婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實施細則及方案

1、婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案一、 管理體系（一）、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（ 1）、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科副主任、護士長和其他相關(guān)人員組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績 效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（二）、醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量 不穩(wěn)

2、定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度， 確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應(yīng)征得其家屬同意。（4）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時做 到一人一墊，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異常或量多時，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗檢查（5）門診病歷及留觀病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（6）合理檢查，申請單

3、書寫規(guī)范。（7）具體用藥在病歷中記載。（8）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（9）處方書寫合格。（10）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\； b.請上級醫(yī)師診視； c. 收住院。（11）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（12）按?？剖罩尾∪?。（13）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應(yīng)征得其家屬同意。（14）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時 做到一人一墊一手套，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r，應(yīng)取白帶行相關(guān)化

4、驗檢查。（15）每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用84 消毒液浸泡 30 分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。（16）嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時處理并登記上報有關(guān)部門。（17）在門診進行婦科手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各 種相關(guān)告知書的簽字工作。（18）進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員不得進入室內(nèi) 。無菌物品必須一人一用一滅菌。2病房住院醫(yī)師（1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處

5、理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫 （普通病人 24小時、危重病人 6 小時內(nèi)完成； 首次病程記錄當班完成， 急診病人術(shù)前完成）（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院精選文檔，供參考！小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消

6、毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)； 必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5 ）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科

7、間會診。（6 ）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成 術(shù)后記錄， 24 小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進行首次查房；危重

8、病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組 織全科查房 2 次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方 面的新進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當前的主 要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（ 8 ）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)

9、病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。二、考核內(nèi)容考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療首診醫(yī)師：（l ）、首診醫(yī)師負責(zé)制： a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、 急診病歷。 b 建議?？崎T診就診。 c收住院。（2）、第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)： a.建議專科就診； b. 收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)： a 收住院； b 門診治療。（ 3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院 b. 患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）、當患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（5）行婦科檢查前均

10、應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應(yīng)征得其家屬同意。（6）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時 做到一人一墊一手套，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗檢查。（7）每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用84 消毒液浸泡 30 分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。（8）嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時處理并登記上報有關(guān)部門。（9）在門診進行婦科手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和

11、各 種相關(guān)告知書的簽字工作。（10）進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員不得進入室內(nèi) 。無菌物品必須一人一用一滅菌。（二）、病房醫(yī)療：l 、24 小時內(nèi)（1）、病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6 小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)（ 1）、確診者按診療常規(guī)進行。（ 2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后 1周未確診者， 必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，

12、確診者按診療計劃實施，2 周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。4、治療措施（1）藥物治療藥物選擇： a 制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行； b.加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效； 根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它 疾病的影響。（ 2）、手術(shù)治療 .術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批；.按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（ 3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（ 1）、治愈出院，專科門診隨訪。（ 2）、好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。（ 3）、未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（ 4）、死亡 24小時內(nèi)

13、完成死亡記錄， l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注： 1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。 2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入 院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)處?？剖?/p>

14、 檢查日期考核內(nèi)容及標準分值扣分標準住院號缺陷程度經(jīng)管醫(yī)師扣分情況門 診 醫(yī) 療 部 分 100分1. 首診醫(yī)師負責(zé)制4不合要求扣 4 分2. 門診病歷 :首診病歷及留觀病歷書寫完整規(guī) 范準確。主訴精煉 ,現(xiàn)病史與主訴相符 ,既往 史、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征 不得遺漏。14主訴、現(xiàn)病史、既往史、 重要 陽性 體征每遺漏一項扣 2 分，書寫不規(guī)范每處扣 13. 有關(guān)常規(guī)檢查是否進行、申請單書寫是否 規(guī)范。4一項不合要求扣 2 分4. 有具體診斷2缺診斷扣 2 分5. 具體藥物在病歷中記載2無記載扣 2 分6. 藥物用法、用量、療程及伍應(yīng)用合理8一項不使要求扣 2 分7. 處方書寫合格

15、8一處不合要求扣 2 分8. 醫(yī)師簽名4病歷、處方、申請單無醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣 4 分9. 第二次就診診斷未明確者應(yīng) a.建議?？凭?診 b. 請上級醫(yī)師會診 c.收住院4不合要求扣 4 分10. 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.收住院 b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)4不合要求扣 4 分11. 行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁 行陰道檢查， 以肛查代替， 必要時應(yīng)征得其 家屬同意。2一處不合要求扣 1 分12. 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道 流血需行婦科檢查時，應(yīng)先行外陰消毒。2不合要求扣 2 分13.月經(jīng)期不做婦科檢查。2不合要求扣 2 分14.檢查時做到一人一墊一手套，

16、及時更換，嚴防交叉感染。4一處不合要求扣 2 分15.白帶性狀異?；蛄慷鄷r，應(yīng)取白帶行相關(guān) 化驗檢查。2不合要求扣 2 分16. 每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用84 消毒液浸泡 30分鐘，洗凈晾干。地面以 濕式清掃為宜。6一處不合要求扣 2 分17. 不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。2不合要求扣 2 分18.發(fā)現(xiàn)性傳播疾病及時處理并登記上報有關(guān) 部門。4一處不合要求扣 2 分19.在門診進行婦科手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行操作 規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄， 辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽 字工作。10一處不合要求扣 2 分20.進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手、 戴口罩

17、， 執(zhí)行無菌操作規(guī)程， 與手術(shù)無關(guān)人員 不得進入室內(nèi) 。無菌物品必須一人一用一滅 菌。12一處不合要求扣 2 分病 房 醫(yī) 療 部 分 100分1. 病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處 理4不合要求扣 4 分2. 24 小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或 總住院醫(yī)師）審核意見3不合要求扣 3 分入院 24 小 時內(nèi)26 分3. 急危重病人即刻處理并向上級醫(yī)師報告2不合要求扣 2 分4. 難危重病人必要時應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會 診1不合要求扣 1 分5. 按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小 時內(nèi)，病危病人 6小時內(nèi)， 首次病程記錄當 班完成，急診病人術(shù)前完成）4不合要求扣 4 分6

18、. 病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。主訴描寫 準確， 現(xiàn)病史重點突出并與主訴相符， 既往 史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢 查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏14每缺漏一項扣 1 分7. 病歷書寫用詞規(guī)范， 字跡清晰， 每頁涂改 3 處以上應(yīng)重寫3每涂改一處扣 0.1 分入院 三天 內(nèi) 23 分8. 確診者按診療計劃進行2不合要求扣 2 分9. 未確診者做進一步檢查2不合要求扣 2 分10. 必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是 否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合要求扣 2 分11. 入院 3 天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄2不合要求扣 2 分12. 查房內(nèi)容詳實3不合要求扣 3 分13. 入院 3 天內(nèi)每日有病程

19、記錄3不合要求扣 3 分14. 危重病人診治處理隨時有病程記錄3每缺一次扣 1 分15.重大處理措施有上級醫(yī)師的意見記錄2每缺一次扣 0.5 分16. 主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄3每缺一次扣 0.5 分17.24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病 情盡快完成肝、 腎功能， 胸透和其它所需的 專科檢查3每缺一次扣 1 分18. 其它相關(guān)檢查是否完成及按時報告；各項 申請單書寫正確； 異常結(jié)果有分析及處理意 見2一項不合要求扣 0.2 分入院 三天 以上 16 分19. 疑難、待診病人入院 1 周后仍未確診者應(yīng) 組織科內(nèi)疑難病例討論、 院內(nèi)會診， 必要時 向醫(yī)務(wù)處申請院外或遠程會診2一項不合要求扣 1 分20. 會診意見應(yīng)在征得主任或副主任醫(yī)師同 意后執(zhí)行2不合要求扣 2 分21. 特殊檢查結(jié)果及異常檢驗報告單有分析 及處理意見2每缺漏一項扣 0.2 分22. 住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列 各項醫(yī)療文件書寫 （病?；颊呙刻煊胁〕逃?錄，術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡 視意見及術(shù)后 3 天病情觀察記錄，會診記 錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班 記錄， 階段小結(jié)， 輸血同意書及各種診療措 施征求家屬意見記