妊娠臨床甲狀腺功能減退癥和亞臨床甲狀腺功能減退癥及自身抗體陽性-省人醫(yī)

1、 張張 紅紅 簡介簡介 張紅張紅，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌所主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師。1989年畢業(yè)于湖南醫(yī)科大學(xué)。2008年由廖二元教授牽頭的國家科技進步二等獎-絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機制和臨床診斷與治療主要獲獎?wù)咧弧?湖南省醫(yī)學(xué)會-內(nèi)分泌學(xué)分會委員。發(fā)表醫(yī)學(xué)論文30多篇，其中SCI論文3篇， 參編專著10余部。 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 - -臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥 - -亞臨床甲狀腺功能減退癥亞臨床甲狀腺功能減退癥 - -自身抗體陽性自身抗體陽性 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院張 紅 2013.06.05省人醫(yī) （中國（中國2012）指南推薦

2、級別介紹強度分級強度分級推薦強度涵義推薦強度涵義A強力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于健康結(jié)局弊大于利I缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對健康結(jié)局的利弊妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 /中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥亞臨床甲狀腺功能減退癥亞臨床甲狀腺功能減退癥內(nèi) 容p妊娠期甲狀腺激

3、素變化概述妊娠期甲狀腺激素變化概述p妊娠期臨床甲減疾病介紹妊娠期臨床甲減疾病介紹p妊娠期亞臨床甲減疾病介紹妊娠期亞臨床甲減疾病介紹p妊娠期臨床甲減妊娠期臨床甲減/亞臨床甲減的治療亞臨床甲減的治療內(nèi) 容p妊娠期甲狀腺激素變化概述妊娠期甲狀腺激素變化概述p妊娠期臨床甲減妊娠期臨床甲減p妊娠期亞臨床甲減妊娠期亞臨床甲減p妊娠期臨床甲減妊娠期臨床甲減/亞臨床甲減的治療亞臨床甲減的治療妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的變化p血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加）增加p血清絨毛膜促性腺激素（血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加）增加p胎盤胎盤型、型、型脫碘酶活性型脫碘酶活性增加增加p腎

4、臟對碘清除率增加腎臟對碘清除率增加TBG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響pTBG在排卵后第在排卵后第20天開始升高，天開始升高，20-24周達高峰，維持到周達高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周產(chǎn)后數(shù)周pTBG水平是非妊娠時的水平是非妊娠時的1.5-2倍倍p血清血清TT4和和TT3增加增加 p血清血清TT4水平是非妊娠時的水平是非妊娠時的1.5-2倍倍Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005; 15: 44-53hCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響1.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)hCGTSH這張圖能很形象的

5、表達hCG對妊娠甲狀腺激素水平的影響一般hCG每增高10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L血清hCG水平增加，TSH水平降低發(fā)生在妊娠第8-14周妊娠10-12周是下降的最低點妊娠期婦女甲狀腺功能指標(biāo)的生理改變血清血清TSH水平的正常范圍應(yīng)根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定水平的正常范圍應(yīng)根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100+500-50與未妊娠時相比較與未妊娠時相比較改變的百分率改變的百分率(%)10203040妊娠時間妊娠時間(周周)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg

6、& TV妊娠期甲狀腺功能評估各指標(biāo)的改變?nèi)焉锲诩谞钕俟δ茉u估各指標(biāo)的改變（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾病）（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。┘谞钕偾虻鞍缀图谞钕袤w積小 結(jié)p妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝發(fā)生變化妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝發(fā)生變化p妊娠期甲狀腺激素水平與非妊娠時相比有明顯的改變?nèi)焉锲诩谞钕偌に厮脚c非妊娠時相比有明顯的改變內(nèi) 容p妊娠期甲狀腺激素變化概述妊娠期甲狀腺激素變化概述p妊娠期臨床甲減妊娠期臨床甲減p妊娠期亞臨床甲減妊娠期亞臨床甲減p妊娠期臨床甲減妊娠期臨床甲減/亞臨床甲減的治療亞臨床甲減的治療臨床甲狀腺功能減退的定義p甲狀腺功能減退癥（甲狀腺功能減退癥（hy

7、pothyroidism，簡稱甲減），簡稱甲減）是由于甲狀腺激素是由于甲狀腺激素合成和分泌減少合成和分泌減少或或組織利用不組織利用不足足導(dǎo)致的導(dǎo)致的全身代謝減低全身代謝減低綜合征。綜合征。妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，無論FT4是否降低，均按臨床甲減處理。推薦級別：推薦級別：B中國指南推薦的參考值試劑公司試劑公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott

8、 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測定法電化學(xué)免疫分析測定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.

9、269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測定法電化學(xué)免疫分析測定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法1李佳, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008; 24: 605-6082. 羅軍, 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 待發(fā)表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269血清TSH在診斷中的應(yīng)用p妊娠早期妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%p正常人正常人TSH參考范圍參考范圍0.5-5.0mIU/Lp部分學(xué)者提出

10、部分學(xué)者提出2.5mIU/L作為妊娠早期作為妊娠早期TSH正常范圍的上限正常范圍的上限p本指南沒有推薦本指南沒有推薦2.5mIU/L作為妊娠早期作為妊娠早期TSH正常范圍的上正常范圍的上限，而是采用限，而是采用妊娠期特異血清妊娠期特異血清TSH參考范圍參考范圍1. Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-532. Hollowell JG, et al. Thyroid, 2005; 15: 72-76 3. J Clin Endocrin Metab. 2007妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷臨床甲減發(fā)生率高于未采用妊娠特異診斷標(biāo)準(zhǔn)二：國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查研究：

11、共納入二：國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查研究：共納入4800例妊娠處于前例妊娠處于前20周婦女周婦女一：美國妊娠期臨床甲減的患病率是一：美國妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%-0.5%，國內(nèi)報告的患病率是國內(nèi)報告的患病率是1.0%Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42指南指出：臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害肯定推薦推薦2-3p妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育p增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險p證據(jù)肯定，必須給予治療推薦級別：推薦級別：A妊娠期臨床甲減增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險pAbalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生等人研究

12、表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)流產(chǎn)的風(fēng)險增加險增加60%pLeung等報告其發(fā)生等報告其發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險增加妊娠期高血壓的風(fēng)險增加22%pAllen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險升高死胎的風(fēng)險升高p妊娠期臨床甲減對妊娠期臨床甲減對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響也可能有不良影響妊娠不良結(jié)局包括妊娠不良結(jié)局包括流產(chǎn)、妊娠期高血壓、死胎、流產(chǎn)、妊娠期高血壓、死胎、早產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒等低體重兒等妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入納入62例甲減妊娠期婦女（其中例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對照組

13、。對兒童智力的評估采用瑞例對照組。對兒童智力的評估采用瑞文兒童智力量表文兒童智力量表-III評估評估Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555妊娠期臨床甲減必須接受治療p指南推薦：妊娠期臨床甲減指南推薦：妊娠期臨床甲減必須接受治療必須接受治療妊娠期臨床甲減接受治療后對兒童智力發(fā)育與對照組無異Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555小 結(jié)p妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH妊娠期特異參妊娠期特異參考值的上限（考值的上限（97.5th），血清），

14、血清FT410mIU/L，無論，無論FT4是否降低，是否降低，均按臨床甲減處理均按臨床甲減處理p臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的，必須接受治療臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的，必須接受治療p妊娠期臨床甲減接受有效治療后對兒童智力發(fā)育無影響妊娠期臨床甲減接受有效治療后對兒童智力發(fā)育無影響內(nèi) 容p妊娠期甲狀腺激素變化概述妊娠期甲狀腺激素變化概述p妊娠期臨床甲減妊娠期臨床甲減p妊娠期亞臨床甲減妊娠期亞臨床甲減p妊娠期臨床甲減妊娠期臨床甲減/亞臨床甲減的治療亞臨床甲減的治療妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：p血清TSH妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT

15、4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th -97.5th）推薦級別：推薦級別：A妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷亞臨床甲減發(fā)生率高于未采用妊娠特異診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前例妊娠處于前20周婦女進行研究周婦女進行研究Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險推薦推薦3-2p妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險p但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療推薦

16、級別：推薦級別：I未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲減婦女不良妊娠結(jié)局風(fēng)險顯著增加回顧性研究。共納入回顧性研究。共納入25,756例進行過甲狀腺篩查和經(jīng)歷過分娩的婦女，其中例進行過甲狀腺篩查和經(jīng)歷過分娩的婦女，其中404例例(2.3%)為亞臨床甲減為亞臨床甲減早產(chǎn)早產(chǎn)1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險增加風(fēng)險增加風(fēng)險降低風(fēng)險降低胎盤早剝胎盤早剝3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)Casey BM, et al. Obstet Gynecol, 2005; 105(2): 239-245妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率國內(nèi)研究，共納入國內(nèi)研究，共納入756

17、例孕早期婦女。例孕早期婦女。Wang S, et al. J Endocrinol Invest, 2012，35：322-325TSH3.93mIU/L組亞臨床甲減婦女后代的智力和精神運動評分顯著降低薛海波, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2010; 26(11): 916-920 DPC試劑本研究結(jié)果提示：孕婦本研究結(jié)果提示：孕婦TSH異常的切點值應(yīng)當(dāng)為妊娠特異參考值范圍的異常的切點值應(yīng)當(dāng)為妊娠特異參考值范圍的上限上限3.93mIU/L，而不應(yīng)當(dāng)是，而不應(yīng)當(dāng)是2.5mIU/L。TSH水平升高顯著增加亞臨床甲減婦女 后代智力和精神運動發(fā)育減低的風(fēng)險薛海波, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2010

18、; 26(11): 916-920風(fēng)險增加風(fēng)險增加風(fēng)險降低風(fēng)險降低1.81(1.67-5.48)MDI評分降低評分降低TSH 2.5-3.93mIU/LPDI評分降低評分降低1.02.03.00.0TSH 2.5-3.93mIU/L4.05.06.07.08.09.08.66(2.72-27.57)2.33(1.29-6.99)6.27(2.03-19.34)OR(95%CI) vs TSH2.5 mlU/L)。對研。對研究對象的后代在究對象的后代在20-30月齡時進行智力和運動發(fā)育指數(shù)測評月齡時進行智力和運動發(fā)育指數(shù)測評小 結(jié)p妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

19、血清TSH妊娠期特異妊娠期特異參考值的上限（參考值的上限（97.5th），血清），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)在參考值范圍之內(nèi)（2.5th -97.5th）p亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險風(fēng)險內(nèi) 容p妊娠期甲狀腺激素變化概述妊娠期甲狀腺激素變化概述p妊娠期臨床甲減疾病介紹妊娠期臨床甲減疾病介紹p妊娠期亞臨床甲減疾病介紹妊娠期亞臨床甲減疾病介紹p妊娠期臨床甲減妊娠期臨床甲減/亞臨床甲減的治療亞臨床甲減的治療妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3

20、.0mIU/L推薦推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達到上述治療目標(biāo)。推薦級別：推薦級別：A妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療推薦推薦2-5p妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療p不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療推薦級別：推薦級別：A妊娠期臨床甲減L-T4的完全替代劑量2.0-2.4 g/kg體重體重/d妊娠臨床甲減妊娠臨床甲減1.6-1.8 g/kg體重體重/d非妊娠臨床甲減非妊娠臨床甲減妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量

21、和方法 L-T4的起始劑量：的起始劑量：50-100 g/dp根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達標(biāo)根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達標(biāo)p對于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予對于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍兩倍替代劑替代劑量，使甲狀腺外的量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常池盡快恢復(fù)正常p合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4-6周母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4-6周，以后逐漸升高，直至妊娠周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩。周達到穩(wěn)定

22、狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩。Alexander EK, et al. N Engl J Med, 2004; 351: 241-249正在治療中的甲減婦女，正在治療中的甲減婦女，妊娠后妊娠后L-T4的劑量的劑量需要增加，需要增加，大約增加大約增加30-50%。1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠時間妊娠時間(周周)L-T4劑量改變比例劑量改變比例特殊人群需要增加更多L-T4劑量各組人群各組人群L-T4劑量累積增加的比例（與基線相比）劑量累積增加的比例（與基線相比）Loh JA, et al. Thyroid, 2009; 19: 269-275由于甲狀腺切除和由于甲狀腺切

23、除和131碘消融術(shù)引起的臨床甲減可能需要增加更多劑量。碘消融術(shù)引起的臨床甲減可能需要增加更多劑量。孕晚期孕晚期35302520151050孕早期孕早期孕中期孕中期P0.001P0.001P0.001L-T4劑量增加百分比劑量增加百分比(%)全體入組人群全體入組人群2520151050孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期P=0.13P=0.06P=0.016L-T4劑量增加百分比劑量增加百分比(%)原發(fā)性甲減原發(fā)性甲減接受過接受過GD或甲狀腺腫治療的患者或甲狀腺腫治療的患者70605040200孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期P=0.005P=0.008P=0.007L-T4劑量增加百分比劑

24、量增加百分比(%)103035302520151050孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期P0.001P0.001P0.001L-T4劑量增加百分比劑量增加百分比(%)甲癌患者甲癌患者甲減合并妊娠后應(yīng)立即增加L-T4劑量推薦推薦2-7臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約25-30%。根據(jù)上述的血清TSH治療目標(biāo)及時調(diào)整劑量。推薦級別：推薦級別：Bp美國波士頓的一項美國波士頓的一項RCT研究提示，最簡單的方法是：研究提示，最簡單的方法是：每周立即額外增加每周立即額外增加2天的劑量天的劑量（即較妊娠前增加（即較妊娠前增加29%）p這種方法能夠盡快有效地防止這種方法能夠盡快有效地防止T1期

25、發(fā)生低甲狀腺素血癥期發(fā)生低甲狀腺素血癥臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？p臨床甲減婦女計劃懷孕，需要通過臨床甲減婦女計劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常激素水平恢復(fù)至正常p具體治療的目標(biāo)是：血清具體治療的目標(biāo)是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目標(biāo)，更理想的目標(biāo)是達到是達到TSH1.5 mIU/L推薦推薦2-6已患臨床甲減婦女計劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后懷孕。推薦級別：推薦級別：B妊娠期臨床甲減的監(jiān)測推薦推薦2-8p臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是1次/4周p在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測一

26、次血清甲狀腺功能指標(biāo)推薦級別：推薦級別：B妊娠前半期血清TSH水平監(jiān)測：1次/4周優(yōu)于1次/6周Yassa L, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3234-3241臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平p妊娠期臨床甲減對甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的妊娠期臨床甲減對甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致原因所致p產(chǎn)后產(chǎn)后6周母體血清周母體血清TSH水平應(yīng)下降至妊娠前水平，增加的水平應(yīng)下降至妊娠前水平，增加的L-T4劑量也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少劑量也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少推薦推薦2-9p臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平p并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清T

27、SH水平，調(diào)整L-T4劑量推薦級別：推薦級別：B妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽性者推薦給予L-T4治療p一項一項RCT研究表明對于妊娠研究表明對于妊娠9周亞臨床甲減伴周亞臨床甲減伴TPOAb陽性婦女給予陽性婦女給予L-T4 干預(yù)干預(yù)，會減少不良妊娠結(jié)局會減少不良妊娠結(jié)局p另一項另一項RCT研究表明對于甲狀腺功能正常（定義研究表明對于甲狀腺功能正常（定義TSH妊娠特異參考值上限妊娠特異參考值上限75 g/dTSH8.0mIU/L100 g/dTSH10mIU/L小 結(jié)p妊娠期臨床甲減的血清妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期，孕中期0.2

28、-3.0 mIU/L，孕晚期，孕晚期0.3-3.0 mIU/Lp妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療）治療p臨床甲減孕婦妊娠前半期（臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是度是1次次/4周，在妊娠周，在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測一次血清甲狀腺功周應(yīng)當(dāng)檢測一次血清甲狀腺功能指標(biāo)能指標(biāo)p臨床甲減婦女產(chǎn)后臨床甲減婦女產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平劑量應(yīng)降至孕前水平p妊娠期亞臨床甲減的治療目標(biāo)、治療方法和監(jiān)測頻度與臨妊娠期亞臨床甲減的治療目標(biāo)、治療方法和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同床甲減相同 總 結(jié)p妊娠期甲狀腺激素水平有變化妊娠期

29、甲狀腺激素水平有變化p妊娠期臨床甲減妊娠期臨床甲減/亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)及危害亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)及危害p妊娠期臨床甲減妊娠期臨床甲減/亞臨床甲減的治療目標(biāo)及監(jiān)測亞臨床甲減的治療目標(biāo)及監(jiān)測妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南甲狀腺自身抗體陽性甲狀腺自身抗體陽性中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會/中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會內(nèi) 容p妊娠期甲狀腺自身抗體陽性概述妊娠期甲狀腺自身抗體陽性概述p妊娠期甲狀腺自身抗體陽性的危害妊娠期甲狀腺自身抗體陽性的危害p治療與指南推薦治療與指南推薦p總結(jié)總結(jié)妊娠期TPOAb陽性發(fā)生率高對對17,298例妊娠例妊娠620周婦女

30、血清樣本進行分析。周婦女血清樣本進行分析。結(jié)果顯示，結(jié)果顯示，6%(1012例例)發(fā)生發(fā)生TPOAb陽性陽性Abbassi-Ghanavati M, et al. Obstet Gynecol, 2010; 116(2 Pt 1): 381-386TPOAb陽性婦女TSH水平顯著增高Negro R, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2006; 91: 2587-2591研究結(jié)束時，研究結(jié)束時，TPOAb+未采用未采用L-T4治療的婦女中治療的婦女中僅僅19%在分娩時在分娩時TSH水平正常水平正常Negro 前前瞻性研究。對瞻性研究。對984例（例（57+58+8

31、69）妊娠婦女進行的研究，其中）妊娠婦女進行的研究，其中11.7%(115例例)為為TPOAb+TPOAb陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦推薦5-1甲狀腺自身抗體陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：pTPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限p單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性推薦級別：推薦級別：A小 結(jié)pTPOAb陽性婦女陽性婦女TSH水平顯著增高水平顯著增高p甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清測血清TSHp如果發(fā)現(xiàn)如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給升高超過了妊娠特異的參考值范圍

32、，應(yīng)該給予予L-T4治療治療內(nèi) 容p妊娠期甲狀腺自身抗體陽性概述妊娠期甲狀腺自身抗體陽性概述p妊娠期甲狀腺自身抗體陽性的危害妊娠期甲狀腺自身抗體陽性的危害p治療與指南推薦治療與指南推薦p總結(jié)總結(jié)薈萃分析結(jié)果顯示甲狀腺自身抗體陽性顯著增加流產(chǎn)風(fēng)險Prummel MF, Wiersinga WM. Eur J Endocrinol, 2004; 150: 751-755三：三：10項前瞻性研究項前瞻性研究 流產(chǎn)發(fā)生率（流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+ vs Ab-）：）： 23% (104/456) vs 11% (336/2957) 1.01.52.02.53.00.50.0Ab+組風(fēng)險增加組風(fēng)險增加Ab+組

33、風(fēng)險降低組風(fēng)險降低二：二：8項病例對照研究項病例對照研究 流產(chǎn)發(fā)生率（流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+ vs Ab-）：）： 27% (298/1112) vs 12% (147/1245) 2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)3.5流產(chǎn)流產(chǎn)OR(95%CI)薈萃分析薈萃分析一：英國倫敦瑪麗大學(xué)對31項研究進行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果顯示，抗體陽性組流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險升高2.9倍，OR 3.90；補充L-T4組流產(chǎn)發(fā)生率減少52%甲狀腺自身抗體陽性顯著增加習(xí)慣性流產(chǎn)患者的下一次流產(chǎn)發(fā)生率納入納入42例習(xí)慣性流產(chǎn)患者進行的研究例習(xí)慣性流產(chǎn)患者進行的研究Pratt DE, et al. Fer

34、til Steril, 1993; 60: 1001-1005與對照組相比，甲狀腺自身抗體陽性的輔助生殖婦女的流產(chǎn)風(fēng)險增加1倍1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險增加風(fēng)險增加風(fēng)險降低風(fēng)險降低甲狀腺自身抗體陽性甲狀腺自身抗體陽性1.99(1.42-2.79)3.5流產(chǎn)流產(chǎn)RR(95%CI)P0.0014項研究的薈萃分析項研究的薈萃分析 Ab+ (n=141) vs 對照組對照組(n=957)4項前瞻性研究的薈萃分析。共納入項前瞻性研究的薈萃分析。共納入1098例接受輔助生殖的婦女例接受輔助生殖的婦女Toulis KA, et al. Eur J Endocrinol, 2010; 16

35、2: 643-652甲狀腺自身抗體陽性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427英國倫敦瑪麗大學(xué)對英國倫敦瑪麗大學(xué)對5項研究進行的分析結(jié)果顯示，抗體陽性組早產(chǎn)發(fā)生率項研究進行的分析結(jié)果顯示，抗體陽性組早產(chǎn)發(fā)生率升高升高1.07倍，倍，OR 2.07；L-T4治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少69%。甲狀腺自身抗體陽性婦女的胎膜早破發(fā)生率顯著增加前瞻性研究，共納入前瞻性研究，共納入10,062例妊娠婦女，其中例妊娠婦女，其中1470例甲狀腺自身抗體陽性例甲狀腺自身抗體陽性Haddow JE, et al. Obstet Gynecol, 2010; 11