心力衰竭2013指南解讀

1、心力衰竭指南解讀心力衰竭指南解讀心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場(chǎng)心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場(chǎng) 無(wú)癥狀 癥狀性 心力衰竭分類(lèi)及其死亡危險(xiǎn)冠心病冠心病 高血壓高血壓 瓣膜病瓣膜病原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病Class IClass IIClass IVClass III既往心肌梗死既往心肌梗死糖尿病合并高血壓糖尿病合并高血壓既往心衰住院史既往心衰住院史臨床臨床穩(wěn)定期穩(wěn)定期 臨床上難治性、臨床上難治性、反復(fù)住院治療的反復(fù)住院治療的心衰心衰死亡死亡 無(wú)癥狀輕度 中度 嚴(yán)重率率 20% /5 年 25% / 2.5 年 50% / 1年NYHA 總數(shù):15,518 男性 / 女性: 7518 /8000

2、 年齡: 35 74 歲 10 省 南方 5 北方 5 患病率: 0.9%Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.中國(guó)成年人慢性心力衰竭患病率調(diào)查中國(guó)成年人慢性心力衰竭患病率調(diào)查 城市 鄉(xiāng)村 P 1.1% 0.8% 0.054 北方 南方 P 1.4% 0.5% 0.01 女性 男性 P 1.0% 0.7% 0.05Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.中國(guó)成年人慢性心力衰竭患病率的中國(guó)成年人慢性心力衰竭患病率的年齡及性別分布年齡及性別分布Sample data were collected from 10 province in China.GU Dongf

3、eng et al. Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.Prevalence (%)男性 n=7,518P0.05女性 n=8,000年齡年齡 (Years)P0.0535-4445-5455-6465-74sum00.30.60.91.21.50.7 1.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%中國(guó)慢性心力衰竭病因?qū)W的變化數(shù)據(jù)取自中國(guó)不同城市的 42 個(gè)中心Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454例數(shù)=10,714冠心病高血壓風(fēng)濕性瓣膜病其他心衰的定義2013新指南仍采用以往對(duì)心衰的表述，即心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而引起的具有典型的癥狀（

4、即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動(dòng)移位）一種臨床綜合征。收縮功能障礙EF50%舒張功能障礙E/A1超聲心動(dòng)圖神經(jīng)體液代償機(jī)制神經(jīng)體液代償機(jī)制長(zhǎng)期神經(jīng)激素激活細(xì)胞因子水、鈉潴留水腫 肺充血血流動(dòng)力學(xué)異常冠脈及全身血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑和功能惡化進(jìn)展疾病進(jìn)展生存率降低血管緊張素II和兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化心力衰竭的癥狀和體征心力衰竭的癥狀和體征疑似患者疑似患者推推 薦薦 推薦推薦 類(lèi)別類(lèi)別a 證據(jù)證據(jù) 水平水平b 對(duì)所有患者都考慮做的檢查對(duì)所有患者都考慮做的檢查 I C超聲心動(dòng)圖檢查ICECG ，一份完整

5、的正常ECG表示不可能存在收縮性心衰 IC鈉、鉀、鈣、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和膽紅素、鐵蛋白/TIBC）和甲狀腺功能 IC全血細(xì)胞計(jì)數(shù) IC應(yīng)考慮測(cè)定利鈉肽（BNP, NT-proBNP或MR-proANP） IIC胸部 X 線(xiàn)檢查 IIC對(duì)選擇的患者考慮做的檢查對(duì)選擇的患者考慮做的檢查 CMR成像檢查 I C心絞痛、被認(rèn)為適合行冠脈血運(yùn)重建的患者，推薦行冠脈動(dòng)造影以評(píng)估冠脈解剖情況 IC有CAD和適合冠脈血運(yùn)重建的患者，應(yīng)考慮做心肌灌注/缺血成像（超聲心動(dòng)圖、CMR、SPECT或PET） IIa C心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持的患者，推薦行左右心導(dǎo)管檢查 IC運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) IIa C心力

6、衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)心衰時(shí)心衰時(shí)ECG檢查最常見(jiàn)的異常檢查最常見(jiàn)的異常心衰時(shí)心衰時(shí)UCG檢查最常見(jiàn)的異常檢查最常見(jiàn)的異常測(cè)量測(cè)量異常異常臨床意義臨床意義與收縮功能相關(guān)參數(shù)與收縮功能相關(guān)參數(shù)LVEF降低降低(50)左室整體收縮功能不全左室整體收縮功能不全LV內(nèi)徑縮短率內(nèi)徑縮短率降低降低(32 mm/m2,容容量量 97 mL/m2)可能為容量負(fù)荷過(guò)重性心衰可能為容量負(fù)荷過(guò)重性心衰左室收縮末內(nèi)徑左室收縮末內(nèi)徑增加增加(直徑直徑45 mm, 25 mm/m2, 容容量量43 mL/m2)可能為容量負(fù)荷過(guò)重性心衰可能為容量負(fù)荷過(guò)重性心衰左室流出道速度時(shí)間積分左室流出道速度時(shí)間積分降低降低(34 mL/m2）

7、（過(guò)去或現(xiàn)在）（過(guò)去或現(xiàn)在）LV充盈壓增高充盈壓增高左室質(zhì)量指數(shù)左室質(zhì)量指數(shù)增加：女性增加：女性95 g/m2，男性，男性115 g/m2高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病與瓣膜功能相關(guān)參數(shù)與瓣膜功能相關(guān)參數(shù)瓣膜結(jié)構(gòu)和功能瓣膜結(jié)構(gòu)和功能瓣膜狹窄或反流（特別是主動(dòng)脈瓣膜狹窄或反流（特別是主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣反流）瓣狹窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并發(fā)原因或結(jié)果（繼發(fā)于二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并發(fā)原因或結(jié)果（繼發(fā)于二尖瓣反流）；評(píng)估功能不全的嚴(yán)重性和血流動(dòng)力學(xué)后果；考慮手術(shù)；評(píng)估功能不全的嚴(yán)重性和血流動(dòng)力學(xué)后果；考慮手術(shù)其它參數(shù)其它參數(shù)RV功

8、能（如功能（如TAPSE)降低降低(TAPSE 3.4 m/s)RV收縮壓增高收縮壓增高收縮期肺動(dòng)脈壓力收縮期肺動(dòng)脈壓力增高增高(50 mmHg)可能肺動(dòng)脈高壓可能肺動(dòng)脈高壓下腔靜脈下腔靜脈擴(kuò)張，不隨吸氣塌陷擴(kuò)張，不隨吸氣塌陷右房壓增高；右房壓增高；RV功能不全；容量負(fù)荷過(guò)重；肺動(dòng)脈高壓可能功能不全；容量負(fù)荷過(guò)重；肺動(dòng)脈高壓可能心包心包心包積液、心包積血、鈣化心包積液、心包積血、鈣化考慮心包填塞、惡性腫瘤、系統(tǒng)疾病、急、慢性心包炎、縮窄性心考慮心包填塞、惡性腫瘤、系統(tǒng)疾病、急、慢性心包炎、縮窄性心包炎包炎治療新推薦推薦使用“四阻一利”心功能級(jí)，獲益：ACEI、受體阻滯劑 、醛固酮拮抗劑（/A）

9、心功能級(jí)，獲益稍欠：ARB（/A)、伊伐布雷定（a/B），或替代用于不能耐受受體阻滯劑（b/C）及靜息心率偏快者利尿劑推薦用于有心衰癥狀、體征，尤其伴顯著液體滯留的患者（四阻一利： 受體阻滯劑、RAS抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、竇房結(jié)抑制、利尿劑）HF-REF患者患者使用使用藥物藥物和裝和裝置治置治療的療的策略策略考慮地高辛/肼苯噠嗪、硝酸異山梨醇酯，如為終末期考慮LVAD/或心肌移植不需要進(jìn)一步特殊治療，繼續(xù)原管理方案ACEI 如不耐受用ARB加受體阻滯劑加醛固酮拮抗劑（MRA）利尿緩解充血癥狀和體征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考慮ICD仍為仍為HYHA - LVEF35%?仍為仍為HY

10、HA -?仍為仍為HYHA -?仍為仍為HYHA -?QRS間期間期120ms?竇性心律竇性心律70次次/分？分？LVEF35%?是是是是是否否否NEW治療新推薦考慮使用地高辛（b/B）肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類(lèi)聯(lián)用（b/B）長(zhǎng)鏈n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA，b/B）治療新推薦器械治療擴(kuò)展了心臟再同步化治療（擴(kuò)展了心臟再同步化治療（CRT）積極推薦冠脈血運(yùn)重建治療積極推薦冠脈血運(yùn)重建治療 更積極推薦左更積極推薦左室輔助裝置（室輔助裝置（LVAD） 介入治療瓣膜病伴心衰獲肯定和推薦介入治療瓣膜病伴心衰獲肯定和推薦治療新推薦不推薦使用未證實(shí)有益而不推薦應(yīng)用的藥物包括：他汀類(lèi)、腎素未證實(shí)有益而不推薦

11、應(yīng)用的藥物包括：他汀類(lèi)、腎素抑制劑（阿利吉侖）、口服抗凝藥。抑制劑（阿利吉侖）、口服抗凝藥。推推 薦薦推薦類(lèi)別推薦類(lèi)別證據(jù)證據(jù)水平水平噻唑烷二酮類(lèi)（格列酮類(lèi)）不應(yīng)使用，因?yàn)樵擃?lèi)藥可引起心衰加重并噻唑烷二酮類(lèi)（格列酮類(lèi)）不應(yīng)使用，因?yàn)樵擃?lèi)藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)IIIIIIA A大多數(shù)大多數(shù)CCBCCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不應(yīng)使用，因?yàn)槠溆胸?fù)性（除了氨氯地平和非洛地平外）不應(yīng)使用，因?yàn)槠溆胸?fù)性肌力作用和能引起心衰加重肌力作用和能引起心衰加重IIIIIIB B非甾體類(lèi)抗炎藥和環(huán)氧化酶非甾體類(lèi)抗炎藥和環(huán)氧化酶-2-2抑制劑應(yīng)盡可能避免，因?yàn)槠淇梢鹚种苿?yīng)盡可

12、能避免，因?yàn)槠淇梢鹚c潴留、腎功能惡化和心衰加重鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重IIIIIIB B不推薦不推薦ARBARB（或腎素抑制劑）加到（或腎素抑制劑）加到ACEIACEI與與MRBMRB的聯(lián)合方案中，因?yàn)橛心I的聯(lián)合方案中，因?yàn)橛心I功能不全和高鉀血癥的危險(xiǎn)功能不全和高鉀血癥的危險(xiǎn)IIIIIIC C可能有害而不予推薦的藥物可能有害而不予推薦的藥物 （HF-PEF，舒張性心衰）藥物治療利尿劑利尿劑充分治療高血壓和心肌缺血充分治療高血壓和心肌缺血維拉帕米可改善運(yùn)動(dòng)能力和癥狀維拉帕米可改善運(yùn)動(dòng)能力和癥狀CCB對(duì)對(duì)AF患者室率控制可能也是有用的患者室率控制可能也是有用的-阻滯劑也用于并阻滯劑也用于并

13、AF的心室率的心室率ACEI、ARB無(wú)效無(wú)效除了除了CCB外，對(duì)外，對(duì)HF-REF應(yīng)當(dāng)避免的藥物，對(duì)應(yīng)當(dāng)避免的藥物，對(duì)HF-PEF也應(yīng)當(dāng)避免也應(yīng)當(dāng)避免HF-REFHF-PEF-阻滯劑CCB（或-阻滯劑）心室率控制？心室率控制？是否是否加地高辛加地高辛心室率控制？心室率控制？否否是是胺碘酮替代地高辛-阻滯劑或限制心率的CCB替代地高辛否否是是征求專(zhuān)家意見(jiàn)，考慮房室結(jié)消融維持治療征求專(zhuān)家意見(jiàn)，考慮房室結(jié)消融使用CHA2DS2-VASc 卒中風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素CHADS2CHADS2CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc慢性心衰慢性心衰/左心功能障礙左心功能障礙(C)11高血壓（高血壓（H)11

14、年齡年齡75歲（歲（A)12糖尿?。ㄌ悄虿。∕)11卒中卒中/TIA/血栓栓塞史（血栓栓塞史（S)22血管疾病血管疾病(V)1年齡年齡6574歲歲(A)1性別（女性）性別（女性）(Sc)1總分69老老新新房顫患者出血評(píng)估房顫患者出血評(píng)估 HAS-BLED 分值分值l高血壓(收縮壓160 mmHg) 1l肝腎功能異常(各1分) 1 l卒中 1l出血史或出血傾向 1lINR 不穩(wěn)定(如果用華法林) 1l老年人(65歲) 1l藥物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精 1大于3分，警惕出血CHF患者應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的治療方案比例病病 人人 治治 療療 率率 (%)LV EF 0.40* Excludes

15、 patients with documented contraindications. B B型利鈉肽（型利鈉肽（BNPBNP）及其）及其N(xiāo) N末端末端B B型利鈉肽原（型利鈉肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的濃度高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床的濃度高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展。 心衰標(biāo)志物心衰標(biāo)志物China臨床意義- Chinal 心衰的診斷如心衰的診斷如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400400 ng/L ng/L，心，心衰可能性很小，其陰

16、性預(yù)測(cè)值為衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為為90%90%l明顯氣急患者，如明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，除外急水平正?；蚱停饧毙孕乃バ孕乃 心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平水平顯著增高者屬高危人群顯著增高者屬高危人群l 評(píng)估心衰預(yù)后：持續(xù)走高，預(yù)后不良

17、評(píng)估心衰預(yù)后：持續(xù)走高，預(yù)后不良 急性左心衰病情評(píng)估急性左心衰病情評(píng)估-KillipKillip分級(jí)分級(jí)分級(jí)分級(jí) 癥狀與體征癥狀與體征級(jí)級(jí)無(wú)心衰無(wú)心衰級(jí)級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕有心衰，兩肺中下部有濕啰啰音，占肺野下音，占肺野下1/21/2，可聞及奔馬律，可聞及奔馬律，X X線(xiàn)胸片有肺淤血線(xiàn)胸片有肺淤血級(jí)級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰啰音遍布兩肺（音遍布兩肺（超過(guò)肺野下超過(guò)肺野下1/21/2）級(jí)級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓心原性休克、低血壓（收縮壓90 mm Hg90 mm Hg）、紫紺、出汗、少尿、紫紺、出汗、少尿急性左心衰病情評(píng)估急性左心衰病情評(píng)估-ForresterF

18、orrester分級(jí)分級(jí)分級(jí)分級(jí)PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）組織灌注狀態(tài)組織灌注狀態(tài)級(jí)級(jí)181836.736.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良灌注不良級(jí)級(jí)181836.736.7有肺淤血有肺淤血級(jí)級(jí)181836.736.7無(wú)肺淤血，有組織無(wú)肺淤血，有組織灌注不良灌注不良級(jí)級(jí)181836.736.7有肺淤血，有組織有肺淤血，有組織灌注不良灌注不良急性左心衰病情評(píng)估急性左心衰病情評(píng)估臨床分級(jí)臨床分級(jí)分級(jí)分級(jí)皮膚皮膚肺部肺部啰啰音音級(jí)級(jí)干、暖干、暖無(wú)無(wú)級(jí)級(jí)濕、暖濕、暖有有級(jí)級(jí)干、冷干、冷無(wú)無(wú)/ /有有級(jí)級(jí)濕、冷濕、冷有有急急性性心心力

19、力衰衰竭竭處處理理流流程程急性心衰/肺水腫靜注袢利尿劑低氧血癥嚴(yán)重焦慮呼吸困難測(cè)收縮壓（SBP）給予無(wú)擴(kuò)血管作用的正性肌力藥給予血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油再次評(píng)估是否有臨床休克給氧觀察給嗎啡SBP85mmHgSBP85mmHg或休克SBP85-110mmHgSBP110mmHg對(duì)治療有良好反應(yīng)？繼續(xù)以上治療氧分壓90%尿量20m/h信用血管擴(kuò)張劑停受體阻滯劑（如有低灌注）無(wú)擴(kuò)血管的正性肌力藥右心導(dǎo)管術(shù)機(jī)械輔助循環(huán)支持插導(dǎo)尿儂，記錄尿量利尿劑合用小劑量多巴胺右心導(dǎo)管術(shù)超濾給氧非侵入必通氣非侵入性正壓通氣和插管通氣是是是否否否否否是是是急性左心衰處理注意點(diǎn)急性左心衰處理注意點(diǎn)急性期主要緩解癥狀情況穩(wěn)定，

20、予標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)創(chuàng)通氣禁用于低血壓、嘔吐急性心衰的治療目標(biāo)立即（立即（ED/CCU/ICUED/CCU/ICU 治療癥狀治療癥狀 恢復(fù)氧合作用恢復(fù)氧合作用 改善血流動(dòng)力學(xué)和器官灌注改善血流動(dòng)力學(xué)和器官灌注 限制心臟和腎臟損害限制心臟和腎臟損害 預(yù)防血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞 縮短縮短ICUICU滯留時(shí)間滯留時(shí)間中間期（在醫(yī)院）中間期（在醫(yī)院） 穩(wěn)定患者并優(yōu)化治療策略穩(wěn)定患者并優(yōu)化治療策略 啟動(dòng)并上調(diào)改變疾病的藥物治療啟動(dòng)并上調(diào)改變疾病的藥物治療 對(duì)適宜的患者考慮裝置治療對(duì)適宜的患者考慮裝置治療 鑒別病因和相關(guān)的合并癥鑒別病因和相關(guān)的合并癥出院前和長(zhǎng)期管理出院前和長(zhǎng)期管理 計(jì)劃隨訪(fǎng)策略計(jì)劃隨訪(fǎng)策略 編入疾病管理方案，教育和啟動(dòng)適宜的生活方式調(diào)整編入疾病管理方案，教育和啟動(dòng)適宜的生活方式調(diào)整 計(jì)劃上調(diào)計(jì)劃上調(diào)