手足口病病歷模板復(fù)習(xí)進(jìn)程

1、資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除患者王妞妞，女性， 3歲，漢族，未婚，散居兒，主因：雙足部、雙手部及口周皰疹兩天余。于 2016/10/08 19:34 以“手足口病 ”收住入院。一、病例特點(diǎn)：1. 病史：患者訴于兩天前因不慎受涼后出現(xiàn)雙足部、雙手部及口周開始出現(xiàn)分散狀皰疹，米粒大小，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少，伴有鼻塞、流涕，無惡心、嘔吐等癥狀，曾就醫(yī)與當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室，村醫(yī)給與口服藥物（具體藥物及劑量不詳）治療，但效果不佳上述癥狀無明顯緩解，且上述癥狀逐步加重 , 不思飲食，在家屬的陪同下速來到我院門診就醫(yī)，門診經(jīng)檢查以 " 手足口病 " 收住入院，患者自入院以

2、來患者無呼吸困難，腹痛、腹瀉等癥狀，大小便正常，睡眠質(zhì)量差，體重?zé)o明顯下降。2.查體：T 38.0 R 22次/分P 90次/分發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，痛苦面容，急性病面容。查體合作，主動(dòng)體位，對(duì)答切題，抱入病房。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚黏膜無黃染，蒼白及出血點(diǎn)，頭顱五官端正無畸形，無外傷及疤痕，毛發(fā)分布均勻，眼瞼無水腫， 結(jié)膜無充血， 鞏膜無黃染， 雙瞳孔等大等圓， 光敏。乳突區(qū)無壓痛，各副鼻竇區(qū)無壓痛，外耳道無異常分泌物，雙耳聽力異常。鼻中隔無偏曲，鼻甲無肥大無膿性分泌物?？诖綗o發(fā)紺，口周有分散狀皰疹，米粒大小，皰疹周圍有炎性紅暈， 咽部充血，扁桃體無腫大，頸軟，未有抵抗感，氣管居

3、中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫無增強(qiáng)，雙肺叩呈清音，雙肺呼吸粗，兩肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)明顯，心前區(qū)無震顫及抬舉感，心界無擴(kuò)大，心率 90次/ 分，無心率不齊，心音正常，瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟平坦，下腹部有輕微壓痛，無反跳痛。未見腹壁靜脈曲張 , 肝臟在右肋緣未及，無壓痛及叩痛，脾臟未及，腹部未聞及移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛，肛門及外生殖器未見異常，脊柱各生理彎曲存在，椎旁無壓痛，四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無凹陷性浮腫，雙手部及雙足部出現(xiàn)分散狀皰疹，米粒大小，皰疹周圍有炎性

4、紅暈，皰內(nèi)液體較少，未見明顯杵狀指 ( 趾) ，肱二頭肌，肱三頭肌及膝腱反射正常，病理反射未引出。3. 專科情況： T38.0 R22 次/ 分 P90 次/ 分 ，口周有分散狀皰疹，米粒大小，皰疹周圍有炎性紅暈，咽部充血，扁桃體無腫大，雙手部及雙足部出現(xiàn)分散狀皰疹， 米粒大小，皰疹周圍有炎性紅暈， 皰內(nèi)液體較少。4. 輔助檢查： 1. 血常規(guī)示：白細(xì)胞 16.1*10*9/L ，淋巴細(xì)胞比率 30.2%，word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除中性細(xì)胞比率 66.5 ，紅細(xì)胞 5.3*10*9/L 。血小板計(jì)數(shù) 138*10*9/L 。2. 尿常規(guī)示： WBC+1，KET+1，

5、BLD+2。3. 隨機(jī)血糖： 6.7mmol/L 。二、擬診討論：1. 初步診斷：手足口病2. 診斷依據(jù)：(1) 患者王妞妞，女性， 3歲，漢族，未婚，散居兒，主因：雙足部、雙手部及口周皰疹兩天余。于 2016/10/08 19:34 以“手足口病 ”收住入院。(2) 體查： T38.0 R22 次/ 分 P90 次/ 分 ，口周有分散狀皰疹，米粒大小，皰疹周圍有炎性紅暈，咽部充血，扁桃體無腫大，雙手部及雙足部出現(xiàn)分散狀皰疹，米粒大小，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。(3) 輔助檢查： 1. 血常規(guī)示：白細(xì)胞 16.1*10*9/L ，淋巴細(xì)胞比率30.2%，中性細(xì)胞比率 66.5 ，紅細(xì)胞 5.3*10*9/L 。血小板計(jì)數(shù) 138*10*9/L 。2. 尿常規(guī)示： WBC+1，KET+1，BLD+2。3. 隨機(jī)血糖： 6.7mmol/L 。3. 鑒別診斷：口蹄疫：口蹄疫起病后主要表現(xiàn)為發(fā)熱等全身中毒癥狀和局部皰疹損害兩大特征而手足口病大多無發(fā)熱或低熱， 僅有呼吸道感染和口腔黏膜皰疹及手指、足部、臀部、膝部丘疹。人患口蹄疫決定于與病畜的接觸，發(fā)病人群的年齡廣泛；而手足口病主要是幼兒和兒童傳染病， 3歲以下患兒占絕大多數(shù)三、診療計(jì)劃：1. 檢查項(xiàng)目：(1) 查三大常規(guī)。word 可編輯資料收集