醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請登記表

1、.附件 2備案號：備案日期：年月日內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療技術(shù)名稱：申請備案時(shí)間：內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委制精品.填表說明1.本表及相關(guān)備案資料均須用A4 紙打印。2.本表填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，不得涂改。3.填寫前請認(rèn)真閱讀醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范。4.“備案號”和“備案日期”由自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委審查后統(tǒng)一編寫。5. 需要備案的醫(yī)療技術(shù)指限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（ 2015 版）和附件 1 所列醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)療機(jī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱精品.構(gòu)基本情況精品.登記號法定代表人地址（郵編）聯(lián)系人聯(lián)系電話申請備案醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批是否申請備案醫(yī)療

2、技術(shù)為擬新開展的醫(yī)療技術(shù)是否申請科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話診療相應(yīng)診科目設(shè)置療技術(shù)情況規(guī)范要求的診輔助療科科室目 、輔情況助科室、必備設(shè)必備備情況設(shè)備情況性年職稱經(jīng)過相應(yīng)診療技術(shù)姓名學(xué)歷從事專業(yè)別齡系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格是否是否是否按照手是否術(shù)分級管理要是否求獲準(zhǔn)是否手術(shù)授是否權(quán)的醫(yī)師情況是否是否是否是否是否精品.醫(yī) 療 機(jī) 有衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；構(gòu) 自 我有與開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件；評 估 情 有在本機(jī)構(gòu)注冊的、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專業(yè)技術(shù)人員；況（確認(rèn) 主要專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過相應(yīng)診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格；后 在 各 對主要專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)能力進(jìn)行

3、審核并授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限；項(xiàng) 前 的 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)通過本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查； 內(nèi) 打完成相應(yīng)的臨床試驗(yàn)研究，有安全、有效的結(jié)果； 近 3 年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄；） 有與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；“” 符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相應(yīng)診療技術(shù)規(guī)范的其他要求。本機(jī)構(gòu)鄭重承諾：一、本備案登記表中所填寫的內(nèi)容真實(shí)，符合相關(guān)法律法規(guī)。二、對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。三、嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法有關(guān)要求，建立完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，按照手術(shù)分級管理要求對醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)授權(quán)并動態(tài)管理。備 案 單四、建立健全醫(yī)療技術(shù)評估和管理檔案制度，注重病例資料整理和分析，及時(shí)總結(jié)評估。位 保 證五、嚴(yán)格遵守相應(yīng)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，科學(xué)、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌書證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人（簽字）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日盟 市 衛(wèi) 同意備案不同意備案生 計(jì) 生其他意見：行 政 部門 初 審（蓋章）意見年月日內(nèi) 蒙 古 同意備案不同意備案醫(yī) 師 協(xié)不同意備案的原因：會 初 審（蓋章）意見年月日精品.同意備案 不同意備案自 治 區(qū)衛(wèi) 生 計(jì)其他意見：生 委 備案 審 查意見（蓋章）年月日精品.附件 3內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案匯總表盟市衛(wèi)生計(jì)生委（蓋章）該技術(shù)已經(jīng)衛(wèi)生申請備案醫(yī)療技術(shù)名申請備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)