兒童哮喘診斷與鑒別診斷2ppt課件

1、兒童哮喘的診斷和鑒別診斷兒童哮喘的診斷和鑒別診斷溫州醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 李昌崇 支氣管哮喘的定義v 由多種細胞和細胞組分共同參與的氣道慢性v 炎癥性疾患；v 這種慢性炎癥導致氣道高反響性(AHR)；v當接觸多種刺激要素時氣道發(fā)生阻塞和氣流受限；v出現(xiàn)反復發(fā)作性喘息、氣促、胸悶、咳嗽等病癥；v常在夜間和或清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經v 治療緩解或自行緩解。 診斷缺乏診斷缺乏 q哮喘是引起喘息病癥的最常見疾病，典型的、哮喘是引起喘息病癥的最常見疾病，典型的、年長兒的支氣管哮喘診斷并不困難；年長兒的支氣管哮喘診斷并不困難；q不典型哮喘常被漏診或誤診，尤其是以咳嗽不典型哮喘常被漏診或誤診，尤其是以咳嗽

2、為獨一病癥的咳嗽變異性哮喘為獨一病癥的咳嗽變異性哮喘CVACVA往往被往往被誤診為支氣管炎、復發(fā)性上呼吸道感染。誤診為支氣管炎、復發(fā)性上呼吸道感染。 診斷缺乏診斷缺乏 嬰幼兒期哮喘易誤診為毛細支氣管炎、肺炎、喘息性支氣管炎，不適當?shù)胤磸瓦\用抗生素，致失去早期診療的時機。 診斷過度q 并非一切喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息病癥的其它疾病也常被誤診為哮喘。q年齡越小，致喘要素越復雜，在診斷兒童哮喘前應充分排除其它能引起喘息的疾病。 診斷過度緣由診斷過度緣由n 一些醫(yī)院診斷兒童哮喘的喘息次數(shù)簡單憑家屬主訴的喘息次數(shù),而未根據(jù)既往病史記錄的次數(shù)有關;n 未能正確認識嬰幼兒喘鳴和哮喘之間的關系;n未能

3、認識到一部分嬰幼兒反復喘息屬于早期暫時喘息，其與病毒感染有關，在學齡期后不再發(fā)生。 診斷和鑒別診斷的重要性診斷和鑒別診斷的重要性q兒童哮喘的正確診斷和鑒別診斷兒童哮喘的正確診斷和鑒別診斷q 顯得非常重要；顯得非常重要；q對于已診斷為哮喘的病人，還應對于已診斷為哮喘的病人，還應q 進展分期和病情嚴重度分級。進展分期和病情嚴重度分級。 一、兒童哮喘的診斷一、兒童哮喘的診斷兒童哮喘兒童哮喘 q反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關；性上、下呼吸道感染

4、、運動等有關；q發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延伸；的哮鳴音，呼氣相延伸；q支氣管舒張劑有顯著療效；支氣管舒張劑有顯著療效；q除外其它疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳除外其它疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳q 咳?？?。 病癥不典型的患兒協(xié)診方法病癥不典型的患兒協(xié)診方法q酌情采用以下任何一項支氣管舒張實驗協(xié)助診斷：酌情采用以下任何一項支氣管舒張實驗協(xié)助診斷：q 速效速效2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸入；受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸入；q 以以0.1%腎上腺素腎上腺素0.01m1/kg皮下注射最大皮下注射最大量不超越量不超越0.3ml/

5、次。次。q5歲以上患兒假設有條件可在治療前后測歲以上患兒假設有條件可在治療前后測PEF或或FEV1， 上升上升15%者為陽性。者為陽性。q假設肺部未聞及哮鳴音，且假設肺部未聞及哮鳴音，且FEV175%者，可做者，可做支氣管激發(fā)實驗，假設陽性可診斷為哮喘。支氣管激發(fā)實驗，假設陽性可診斷為哮喘。 咳嗽變異性哮喘診斷規(guī)范 q繼續(xù)咳嗽繼續(xù)咳嗽1月，常在夜間和或清晨發(fā)作，月，常在夜間和或清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效；無效；q支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)

6、作緩解；支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解；q有個人或家庭過敏史、家族哮喘病史，過敏原有個人或家庭過敏史、家族哮喘病史，過敏原變應原檢測陽性可作輔助診斷；變應原檢測陽性可作輔助診斷；q排除其他緣由引起的慢性咳嗽。排除其他緣由引起的慢性咳嗽。不典型支氣管哮喘的診斷不典型支氣管哮喘的診斷 q運動性哮喘；運動性哮喘；q伴有胃食管返流的哮喘；伴有胃食管返流的哮喘；q藥物性哮喘藥物性哮喘 ；q合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的哮喘合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的哮喘 。 運動性哮喘 q亦稱運動誘發(fā)性哮喘；亦稱運動誘發(fā)性哮喘；q是指到達一定的運動量后引起支氣管痙攣而產是指到達一定的運動量后引起支氣管痙攣而產

7、生的哮喘；生的哮喘；q因此其發(fā)作都是急性的、短暫的；因此其發(fā)作都是急性的、短暫的；q大多數(shù)能自行緩解；大多數(shù)能自行緩解；q經常兼發(fā)于某些哮喘患者經常兼發(fā)于某些哮喘患者 。運動性哮喘運動性哮喘q發(fā)病均在運動后；發(fā)病均在運動后；q有明顯的自限性，發(fā)作后只需經過一定時間的安有明顯的自限性，發(fā)作后只需經過一定時間的安靜休憩即可逐漸自然恢復正常；靜休憩即可逐漸自然恢復正常；q無外源性或內源性過敏性要素參與，特異性過敏無外源性或內源性過敏性要素參與，特異性過敏原皮試陰性；原皮試陰性；q普通血清普通血清IgEIgE程度不高；程度不高； q運動誘發(fā)實驗有助于診斷常用的運動方式有跑運動誘發(fā)實驗有助于診斷常用的運

8、動方式有跑步、自行車功率實驗和平板車運動實驗。步、自行車功率實驗和平板車運動實驗。 伴有胃食管返流的哮喘 q某些哮喘兒童合并胃食管返流致使哮喘控某些哮喘兒童合并胃食管返流致使哮喘控q 制不佳；制不佳；q胃食管返流經食管胃食管返流經食管2424小時小時pHpH值測定或食道值測定或食道q 測壓等方法明確診斷；測壓等方法明確診斷；q這類哮喘患兒經加用這類哮喘患兒經加用H2H2受體阻滯劑或質子受體阻滯劑或質子q 泵拮抗劑等藥物，再予以規(guī)范化哮喘治療，泵拮抗劑等藥物，再予以規(guī)范化哮喘治療，q 常能使哮喘得以良好控制。常能使哮喘得以良好控制。 藥物性哮喘 q藥物性哮喘是哮喘的一種特殊類型；藥物性哮喘是哮喘

9、的一種特殊類型；q其共同特征是具有明確的用藥史，用藥后哮其共同特征是具有明確的用藥史，用藥后哮q 喘發(fā)作或加劇，停藥后哮喘可有不同程度地喘發(fā)作或加劇，停藥后哮喘可有不同程度地q 緩解，再次用藥時可以再發(fā)哮喘；緩解，再次用藥時可以再發(fā)哮喘；q能夠引起哮喘發(fā)作的藥物很多，常見者為能夠引起哮喘發(fā)作的藥物很多，常見者為q 阿司匹林、其它解熱鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎阿司匹林、其它解熱鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎q 藥、藥、-受體阻滯劑如普萘洛爾等。受體阻滯劑如普萘洛爾等。 合并合并OSAS的哮喘的哮喘 q某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征性睡眠呼吸暫停綜合征

10、OSAS， OSAS經多導睡眠圖經多導睡眠圖PSG進展睡眠呼吸進展睡眠呼吸 監(jiān)測監(jiān)測可明確診斷；可明確診斷；q合并合并OSAS的哮喘患兒運用繼續(xù)氣道正壓通的哮喘患兒運用繼續(xù)氣道正壓通氣氣CPAP治療后，并進展哮喘規(guī)范化治治療后，并進展哮喘規(guī)范化治療，常能使夜喘等病癥得以良好控制。療，常能使夜喘等病癥得以良好控制。 哮喘分期與病情嚴重程度評價哮喘分期與病情嚴重程度評價 q分分 期期q哮喘病情嚴重程度評價哮喘病情嚴重程度評價 分 期 根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘全過程劃分為: 急性發(fā)作期exacerbation; 慢性繼續(xù)期persistent; 臨床緩解期 (remission) 。分分 期

11、期q急性發(fā)作期指病人出現(xiàn)以喘息為主的各種病癥，其發(fā)急性發(fā)作期指病人出現(xiàn)以喘息為主的各種病癥，其發(fā)作繼續(xù)的時間和程度不盡一樣。作繼續(xù)的時間和程度不盡一樣。q慢性繼續(xù)期亦稱非急性發(fā)作期，指許多患者即使沒有慢性繼續(xù)期亦稱非急性發(fā)作期，指許多患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內總是不同頻度和或急性發(fā)作，但在相當長的時間內總是不同頻度和或不同程度地出現(xiàn)病癥喘息、咳嗽和胸悶，因此需不同程度地出現(xiàn)病癥喘息、咳嗽和胸悶，因此需求根據(jù)就診前臨床表現(xiàn)，肺功能對其病情進展評價。求根據(jù)就診前臨床表現(xiàn)，肺功能對其病情進展評價。q 臨床緩解期指經過治療或未經治療病癥和體征消逝，臨床緩解期指經過治療或未經治療病癥和體征

12、消逝，肺功能肺功能FEV1或或PEF80%估計值，維持估計值，維持4周以上周以上 。 哮喘病情嚴重程度評價 慢性繼續(xù)期非急性發(fā)作期病情嚴重程度評價，包括：新發(fā)生的哮喘患兒和既往曾經被診斷為哮喘而長期未規(guī)范運用藥物治療的患兒病情嚴重程度評價；規(guī)范化治療期間患兒病情嚴重程度評價。 GINA2019版提出了“治療期間哮喘病情嚴重程度評價這一概念，即當患兒曾經處于規(guī)范化治療期間，哮喘病情嚴重程度分級那么應根據(jù)其目前的嚴重程度和目前的治療級別進展綜合判別。哮喘病情嚴重程度評價哮喘病情嚴重程度評價 表表1 規(guī)范化治療前哮喘病情嚴重程度分級的判別目的規(guī)范化治療前哮喘病情嚴重程度分級的判別目的級別日間病癥日間

13、病癥夜間病癥夜間病癥PEF或或FEV1占估計值占估計值% PEF變異率變異率第1級輕度間歇1次次/周周發(fā)作間歇無病癥發(fā)作間歇無病癥2次次/月月 80% 20%第第2級級輕度繼續(xù)輕度繼續(xù)1次次/周，但周，但2次次/月月 80% 20%30%第第3級級中度繼續(xù)中度繼續(xù)每日有病癥，每日有病癥，影響活動影響活動1次次/周周 60%80% 30%第第4級級重度繼續(xù)重度繼續(xù)繼續(xù)有病癥，繼續(xù)有病癥，膂力活動受限膂力活動受限頻頻 繁繁 60% 30%表表2 規(guī)范化治療后哮喘病情嚴重度及規(guī)范化治療后哮喘病情嚴重度及 重新綜合判別級別的原那么重新綜合判別級別的原那么 目前嚴重度分級原先治療級別原先治療級別輕度間歇

14、輕度間歇(第第1級級)輕度繼續(xù)輕度繼續(xù)(第第2級級)中度繼續(xù)中度繼續(xù)(第第3級級)重度綜合判別分級重度綜合判別分級 輕度間歇(第1級)輕度間歇或輕度繼續(xù)輕度間歇或輕度繼續(xù)輕度繼續(xù)輕度繼續(xù)中度繼續(xù)中度繼續(xù) 輕度繼續(xù)(第2級)輕度繼續(xù)輕度繼續(xù)中度繼續(xù)中度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù) 中度繼續(xù)(第3級)中度繼續(xù)中度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù) 重度繼續(xù)(第4級)重度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù) 表3 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷規(guī)范臨床特點臨床特點輕度輕度中度中度重度重度危重度氣促氣促走路時走路時稍 事 活 動稍 事 活 動時時休憩時休憩時體位體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位前弓位前弓位講話

15、才干講話才干能成句能成句成短句成短句說單字說單字難以說話難以說話精神認識精神認識能 夠 有 焦能 夠 有 焦慮、焦躁慮、焦躁時有焦慮、時有焦慮、焦躁焦躁焦慮、焦躁焦慮、焦躁嗜睡，認識嗜睡，認識模糊模糊出汗出汗無無細微細微大汗淋漓大汗淋漓呼吸頻率呼吸頻率輕度添加輕度添加添加添加明顯添加明顯添加減慢或暫停減慢或暫停輔助呼吸肌活輔助呼吸肌活動及三凹征動及三凹征普通沒有普通沒有通常有通常有通常有通常有胸腹反常運胸腹反常運動動哮鳴音哮鳴音散在，常在散在，常在呼氣末出現(xiàn)呼氣末出現(xiàn)響 亮 、 彌響 亮 、 彌漫漫響亮、彌漫響亮、彌漫減弱乃至消減弱乃至消逝逝表表3 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷規(guī)范續(xù)哮喘急性發(fā)作期

16、分度的診斷規(guī)范續(xù)臨床特點臨床特點輕度輕度中度中度重度重度危重度危重度脈率次脈率次/min/min88歲歲100120120減慢或減慢或不規(guī)那么不規(guī)那么吸入速效吸入速效22激動劑后，激動劑后，PEFPEF占正常估計值或本人占正常估計值或本人最正確值百分比最正確值百分比% %80%80%6080608060%60%或或22激動劑激動劑作用繼續(xù)時間作用繼續(xù)時間2h8.08.08.08.0能夠有呼能夠有呼吸衰竭吸衰竭PaCO2PaCO2kPakPa6.06.06.06.0 6.0 S a O 2S a O 2 吸 空 吸 空氣氣,%,%959591-9591-959090pHpH降低降低 以喘息為主要

17、病癥的兒童哮喘的鑒別診斷q咽部疾病咽部疾病 ；q喉部疾?。缓聿考膊?； q支氣管狹窄或軟化；支氣管狹窄或軟化；q氣道異物；氣道異物； q縱隔疾??；縱隔疾病；q肺結核肺結核 ；q毛細支氣管炎；毛細支氣管炎；q心源性哮喘心源性哮喘 ；q其它尚需鑒別的疾病其它尚需鑒別的疾病 。 1、 咽部疾病 v咽后壁膿腫、扁桃體肥大、腺樣體肥大等；咽后壁膿腫、扁桃體肥大、腺樣體肥大等；v也會出現(xiàn)喘息病癥；也會出現(xiàn)喘息病癥；v上述疾病多引起喉鳴和吸氣性喘鳴；上述疾病多引起喉鳴和吸氣性喘鳴；v與哮喘的呼氣性喘鳴音不同；與哮喘的呼氣性喘鳴音不同；v五官科檢查等有助于診斷。五官科檢查等有助于診斷。 2、喉部疾病 易致喘息、

18、喉鳴的喉部疾病包括炎癥和先易致喘息、喉鳴的喉部疾病包括炎癥和先天性氣道畸形兩大類。天性氣道畸形兩大類。 炎癥：急性喉炎炎癥：急性喉炎 ；白喉；白喉 ；喉氣管支氣管炎；喉氣管支氣管炎； 先天性氣道畸形先天性氣道畸形 ：先天性喉喘鳴：先天性喉喘鳴 ；喉蹼；喉蹼 ；喉；喉乳頭狀瘤乳頭狀瘤 。急性喉炎急性喉炎q 可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難q 等病癥；等病癥；q 但其咳嗽為犬吠樣；但其咳嗽為犬吠樣；q 同時伴有聲嘶；同時伴有聲嘶；q 易致喉梗阻易致喉梗阻 。 白白 喉喉q 可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難q 等病癥；等病癥；q 但其咳

19、嗽為哮吼樣，同時伴有聲嘶；但其咳嗽為哮吼樣，同時伴有聲嘶；q 易致喉梗阻；易致喉梗阻；q 見咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，見咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，強行剝離可引起出血。強行剝離可引起出血。 喉氣管支氣管炎 q 表現(xiàn)為咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難等病癥；q 胸片X線示肺紋理增多、紊亂等；q必要時可行直接喉鏡和支氣管鏡檢查q 確診 。 先天性喉喘鳴 q即喉軟骨軟化??；即喉軟骨軟化??；q因喉部發(fā)育不良引起喉軟骨軟化，在吸因喉部發(fā)育不良引起喉軟骨軟化，在吸氣時喉部組織墮入聲門而發(fā)生喘鳴及呼氣時喉部組織墮入聲門而發(fā)生喘鳴及呼吸困難；吸困難；q出生時或生后數(shù)天生起繼續(xù)吸氣性喘鳴，出生時或生后數(shù)天生

20、起繼續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難；重者吸氣困難；q喘鳴普通在喘鳴普通在6個月到個月到2歲消逝歲消逝 。 喉 蹼 可生后即出現(xiàn)吸氣性喘鳴、喉鳴等病癥；可生后即出現(xiàn)吸氣性喘鳴、喉鳴等病癥； 需行喉鏡協(xié)助診斷。需行喉鏡協(xié)助診斷。 喉乳頭狀瘤 人乳頭狀瘤病毒HPV所致； 診斷應根據(jù)喉鏡檢查、了解母親感染史和HPV感染的相關實驗室檢查等。 3、支氣管狹窄或軟化 q 多為先天性，q 常見生后即出現(xiàn)病癥，q 繼續(xù)存在，每于感冒后加重，q 喘鳴音為雙相性，q 螺旋CT 三維重建、纖支鏡或氣道造影q 有助診斷。氣管支氣管狹窄導致反復喘息q病例1：患兒，男，8月，住院號226590，生后反復喘息，多次住院治療。q體

21、檢：兩肺聞及吸呼雙向哮鳴音。q胸片：兩肺紋理增多、增粗，未見本質性病灶，氣管、縱隔向右側移位圖1。qCT：主氣管上端可見一獨立的段支氣管開口(結合3D示：右上胸腔內可見一獨立的肺葉)，主支氣管及左、右段支氣管部分均可見狹窄征象圖2。 圖1 圖24、氣道異物、氣道異物 q好發(fā)于幼兒及學齡前期；好發(fā)于幼兒及學齡前期；q有吸入異物史；有吸入異物史；q嗆咳可有可無，并可出現(xiàn)耐久的哮喘樣呼吸困嗆咳可有可無，并可出現(xiàn)耐久的哮喘樣呼吸困難，并隨體位變換時加重或減輕；難，并隨體位變換時加重或減輕；q但因異物多數(shù)阻塞在氣管或較大氣管，因此表但因異物多數(shù)阻塞在氣管或較大氣管，因此表現(xiàn)以吸氣困難、吸氣性喘鳴為主；現(xiàn)

22、以吸氣困難、吸氣性喘鳴為主；q哮喘那么表現(xiàn)為呼氣性喘鳴、呼氣性呼吸困難。哮喘那么表現(xiàn)為呼氣性喘鳴、呼氣性呼吸困難。q 下頁續(xù)下頁續(xù) 4、氣道異物、氣道異物q異物如在一側氣管內，喘鳴音及其它體征僅異物如在一側氣管內，喘鳴音及其它體征僅限于患側，有時髦可聽到特殊拍擊音；限于患側，有時髦可聽到特殊拍擊音；q 哮喘病體征表現(xiàn)為雙側明顯不同。哮喘病體征表現(xiàn)為雙側明顯不同。q異物患兒既往無喘息反復發(fā)作病史；異物患兒既往無喘息反復發(fā)作病史；q提倡呼氣相胸部提倡呼氣相胸部X線攝片檢查，可有縱隔擺動，線攝片檢查，可有縱隔擺動，或由于一側氣體滯留而兩肺透光度不一致?；蛴捎谝粋葰怏w滯留而兩肺透光度不一致。q如如X線

23、檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣管鏡檢查，不但可明確診斷，還可取出異物。管鏡檢查，不但可明確診斷，還可取出異物。支氣管異物誤診為哮喘q病例2：患兒男，3歲，住院號41646。因“反復咳嗽、喘息3月門診擬“支氣管哮喘予普米克氣霧劑、沙丁胺醇氣霧劑吸入，地塞米松靜點等治療無好轉而入院。q既往有喘息史，外婆有哮喘史，否認異物吸入。q入院體檢：呼吸平穩(wěn)，聞及吸呼雙向哮鳴音。q門診胸片示兩肺透亮度增高，右側稍明顯。qCT示右肺氣腫，縱隔向左移圖3 。qCT三維重建示：右主支氣管軟組織影圖4。q胸透示：縱隔擺動。q氣管鏡示：右主支氣管內見花生米。q最后診斷：右主支氣管

24、異物。 圖3 圖4 5、縱隔疾病 q惡性淋巴瘤、神經母細胞瘤、畸胎瘤、胸腺惡性淋巴瘤、神經母細胞瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和胸腺肥大包括生理性肥大景象等；瘤和胸腺肥大包括生理性肥大景象等；q可出現(xiàn)喘息病癥，可聞及雙相哮鳴音；可出現(xiàn)喘息病癥，可聞及雙相哮鳴音；q胸片、胸部胸片、胸部CT有助于臨床診斷。有助于臨床診斷?？v隔占位導致喘息q病例3：患兒男，10月，住院號2134627，因反復咳嗽、喘息1月入院。q入院體檢：右側呼吸音略低，兩肺可及哮鳴音。心音最響亮點在胸骨左緣。q胸片：右位心，漏斗胸，縱隔增寬圖5、6。qCT:縱隔占位性病變，左側部分透亮度增高圖7。q胸外手術證明：縱隔囊腫。 圖5 圖6 圖7

25、 6、肺結核 q腫大淋巴結壓迫支氣管或因結核病變腐蝕和腫大淋巴結壓迫支氣管或因結核病變腐蝕和q 侵入支氣管壁導致部分或完全阻塞；侵入支氣管壁導致部分或完全阻塞；q出現(xiàn)陣發(fā)性頑固性咳嗽伴喘息、呼吸困難；出現(xiàn)陣發(fā)性頑固性咳嗽伴喘息、呼吸困難；q 常伴有疲憊、低熱、盜汗，體重減輕；常伴有疲憊、低熱、盜汗，體重減輕；q結核菌素實驗常陽性，血沉常升高；結核菌素實驗常陽性，血沉常升高；q胸片顯示肺門結節(jié)性致密陰影，周圍可見浸潤；胸片顯示肺門結節(jié)性致密陰影，周圍可見浸潤；q部分病人痰檢可檢到結核菌。部分病人痰檢可檢到結核菌。支氣管內膜結核誤診為哮喘q病例4：患兒女，8歲，住院號2110399。因“反復咳嗽、

26、喘息伴延續(xù)發(fā)熱1月入院。q1歲時曾患毛細支氣管炎，有皮膚過敏史。q當?shù)匦仄緝煞渭y理粗多，未見本質病灶，予思索哮喘能夠予激素治療無效。q入院體檢：消瘦，未見卡疤，兩肺可及哮鳴音，以左側明顯。qCT示兩上肺及左下葉背段感染圖8、9。q纖支鏡：左主支氣管黏膜粗糙，左下葉及左上葉尖后段見膿性分泌物，左上后壁見肉芽增生。刷檢抗酸桿菌。qESR 63mm/1h；PPD 13*18mm。q最后診斷：支氣管內膜結核。 圖8 圖9 7、毛細支氣管炎 q以喘息和呼吸困難為特征；以喘息和呼吸困難為特征；q 肺部體征、胸片變化與哮喘類似；肺部體征、胸片變化與哮喘類似；q但多見于但多見于1歲內嬰兒，好發(fā)于歲內嬰兒，好

27、發(fā)于6個月嬰兒；個月嬰兒；q冬春季發(fā)病較多，起病較緩冬春季發(fā)病較多，起病較緩;q支氣管擴張劑無顯著療效支氣管擴張劑無顯著療效;q多為初次喘息發(fā)作多為初次喘息發(fā)作;q 假設患兒有假設患兒有IgE升高、升高、ECP升高、個人和或一升高、個人和或一級親屬具有過敏性疾病史，也能夠是哮喘的初次發(fā)級親屬具有過敏性疾病史，也能夠是哮喘的初次發(fā)作。作。 毛細支氣管炎和哮喘的關系 -值得關注的問題q嬰幼兒哮喘的定義？q毛細支氣管炎的轉歸？q毛細支氣管炎能否會反復發(fā)作？q激素在嬰幼兒反復喘息中的價值？q病毒相關性喘息和哮喘的聯(lián)絡？q能否繼續(xù)運用“喘支的稱號？ 8、心源性哮喘 q兒童心源性哮喘相對少見；兒童心源性哮

28、喘相對少見；q常見于先天性心臟病、心肌病、心內膜常見于先天性心臟病、心肌病、心內膜q 彈力纖維增生癥患兒；彈力纖維增生癥患兒；q本病發(fā)作季節(jié)性不強，勞動后誘發(fā)；本病發(fā)作季節(jié)性不強，勞動后誘發(fā)；q平喘藥效果差；平喘藥效果差；q 心電圖、心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心率失常心電圖、心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心率失常q 和心臟增大等。和心臟增大等。 9、其它尚需鑒別的疾病 q囊性纖維性變；囊性纖維性變；q肺嗜酸細胞浸潤癥；肺嗜酸細胞浸潤癥；q氣管環(huán)狀血管壓迫；氣管環(huán)狀血管壓迫；q氣管食管瘺；氣管食管瘺；q原發(fā)性纖毛運動妨礙綜合癥；原發(fā)性纖毛運動妨礙綜合癥；q原合性免疫缺陷；原合性免疫缺陷；q變態(tài)性支氣管肺曲菌病；變態(tài)

29、性支氣管肺曲菌??；q肉芽腫性肺部疾病肉芽腫性肺部疾病 ?？人宰儺愋韵蔫b別診斷咳嗽變異性哮喘的鑒別診斷 咳嗽變異性哮喘CVA患兒咳嗽是其主要病癥，喘息不存在或未聞及。應與以下疾病進展鑒別 。1、支氣管炎、支氣管炎 q兒童咳嗽的主要緣由；兒童咳嗽的主要緣由；q以學齡期前、后的兒童為主；以學齡期前、后的兒童為主；q咳嗽普通在咳嗽普通在1010天左右停頓；天左右停頓；q多為病毒感染引起，亦可為原發(fā)或繼發(fā)多為病毒感染引起，亦可為原發(fā)或繼發(fā)細菌感染；細菌感染；q與哮喘的主要區(qū)別之處是肺部無明顯哮與哮喘的主要區(qū)別之處是肺部無明顯哮鳴音，抗感染治療有效。鳴音，抗感染治療有效。 2、鼻炎、鼻竇炎、鼻炎、鼻竇炎 q小兒慢性咳嗽常見緣由之一；小兒慢性咳嗽常見緣由之一；q診斷依托部