醫(yī)院非計劃再次手術(shù)管理制度及流程

1、XX醫(yī)院非計劃再次手術(shù)管理制度為規(guī)范臨床診療，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本制度。一、非計劃再次手術(shù)是指同一患者在我院住院期間， 因各種原因 導(dǎo)致患者需進行計劃外再次手術(shù)， 包括醫(yī)源性因素， 即手術(shù)或特殊診 治操作造成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)； 以及非醫(yī)源性因素， 即由 于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進行手術(shù)。二、非計劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論， 必要時 進行全院會診，討論的相關(guān)事宜見會診制度、術(shù)前討論制度 及疑難病例討論制度，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。三、實施非計劃再次手術(shù)的科室必須書面上報醫(yī)務(wù)部（填寫非 計劃再次手術(shù)上報表）。擇期手術(shù)術(shù)前 24 小時

2、上報醫(yī)務(wù)部，由科 室主任或科副主任簽字確認； 急診手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總 值班，術(shù)后 24 小時內(nèi)以書面形式上報醫(yī)務(wù)部。四、手術(shù)部在接收手術(shù)申請單同時應(yīng)向醫(yī)務(wù)部上報同一患者再次 手術(shù)的病例。五、實施非計劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴格執(zhí)行 圍手術(shù)期管理制 度和手術(shù)分級管理制度基礎(chǔ)上，盡量做到非計劃再次手術(shù)由上 一級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。六、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作， 避免因溝通不 及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛七、實施非計劃再次手術(shù)的科室術(shù)后一周內(nèi)填寫 非計劃再次手 術(shù)情況匯報表 并上交醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部對非計劃再次手術(shù)通過非計劃再次手術(shù) 情況匯報表 進行原因分析，并將分析

3、結(jié)果反饋給科室。 科室針對分析結(jié)果進行整改，提出整改措施。八、對因科室、病區(qū)工作人員過錯和差錯造成 “非計劃再次手術(shù)”的納入科室績效考核，由此產(chǎn)生的后果根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定處理。九、對非計劃再次手術(shù)瞞報或緩報的科室， 扣除當季度科室績效考核分數(shù)，由此產(chǎn)生的后果根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定處理。十、“非計劃再次手術(shù)”指標將作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授 權(quán)的重要依據(jù)，對屢次發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)”者，由科室手 術(shù)考核評價小組討論， 討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)部， 最后由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會討論決定是否予降級處理。降級處理時限 6個月至 1 年。 附件：一、非計劃再次手術(shù)管理流程附件：二、非計劃再次手術(shù)上報表附件

4、：三、非計劃再次手術(shù)情況匯報表患者擬行擇期非計劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論或全院會診, 討論記錄i己錄內(nèi)容歸入疑難病例討論本中擇期手術(shù)術(shù)前24小時填寫非計劃再次手術(shù)上報表上報醫(yī)務(wù)部J手術(shù)科室填寫手術(shù)申請單手術(shù)部在接收手術(shù)申請單同時應(yīng)向醫(yī)務(wù)部上報同一患者再次手術(shù)的病例按我院相關(guān)制度開展手術(shù)，原則上非計劃再次手術(shù)由 上一級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)實施非計劃再次手術(shù)的科室術(shù)后一周內(nèi)填寫非計劃再次手術(shù)情況匯報表并上交醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部就情況匯報表進行原因分析，并將分析結(jié)果反饋給科室科室針對分析結(jié)果進行整改，提出整改措施備注：急診非計劃再次手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班，術(shù)后24小時內(nèi)以將非計劃再次手術(shù)上報表交醫(yī)務(wù)部，其他流程同上。附件二:姓名性 別年科病區(qū)病案號齡室床號病案號病情摘要報告醫(yī)師：年 月曰第一次手術(shù) 情況手 術(shù) 名 稱手 術(shù) 時 間麻 醉 方 式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的 原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù) 準備情況科室意見：科主任簽字：年 月曰附件三:姓 名性 別年 齡科病區(qū)室床號