婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施細(xì)則及方案

1、婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案一、 管理體系（一）、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（ 1）、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī) 效工資掛鉤。（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。（二）、醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量 不穩(wěn)

2、定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度， 確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。（4）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做 到一人一墊，及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查（5）門診病歷及留觀病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（6）合理檢查，申請(qǐng)單

3、書寫規(guī)范。（7）具體用藥在病歷中記載。（8）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（9）處方書寫合格。（10）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議專科就診； b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視； c. 收住院。（11）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（12）按?？剖罩尾∪?。（13）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。（14）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí) 做到一人一墊一手套，及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化

4、驗(yàn)檢查。（15）每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用84 消毒液浸泡 30 分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無(wú)菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。（16）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。（17）在門診進(jìn)行婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各 種相關(guān)告知書的簽字工作。（18）進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，與手術(shù)無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi) 。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。2病房住院醫(yī)師（1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處

5、理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫 （普通病人 24小時(shí)、危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完成； 首次病程記錄當(dāng)班完成， 急診病人術(shù)前完成）（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院精選文檔，供參考！小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消

6、毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)； 必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5 ）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科

7、間會(huì)診。（6 ）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成 術(shù)后記錄， 24 小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重

8、病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組 織全科查房 2 次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方 面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主 要問(wèn)題；解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（ 8 ）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)

9、病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。二、考核內(nèi)容考核內(nèi)容按過(guò)程分為：（一）門診醫(yī)療首診醫(yī)師：（l ）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制： a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、 急診病歷。 b 建議專科門診就診。 c收住院。（2）、第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)： a.建議?？凭驮\； b. 收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)： a 收住院； b 門診治療。（ 3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院 b. 患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（5）行婦科檢查前均

10、應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。（6）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí) 做到一人一墊一手套，及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查。（7）每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用84 消毒液浸泡 30 分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無(wú)菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。（8）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。（9）在門診進(jìn)行婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和

11、各 種相關(guān)告知書的簽字工作。（10）進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，與手術(shù)無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi) 。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。（二）、病房醫(yī)療：l 、24 小時(shí)內(nèi)（1）、病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6 小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)（ 1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（ 2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。3、入院后 1周未確診者， 必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，

12、確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。4、治療措施（1）藥物治療藥物選擇： a 制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行； b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效； 根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它 疾病的影響。（ 2）、手術(shù)治療 .術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；.按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（ 3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（ 1）、治愈出院，?？崎T診隨訪。（ 2）、好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。（ 3）、未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（ 4）、死亡 24小時(shí)內(nèi)

13、完成死亡記錄， l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注： 1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。 2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入 院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處?？剖?/p>

14、 檢查日期考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)住院號(hào)缺陷程度經(jīng)管醫(yī)師扣分情況門 診 醫(yī) 療 部 分 100分1. 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制4不合要求扣 4 分2. 門診病歷 :首診病歷及留觀病歷書寫完整規(guī) 范準(zhǔn)確。主訴精煉 ,現(xiàn)病史與主訴相符 ,既往 史、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽(yáng)性體征 不得遺漏。14主訴、現(xiàn)病史、既往史、 重要 陽(yáng)性 體征每遺漏一項(xiàng)扣 2 分，書寫不規(guī)范每處扣 13. 有關(guān)常規(guī)檢查是否進(jìn)行、申請(qǐng)單書寫是否 規(guī)范。4一項(xiàng)不合要求扣 2 分4. 有具體診斷2缺診斷扣 2 分5. 具體藥物在病歷中記載2無(wú)記載扣 2 分6. 藥物用法、用量、療程及伍應(yīng)用合理8一項(xiàng)不使要求扣 2 分7. 處方書寫合格

15、8一處不合要求扣 2 分8. 醫(yī)師簽名4病歷、處方、申請(qǐng)單無(wú)醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣 4 分9. 第二次就診診斷未明確者應(yīng) a.建議?？凭?診 b. 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診 c.收住院4不合要求扣 4 分10. 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.收住院 b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)4不合要求扣 4 分11. 行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁 行陰道檢查， 以肛查代替， 必要時(shí)應(yīng)征得其 家屬同意。2一處不合要求扣 1 分12. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道 流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。2不合要求扣 2 分13.月經(jīng)期不做婦科檢查。2不合要求扣 2 分14.檢查時(shí)做到一人一墊一手套，

16、及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。4一處不合要求扣 2 分15.白帶性狀異?；蛄慷鄷r(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān) 化驗(yàn)檢查。2不合要求扣 2 分16. 每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用84 消毒液浸泡 30分鐘，洗凈晾干。地面以 濕式清掃為宜。6一處不合要求扣 2 分17. 不得在無(wú)菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。2不合要求扣 2 分18.發(fā)現(xiàn)性傳播疾病及時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān) 部門。4一處不合要求扣 2 分19.在門診進(jìn)行婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作 規(guī)程和無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄， 辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽 字工作。10一處不合要求扣 2 分20.進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手、 戴口罩

17、， 執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程， 與手術(shù)無(wú)關(guān)人員 不得進(jìn)入室內(nèi) 。無(wú)菌物品必須一人一用一滅 菌。12一處不合要求扣 2 分病 房 醫(yī) 療 部 分 100分1. 病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處 理4不合要求扣 4 分2. 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或 總住院醫(yī)師）審核意見3不合要求扣 3 分入院 24 小 時(shí)內(nèi)26 分3. 急危重病人即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告2不合要求扣 2 分4. 難危重病人必要時(shí)應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會(huì) 診1不合要求扣 1 分5. 按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人 24 小 時(shí)內(nèi)，病危病人 6小時(shí)內(nèi)， 首次病程記錄當(dāng) 班完成，急診病人術(shù)前完成）4不合要求扣 4 分6

18、. 病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項(xiàng)。主訴描寫 準(zhǔn)確， 現(xiàn)病史重點(diǎn)突出并與主訴相符， 既往 史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢 查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏14每缺漏一項(xiàng)扣 1 分7. 病歷書寫用詞規(guī)范， 字跡清晰， 每頁(yè)涂改 3 處以上應(yīng)重寫3每涂改一處扣 0.1 分入院 三天 內(nèi) 23 分8. 確診者按診療計(jì)劃進(jìn)行2不合要求扣 2 分9. 未確診者做進(jìn)一步檢查2不合要求扣 2 分10. 必要時(shí)組織科內(nèi)及院內(nèi)會(huì)診，會(huì)診意見是 否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合要求扣 2 分11. 入院 3 天內(nèi)有三級(jí)醫(yī)師查房記錄2不合要求扣 2 分12. 查房?jī)?nèi)容詳實(shí)3不合要求扣 3 分13. 入院 3 天內(nèi)每日有病程

19、記錄3不合要求扣 3 分14. 危重病人診治處理隨時(shí)有病程記錄3每缺一次扣 1 分15.重大處理措施有上級(jí)醫(yī)師的意見記錄2每缺一次扣 0.5 分16. 主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄3每缺一次扣 0.5 分17.24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病 情盡快完成肝、 腎功能， 胸透和其它所需的 ?？茩z查3每缺一次扣 1 分18. 其它相關(guān)檢查是否完成及按時(shí)報(bào)告；各項(xiàng) 申請(qǐng)單書寫正確； 異常結(jié)果有分析及處理意 見2一項(xiàng)不合要求扣 0.2 分入院 三天 以上 16 分19. 疑難、待診病人入院 1 周后仍未確診者應(yīng) 組織科內(nèi)疑難病例討論、 院內(nèi)會(huì)診， 必要時(shí) 向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和饣蜻h(yuǎn)程會(huì)診2一項(xiàng)不合要求扣 1 分20. 會(huì)診意見應(yīng)在征得主任或副主任醫(yī)師同 意后執(zhí)行2不合要求扣 2 分21. 特殊檢查結(jié)果及異常檢驗(yàn)報(bào)告單有分析 及處理意見2每缺漏一項(xiàng)扣 0.2 分22. 住院過(guò)程中按規(guī)定時(shí)間及要求完成下列 各項(xiàng)醫(yī)療文件書寫 （病?；颊呙刻煊胁〕逃?錄，術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡 視意見及術(shù)后 3 天病情觀察記錄，會(huì)診記 錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班 記錄， 階段小結(jié)， 輸血同意書及各種診療措 施征求家屬意見記