第十九章抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥PPT課件

1、第十九第十九章章 抗心絞痛藥抗心絞痛藥與與抗動(dòng)脈抗動(dòng)脈粥樣硬化藥粥樣硬化藥作者姓名作者姓名：劉文劉文艷艷作者作者單位單位：遼寧醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院遼寧醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥抗心絞痛藥與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥 抗動(dòng)脈粥樣硬化藥抗動(dòng)脈粥樣硬化藥抗心絞痛藥抗心絞痛藥抗心絞痛藥抗心絞痛藥p各種原因引起的暫時(shí)性心肌缺血缺氧所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛綜合征，最常見原因是動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化脈粥樣硬化?？剐慕g痛藥抗心絞痛藥p患者胸骨后部或左前胸呈陣發(fā)性絞痛、悶痛、壓榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。p疼痛時(shí)間15分鐘(15分鐘)，休息或用藥物治療后?？删徑?。抗心絞痛藥抗心絞痛藥p病變冠狀動(dòng)脈橫切面病變冠狀動(dòng)脈橫切面一側(cè)

2、管壁明顯增厚，向一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突出呈腔內(nèi)突出呈月牙狀月牙狀，管管腔明顯狹窄，不規(guī)則腔明顯狹窄，不規(guī)則。p心絞痛概述p抗心絞痛藥p抗心絞痛藥的作用機(jī)制p代表藥物介紹抗心絞痛藥抗心絞痛藥一、心絞痛概述一、心絞痛概述p是冠狀動(dòng)脈狹窄或痙攣導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急性暫時(shí)缺血缺氧引起的臨床綜合征。p冠脈的壁粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成冠脈的壁粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定心絞痛的重要因素。一、心絞痛概述一、心絞痛概述p心絞痛分類心絞痛分類穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛室內(nèi)壓室內(nèi)容積 冠脈血流 心肌收縮力 心 率 心室壁張力 Arrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸

3、痛痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)心肌供氧與需氧的關(guān)系心肌供氧與需氧的關(guān)系一、心絞痛概述一、心絞痛概述O O2 2供供 O O2 2 耗耗心肌供氧耗氧 -失去平衡p心絞痛的發(fā)病原理：血血、氧、氧的供需失衡。的供需失衡。 一、心絞痛概述一、心絞痛概述 心室心室壁肌張力（心室容積）壁肌張力（心室容積） 心肌耗氧決定因素心肌耗氧決定因素 心率心率 心肌心肌收縮力收縮力 冠脈阻力 心肌供氧決定因素：心肌供氧決定因素：冠脈冠脈流量流量 灌流壓 側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán) 心室心室舒張時(shí)間舒張時(shí)間 二二、抗心絞痛藥、抗心絞痛藥p抗心絞痛藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制可

4、分為三類抗心絞痛藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制可分為三類：硝酸酯類硝酸甘油受體拮抗藥普萘洛爾鈣通道阻滯藥硝苯地平三、抗心絞痛藥的作用機(jī)制三、抗心絞痛藥的作用機(jī)制p舒張小靜脈和小動(dòng)脈，減輕心臟前、后負(fù)荷，降低室壁張力，降低心臟耗氧量。p舒張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成而增加心肌供氧。p減慢心率、減弱心肌收縮力，降低心肌耗氧量。p抑制血小板聚集和血栓形成。四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類p首關(guān)效應(yīng)明顯，不宜口服給藥，可舌下含化或使用貼劑經(jīng)皮吸收。硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類p硝酸甘油在中性和弱酸性條件下較穩(wěn)

5、定弱酸性條件下較穩(wěn)定，但在堿溶液中容易水解。p硝酸酯類在受到撞擊和高熱時(shí)易發(fā)生爆炸受到撞擊和高熱時(shí)易發(fā)生爆炸，故使用、儲(chǔ)存和運(yùn)輸時(shí)應(yīng)注意。硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類p舒張全身動(dòng)靜脈，降低心肌耗氧量。舒張容量血管心室舒張末容積，心室壁肌張力，降低前負(fù)荷；舒張阻力血管心室射血阻力，心臟做功，降低后負(fù)荷。硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）藥理作用藥理作用四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類p舒張冠脈、增加缺血區(qū)血流量。擴(kuò)張冠狀血管及側(cè)支血管增加側(cè)支循環(huán)缺血區(qū)血流量增加；舒張容量血管回心血量心室壁肌張力使血

6、液易從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下流動(dòng)缺血嚴(yán)重的心內(nèi)膜下層血液供應(yīng)。硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）藥理作用藥理作用心臟冠脈解剖心臟冠脈解剖特征特征p冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（?。┲郑蕟沃罟?yīng)心肌。左、右冠脈存在側(cè)支循環(huán)，但建立起來較慢。p冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌間隙供應(yīng)心內(nèi)膜，心舒張期壓力小，流速增加。 非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì) 照硝酸酯類對(duì)冠狀動(dòng)脈的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類室壁張力心室容積藥物藥物的全身擴(kuò)血管作用，使左室舒張末壓的全身擴(kuò)血管作用，使左

7、室舒張末壓，血液易從心外膜流向缺血的心內(nèi)膜下層。血液易從心外膜流向缺血的心內(nèi)膜下層。四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類p藥物與硝酸酯受體結(jié)合產(chǎn)生NO激活GC細(xì)胞內(nèi)cGMP降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度血管平滑肌松弛舒張血管。硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）作用機(jī)制作用機(jī)制作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)p舒張容量血管舒張阻力血管四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類松弛血管機(jī)制Ca2+ 血管平滑肌舒張血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的依賴的PK鳥苷酸環(huán)化酶（鳥苷酸環(huán)化酶（GC） cGMP 硝酸酯類藥物四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯

8、硝酸酯類類p控制心絞痛急性發(fā)作：高效、速效、舌下含服；對(duì)各型心絞痛均有效。p急性心肌梗死:早期使用可縮小梗死范圍，靜注但不可過量，否則可降低舒張期冠脈灌注壓,加重心肌缺血。p難治性充血性心力衰竭。p高血壓危象。硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）不良反應(yīng)不良反應(yīng)面、頸皮膚潮紅BP反射性心悸 誘發(fā)心絞痛頭暈、搏動(dòng)性頭痛顱內(nèi)壓長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥：嘔吐發(fā)紺眼內(nèi)壓（？）體位性BP暈厥局局 部部全全 身身四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類硝酸甘油（硝酸甘油

9、（nitroglycerin）不良反應(yīng)不良反應(yīng)p血管舒張反應(yīng) p高鐵血紅蛋白癥 p快速耐受性四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）藥物相互作用藥物相互作用p因乙醇可抑制硝酸甘油代謝，用藥期間宜禁酒；p與肝素合用可降低肝素的抗凝血作用；p與阿司匹林合用，可使硝酸甘油血藥濃度升高，應(yīng)予注意。四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）制劑及用法制劑及用法p片劑：普通片劑，主要有每片0.3mg、0.5mg、0.6mg幾種規(guī)格。心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服1片，每日不超過2mg。25分鐘即發(fā)揮作用，作

10、用大約維持30分鐘。應(yīng)用時(shí)可靠在坐椅上效果較好(直立可能產(chǎn)生暈厥)。四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）制劑及用法制劑及用法p片劑：緩釋硝酸甘油片(長效硝酸甘油片)，每片含2.5mg?？诜?，每12小時(shí)一片，作用可延續(xù)810小時(shí)。四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）制劑及用法制劑及用法p噴霧劑：發(fā)作時(shí)噴于口腔黏膜或舌上12次，每次0.4mg。p注射劑：主要有1mg(1ml)、2mg(2ml)、5mg(1ml）、10mg(1ml)幾種規(guī)格。常以10mg溶于10葡萄糖液500ml中

11、靜滴，開始為510g/min，以后每隔35分增加劑量1次，大劑量時(shí)每分鐘滴入可超過40g。四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）制劑及用法制劑及用法p膜劑：每格含硝酸甘油0.5mg，每次1格，舌下含服。據(jù)報(bào)道本品具有作用迅速、性能穩(wěn)定的特點(diǎn)。p軟膏：均勻涂于皮膚上，經(jīng)過皮膚透入后吸收，每次涂藥面積直徑2.55cm，涂藥6090分鐘可達(dá)最大療效，可維持46小時(shí)。四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）制劑及用法制劑及用法p貼片：利用一種特殊的制劑工藝，將藥儲(chǔ)存于貼片之中，貼在皮膚上，

12、藥物透過皮膚而吸收，并能控制藥物的釋放速度。用藥后1小時(shí)可達(dá)到治療效果，在24小時(shí)內(nèi)可維持穩(wěn)定的治療作用。常用的貼片每貼含硝酸甘油20mg，但能經(jīng)皮膚透入體內(nèi)的只有約5mg。處方分析處方分析徐某，男，64歲，勞累后反復(fù)發(fā)作胸骨后壓榨性疼痛6個(gè)月就診，醫(yī)生診斷為冠心病心絞痛，開處方如下，分析是否合理用藥，為什么？Rp： 硝酸甘油片 0.5mg30 Sig. 0.5mg p.o. p.r.n. 氨氯地平片 5mg30 Sig. 5mg p.o. q.d.處方分析處方分析本處方選藥正確但用法錯(cuò)誤。本處方選藥正確但用法錯(cuò)誤。p硝酸甘油松弛血管平滑肌，增加靜脈容積，可減少心臟的靜脈回流，減少心室舒張末期

13、容量，降低前負(fù)荷，降低心肌耗氧量，緩解心絞痛。而鈣通道拮抗劑（CCB）氨氯地平使動(dòng)脈平滑肌鈣內(nèi)流被抑制，動(dòng)脈張力和全身血管阻力降低，引起動(dòng)脈壓下降，降低心臟后負(fù)荷，降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量。二者聯(lián)用比單用其中任何一種有更好的治療效應(yīng)。處方分析處方分析p處方中硝酸甘油的用法錯(cuò)誤硝酸甘油口服肝臟首過效應(yīng)大，生物利用度僅為10左右，規(guī)格為0.5mg的普通片劑宜舌下含服，通過舌下靜脈立即吸收，生物利用度可達(dá)80，舌下給藥23分鐘起效、5分鐘達(dá)到最大效應(yīng)。故上述硝酸甘油片用法應(yīng)改為舌下含服。四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類硝酸異山梨硝酸異山梨酯（酯（isosorbide dinit

14、rate）化學(xué)名化學(xué)名p又名硝異梨醇，消心痛。p1，4:3，6-二脫水-D-山梨醇-2，5-二硝酸酯。性性 狀狀p白色結(jié)晶性粉末,微溶于水,易溶于乙醇、氯仿、丙酮。四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹硝酸酯硝酸酯類類硝酸異山梨硝酸異山梨酯（酯（isosorbide dinitrate）穩(wěn)定性穩(wěn)定性p較穩(wěn)定，但在酸、堿溶液中容易水解。撞擊和高熱時(shí)有爆炸的危險(xiǎn)，可將其溶解在乙醇中儲(chǔ)存和運(yùn)輸。藥理作用藥理作用p有冠脈擴(kuò)張作用，是長效抗心絞痛藥。臨床用于心絞痛、冠狀循環(huán)功能不全、心肌梗死等的緩解和預(yù)防。四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹受體拮抗受體拮抗藥藥受受體體拮拮抗抗藥藥心肌收縮性心肌收縮性心率減慢心率減慢耗氧耗氧血液從血液從心外膜心外膜流向心流向心內(nèi)膜區(qū)內(nèi)膜區(qū)心率舒張期心率舒張期 冠脈冠脈灌流灌流增加增加缺血區(qū)缺血區(qū)的血供的血供改善心肌代謝改善心肌代謝四、代表藥物介紹四、代表藥物介紹受體拮抗受體拮抗藥藥藥理作用藥理作用普萘洛爾普萘洛爾（propranolol）p減低心肌耗氧量：拮抗心1受體心率，心肌收縮力心肌耗氧量。p改善缺血區(qū)心肌供血：拮抗心1受體心率 心舒張期冠狀動(dòng)脈灌流時(shí)間 心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下流動(dòng)血液心肌