(yè)績材料3. 施工單位對分包單位的管理制度施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。Db5施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表工程名稱：青浦區(qū)夏陽街道浦倉路市政市容示范道

10、路整治工程致 上海三凱建設(shè)管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）編號經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號有效期限發(fā)證機(jī)關(guān)工作單位上海市城滬鄉(xiāng)建設(shè)和劉和棉架子工X022014009管理委員107會1份附： 、特種作業(yè)操作證2、特種作業(yè)人員身份證份施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工安全監(jiān)督人員總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。Db6建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上報(bào)，請予以審查。如實(shí)際情況或條件發(fā)生變

11、化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施清單。大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱 / 型號工程規(guī)模/ 數(shù)量使用號房/ 部位計(jì)劃施工日期專業(yè)分包單位自管或租賃施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工安全監(jiān)督人員總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D b7安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報(bào)，請予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：施工安全監(jiān)督人員專業(yè)工程師日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)

12、單位、施工單位各一份。Db8安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成了安全防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民幣萬元，請予以審查。1附： 、安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單2 、安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：施工安全監(jiān)督人員專業(yè)工程師日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。Db9監(jiān)理通知回復(fù)單工程名稱：編號：致：我方接到編號為（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）的監(jiān)理通知后，已按要求完成相關(guān)

13、工作，請予以復(fù)查。附：需要說明的情況施工項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理日期復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總/ 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。D b10工程復(fù)工報(bào)審表工程名稱：編號：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）編號為（工程暫停令）所停工的部位，現(xiàn)已滿足復(fù)工條件，我方申請于年月日復(fù)工，請予以審批。附：證明文件資料施工項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期審批意見：建設(shè)單位建設(shè)單位代表日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。Db11備案登記表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將報(bào)送，請予以備案。附：1 、安全生產(chǎn)管理制度2 、安

14、保體系認(rèn)證證書3 、施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書4 、施工單位與分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書5 、施工單位項(xiàng)目經(jīng)理帶班代崗備案、其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期備案意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工安全監(jiān)督人員總監(jiān)理工程師日期注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。Db12建筑起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施報(bào)審資料核查表工程名稱：編號：施工單位使用部位設(shè)備名稱型號/ 編號安裝單位拆除單位建筑起重機(jī)械備案建筑起重機(jī)械備案證明上海市建筑起重機(jī)械設(shè)備一編號牌復(fù)印件經(jīng)安裝（拆卸）單位、施工單位、監(jiān)理單位審核的建筑施工起重機(jī)械安裝與拆除方案經(jīng)安裝（拆卸）單位、施工單位、監(jiān)理單位審核的安裝與拆除過程中

15、的事故應(yīng)急救援預(yù)案安裝（拆卸）單位、使用單位安裝（拆卸）工作技術(shù)交底安裝安裝（拆卸）單位資質(zhì)證書復(fù)印件（拆安裝（拆卸）單位安全生產(chǎn)許可證副本復(fù)印件卸）安裝（拆卸）單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝（拆卸）的專業(yè)技術(shù)人員資格證書復(fù)印件前安裝（拆卸）單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝（拆卸）的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件安裝（拆卸）單位安裝（拆卸）過程中特種作業(yè)人員名單及操作證復(fù)印件（含司機(jī)、指揮司索工及電工、維修工等）安裝（拆卸）單位與施工單位（使用單位）簽訂的安全協(xié)議書原件施工單位負(fù)責(zé)建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件進(jìn)場及安裝前對基礎(chǔ)、金屬結(jié)構(gòu)件、安全裝置及主要部件的驗(yàn)收資料安裝前對基礎(chǔ)的驗(yàn)收資

16、料（基礎(chǔ)制作符合說明書要求或已經(jīng)計(jì)算并通過相關(guān)方審批，基礎(chǔ)隱蔽工程驗(yàn)收，混凝土的強(qiáng)度符合要求）經(jīng)（加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位）審批的建筑施工起重機(jī)械加節(jié)方案 經(jīng)（加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位）審批的加節(jié)過程中的事故應(yīng)急救援預(yù)案加節(jié)加節(jié) ( 升降 ) 單位加節(jié)工作技術(shù)交底（升加節(jié) ( 升降 ) 單位資質(zhì)證書復(fù)印件降加節(jié) ( 升降 )單位安全生產(chǎn)許可證副本復(fù)印件前）加節(jié) ( 升降 ) 單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件 加節(jié) ( 升降 ) 單位加節(jié)過程中特種作業(yè)人員操作證復(fù)印件加節(jié) ( 升降 ) 單位與施工單位（使用單位）簽訂的安裝合同及安全協(xié)議書原件 施工單位負(fù)責(zé)起重機(jī)械加節(jié)（升降）的專職安全管理人員考核證書復(fù)印件 進(jìn)場及安裝前對金屬結(jié)構(gòu)件、安全裝置及主要部件的驗(yàn)收資料需要說明的其他問題：施工單位 ( 使用單位 )項(xiàng)目經(jīng)理日期監(jiān)理單位審核意見：項(xiàng)目監(jiān)