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文檔簡介

1、傷情介紹:勞動能力鑒定（結(jié)論）表編號：鑒定依據(jù)：勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級專家組意見：1、勞動功能障礙程度經(jīng)鑒定符合傷殘級；2、生活自理障礙程度經(jīng)鑒定符合護理依賴；a）進食；d）穿衣、洗漱；b）翻身；e）自主行動。C）大、小便；勞動能力鑒定申請表3、配置輔助器具確認經(jīng)鑒定鑒定專家簽名及意見：專家1:專家4：專家2：專家5：專家3：年 月 日勞動能力鑒定委員會結(jié)論：經(jīng)審定，符合：級傷殘； 護理依賴；配置輔助器具確認審核人簽名（印章）：年 月 日（注：本頁勞動能力鑒定委員會留存）親愛的朋友:對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日 康復(fù)！為使您能夠順利進行勞動能力鑒

2、定，請您仔細閱讀以下提示。如遇到困 難與問題，請隨時與工傷保險服務(wù)人員聯(lián)系。溫馨提示：提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：1工傷認定決定書原件（核實后退回）和復(fù)印件（留存）；2. 有效的診斷證明、出院記錄、各種檢查（如 X片、CT攝片等）、檢驗報告等完整有效的病歷材料原件（核實和鑒定完后退回）和復(fù)印件（留存）；3. 職工的居民身份證或者其它有效身份證明原件（核實后退回）和復(fù)印 件（留存）；4申請再次鑒定的，還需提交勞動能力初次（或復(fù)查）鑒定結(jié)論的原件 和復(fù)印件；5.勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。注意事項：1.填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整。2申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表第一頁，

3、請準確填寫各項信息。 3.如有疑問，請咨詢有關(guān)工作人員。聯(lián)系方式：聯(lián)系單位：宜春市人力資源和社會保障局醫(yī)保（工傷）科（市勞動能力 鑒定委員會辦公室）單位地址：宜春市行政中心宜陽大廈中座 913室聯(lián)系電話18779565301動能力鑒定申請表工傷 職 工 信 息 欄工傷職工姓名：一寸近期 免冠彩色 照片工傷認疋決疋書編號：證件類型居民身份證口其他口身份證件號碼：聯(lián)系電話（必填一項）：（手機）（固話）聯(lián)系地址：郵編口口用 人單位 信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵編口口申 報 事 項 確 認 欄申請鑒定類型選擇（請在內(nèi)打2單項選擇） 1、初次鑒定； 2、再次鑒定； 3、復(fù)查鑒定； 4、配置輔助器具確認，申請配置項目； 5、護理依賴。申請主體（請在內(nèi)打2單項選擇） 1、用人單

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