CRM和我校醫(yī)院門診流程現(xiàn)狀

1、1 緒論1.1 研究的背景多年來國內(nèi)醫(yī)院沿襲下來的傳統(tǒng)門診流程主要包括了預(yù)檢咨詢、窗口排隊掛號、診區(qū)候診、分診、醫(yī)師檢診、多種輔助檢查，醫(yī)師復(fù)診及轉(zhuǎn)診、治療、驗方、劃價、交費、取藥等十余個基本環(huán)節(jié)。給患者帶來了極大的不便。據(jù)文獻顯示，一個流程下來，患者平均在門診停留12 h，而醫(yī)生的直接診療時間只有1015 min，其他時間均消耗在非醫(yī)療時間上【1】?！叭L一短”的問題（即掛號、候診、交費取藥時間長、就診時間短）普遍存在。 郭麗麗在對門診服務(wù)流程的分析中提到，這種“三長一短”現(xiàn)象的存在原因有以下幾點【2】：（1）沒有開展預(yù)約服務(wù)或預(yù)約量極少，即使在開展預(yù)約服務(wù)較好的廣東省人民醫(yī)院其平均預(yù)約量也

2、不足30，造成了就醫(yī)過度集中。（2）候診期的引導(dǎo)工作沒有做好，若能改善候診環(huán)境，則可減輕患者在候診時的心理等待時間；指引欠明了，布局欠統(tǒng)一。（3）沒有預(yù)約檢查中心；醫(yī)院部門的地理位置也不夠合理等。楊國斌等提出，突出的問題主要是門診布局欠合理，造成流程不暢【3】。（4）檢查、檢驗項目等待報告時間太長，造成患者滯留門診，病歷資料保管不全，導(dǎo)致復(fù)診患者的重復(fù)檢查及患者對醫(yī)療收費價格不了解，有的患者在排隊繳費時發(fā)現(xiàn)無法負擔(dān)而再返回醫(yī)生處修改處方的情況等。 而在國外也出現(xiàn)了關(guān)鍵科室工作的超負荷與財政上的危機，而患者則愿意驅(qū)車更遠、花更多的錢甚至更換醫(yī)生以求獲得快捷的服務(wù)。這些矛盾增加了醫(yī)院患者的流動量，

3、浪費了患者的時間，也埋下了醫(yī)患沖突的隱患。所以，簡化就診手續(xù)，為患者提供方便、快捷的門診優(yōu)質(zhì)服務(wù)是急需解決的問題。為此，我以校醫(yī)院的門診流程為研究對象，利用CRM管理理念對其現(xiàn)狀進行研究分析并將其優(yōu)化，使其更好地為全校師生服務(wù)。1.2 研究的目的和意義中北大學(xué)醫(yī)院是集預(yù)防保健、醫(yī)療急救、教學(xué)科研為一體的綜合性高校醫(yī)院，是省、市醫(yī)療保險定點醫(yī)院和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點單位。2005年，被山西省衛(wèi)生廳評為二級乙等醫(yī)院。醫(yī)院秉承“醫(yī)術(shù)為本、醫(yī)德為魂” 的建院準則，始終堅持“一切為了患者，一切服務(wù)于患者”的服務(wù)理念，大力弘揚太行精神，積極開展“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的管理年活動。醫(yī)院門診樓布局圖如

4、下：圖1 門診樓一層示意圖圖2 門診樓二層示意圖隨著社會的發(fā)展、人口的增加、經(jīng)濟條件的改善和健康標準的提高，人們對醫(yī)療健康保障的需求量加大、要求提高。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的供需不平衡的就醫(yī)難問題是有目共睹的。從高到低分三個層次劃分，就醫(yī)難的主要原因有三類：（l） 多年的計劃經(jīng)濟管理體制造成醫(yī)療機構(gòu)分工不明確，長期的區(qū)域、城鄉(xiāng)等地區(qū)差別造成資源分配不均和病人偏好集中在大醫(yī)院。（2） 醫(yī)療信息不對稱問題引發(fā)的道德風(fēng)險、逆向選擇和其他一些機會主義行為帶來的醫(yī)療行業(yè)的丑惡現(xiàn)象和醫(yī)療費用上漲。經(jīng)濟學(xué)上稱為內(nèi)生交易費用，它既由人類特定行為而內(nèi)生的，又是由于制度的不健全造成的。（3） 大醫(yī)院醫(yī)療管理模式和服務(wù)理念滯

5、后，雖然已經(jīng)開展“以人為本”管理主題的改善措施，但是醫(yī)院管理技能和經(jīng)驗的缺乏、人員素質(zhì)有待提高。前兩個都和制度經(jīng)濟學(xué)、國家經(jīng)濟體制改革的國策有著密切關(guān)系，其可能通過制度的創(chuàng)新和改進、人類好習(xí)慣的形成而加以減少，是大有可為的一個領(lǐng)域。對后一個研究更加注重單個醫(yī)院經(jīng)營管理，無論從短期時效和長期遠景都具有研究意義。研究醫(yī)院如何在微觀層面采取相應(yīng)的措施，提高服務(wù)能力，更好適應(yīng)不斷變化的社會需求。針對這些具體問題和我國醫(yī)療投入有限的情況下，人們普遍認同在不增加醫(yī)院醫(yī)療資源的情況下，利用現(xiàn)代管理科學(xué)的相關(guān)理論調(diào)整門診醫(yī)療資源分配，通過研究醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的合理安排減少在門診過程中不必要的等待時間，提高醫(yī)院整體

6、服務(wù)水平。對醫(yī)院流程的研究，最初在1950s年代用排隊理論對病人排隊現(xiàn)象的數(shù)理分析開始，接著1970s年代美國疾病控制中心提出的病人流量分析技術(shù)概念擴展到整個流程描述，到1990s年代信息技術(shù)運用到各個行業(yè)中而產(chǎn)生的流程再造觀念對醫(yī)院管理起了深遠的影響，以及運用計算機仿真技術(shù)對醫(yī)院能力規(guī)劃、流程效率研究、經(jīng)濟效益評估。目前研究方法逐漸以仿真為主。正是在這種背景和研究思路下，本文以運營管理中的排隊論理論指導(dǎo)運用計算機仿真能力，采用定量分析的方法對門診流程進行能力分析，做一次大膽嘗試和探索。門診是醫(yī)院服務(wù)的窗口和最前沿，面臨巨大就診壓力。研究如何合理配置資源、加強管理，充分發(fā)揮現(xiàn)有資源的能力，緩解

7、工作壓力，提高病人滿意度很有意義。Dayan等人的研究發(fā)現(xiàn)，門診等待時間是評價病人滿意度的主要指標之一，對總體滿意度影響很大1。醫(yī)院門急診高峰時間明顯，就診流程環(huán)節(jié)多，形成看病的門診“三長一短”（掛號、候診、處置等候時間長，看病時間短）印象。在門診的各個流程環(huán)節(jié)中出現(xiàn)了許多不適應(yīng)臨床需求的“瓶頸”，人為地解決一個問題，又會出現(xiàn)另一個。許多對醫(yī)院門診流程的研究，通常都是在分析歷史數(shù)據(jù)后依據(jù)經(jīng)驗做出變更、決策，因此造成管理的滯后和被動。仿真模擬針對上訴兩缺陷可系統(tǒng)地、全面地分析門診流程和探討問題產(chǎn)生的機理；用仿真模型預(yù)測優(yōu)化門診流程措施的可行性和評估風(fēng)險。計算機仿真可以評價現(xiàn)存門診系統(tǒng)的性能，進而

8、改進系統(tǒng)流程結(jié)構(gòu);也可以評估一個新系統(tǒng)的設(shè)計并對其性能進行預(yù)測。在用實際系統(tǒng)進行試行費用昂貴、存在風(fēng)險或具有破壞性時，運用計算機仿真建立模型就更顯示其重要的使用價值，計算機仿真帶來的實際經(jīng)濟效益是不容忽視的。1.3 研究的思路及方法確定研究目標標界定現(xiàn)有流程分析現(xiàn)有流程制定對策流程圖、時間運動研究統(tǒng)計流程控制管理診斷圖3 研究思路示意圖本課題使用CRM管理理念對醫(yī)院門診流程進行研究和分析，按照CRM項目實施的三個步驟并對門診流程進行優(yōu)化。通過門診滿意度的調(diào)查分析，患者對我校醫(yī)院就診流程中滿意情況較差的主要集中在掛號、劃價、收款等排隊環(huán)節(jié)，患者普遍認為校醫(yī)院就診程序繁瑣。針對性的改良方法靈活、投

9、入少、效果好、風(fēng)險小，故局部門診流程改良是我校醫(yī)院門診改革的方案。具體研究步驟如下：（l） 對我校醫(yī)院流程現(xiàn)狀的主要問題“三長一短”現(xiàn)象（即掛號排隊時間長、候診和候檢時間長、交款取藥時間長、醫(yī)生看病時間短）進行全面系統(tǒng)的分析；（2） 按照CRM項目實施的三個步驟應(yīng)用業(yè)務(wù)集成，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析和決策執(zhí)行對我校醫(yī)院門診流程對我校醫(yī)院的門診流程進行局部改良；（3） 提出改良的措施，并分析這些措施的可行性。2 CRM的基本概念2.1 CRM的定義CRM的定義1：客戶關(guān)系管理（CRM）是代表增進贏利、收入和客戶滿意度而設(shè)計的，企業(yè)范圍的商業(yè)戰(zhàn)略【1】。我們可以看出，Gartner強調(diào)的是CRM是一種商業(yè)戰(zhàn)略

10、（而不是一套系統(tǒng)），它涉及的范圍是整個企業(yè)（而不是一個部門），它的戰(zhàn)略目標是增進贏利、銷售收入，提升客戶滿意度。 CRM定義2：CRM是企業(yè)的一項商業(yè)策略，它按照客戶細分情況有效的組織企業(yè)資源，培養(yǎng)以客戶為中心的經(jīng)營行為以及實施以客戶為中心的業(yè)務(wù)流程，并以此為手段來提高企業(yè)的獲利能力、收入以及客戶滿意度【1】。 CRM實現(xiàn)的是基于客戶細分的一對一營銷，所以對企業(yè)資源的有效組織和調(diào)配是按照客戶細分而來的，而以客戶為中心不是口號，而是企業(yè)的經(jīng)營行為和業(yè)務(wù)流程都要圍繞客戶，通過這樣的CRM手段來提高利潤和客戶滿意度。 CRM定義3：CRM是一種以客戶為中心的經(jīng)營策略，它以信息技術(shù)為手段，對業(yè)務(wù)功能進

11、行重新設(shè)計，并對工作流程進行重組【1】。這個定義則從戰(zhàn)術(shù)角度來闡述的。CRM是一種基于企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略上的經(jīng)營策略，這種經(jīng)營策略是以客戶為中心的，不再是產(chǎn)品導(dǎo)向而是客戶需求導(dǎo)向；信息技術(shù)是CRM實現(xiàn)所憑借的一種手段，這也說明了信息技術(shù)對于CRM不是全部也不是必要條件。CRM實現(xiàn)什么？是重新設(shè)計業(yè)務(wù)流程，對企業(yè)進行業(yè)務(wù)流程重組（BPR），而這一切是基于以客戶為中心，以信息技術(shù)（CRM系統(tǒng)）為手段。CRM定義4：CRM指的是企業(yè)通過富有意義的交流溝通，理解并影響客戶行為，最終實現(xiàn)提高客戶獲得、客戶保留、客戶忠誠和客戶創(chuàng)利的目的【1】。在這個定義中，充分強調(diào)了企業(yè)與客戶的互動溝通，而且這種溝通是富有意義

12、的，能夠基于此來了解客戶并在了解客戶的基礎(chǔ)上能夠影響引導(dǎo)客戶的行為，通過這樣的努力最終實現(xiàn)的是獲取更多的客戶、保留原來的老客戶、提高枯黃的忠誠度，從而達到客戶創(chuàng)造價值的目的。CRM定義5：CRM是現(xiàn)代營銷管理理念和信息技術(shù)的完美結(jié)合。CRM是以“客戶”為中心，以“銷售團隊管理”為核心，以流程與執(zhí)行力為訴求的企業(yè)級“企業(yè)運營管理”平臺【1】。在這個定義中，較完善的闡述了CRM是企業(yè)運營平臺級,強調(diào)客戶與團隊的結(jié)合.。2.2 CRM的內(nèi)容CRM（Customer Relationship Management），即客戶關(guān)系管理。這個概念最初由Gartner Group提出來，而在最近開始在企業(yè)電子

13、商務(wù)中流行。CRM的主要含義就是通過對客戶詳細資料的深入分析，來提高客戶滿意程度，從而提高企業(yè)的競爭力的一種手段，它主要包含以下幾個主要方面(簡稱7P) 【1】： 客戶概況分析（Profiling）包括客戶的層次、風(fēng)險、愛好、習(xí)慣等； 客戶忠誠度分析（Persistency）指客戶對某個產(chǎn)品或商業(yè)機構(gòu)的忠實程度、持久性、變動情況等； 客戶利潤分析（Profitability）指不同客戶所消費的產(chǎn)品的邊緣利潤、總利潤額、凈利潤等； 客戶性能分析（Performance）指不同客戶所消費的產(chǎn)品按種類、渠道、銷售地點等指標劃分的銷售額； 客戶未來分析（Prospecting）包括客戶數(shù)量、類別等情況

14、的未來發(fā)展趨勢、爭取客戶的手段等； 客戶產(chǎn)品分析（Product）包括產(chǎn)品設(shè)計、關(guān)聯(lián)性、供應(yīng)鏈等； 客戶促銷分析（Promotion）包括廣告、宣傳等促銷活動的管理。 它不僅僅是一個軟件，它是方法論、軟件和IT能力綜合，是商業(yè)策略。在不同場合下，CRM可能是一個管理學(xué)術(shù)語，可能是一個軟件系統(tǒng)，而通常我們所指的CRM，是指用計算機自動化分析銷售、市場營銷、客戶服務(wù)以及應(yīng)用支持等流程的軟件系統(tǒng)。它的目標是縮減銷售周期和銷售成本、增加收入、尋找擴展業(yè)務(wù)所需的新的市場和渠道以及提高客戶的價值、滿意度、贏利性和忠實度。2.3 CRM項目的實施步驟CRM項目的實施可以分為3步，即應(yīng)用業(yè)務(wù)集成，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析

15、和決策執(zhí)行【1】。應(yīng)用業(yè)務(wù)集成。將獨立的市場管理，銷售管理與售后服務(wù)進行集成，提供統(tǒng)一的運作平臺。將多渠道來源的數(shù)據(jù)進行整合，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的集成與共享。這一環(huán)節(jié)的實現(xiàn)，使系統(tǒng)使用者可以在系統(tǒng)內(nèi)得到各類數(shù)據(jù)的忠實記錄，代表目前真實發(fā)生的業(yè)務(wù)狀況。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析。對CRM系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行加工、處理與分析將使企業(yè)受益匪淺。對數(shù)據(jù)的分析可以采用OLAP的方式進行，生成各類報告；也可以采用業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)倉庫(Business Information Warehouse)的處理手段，對數(shù)據(jù)做進一步的加工與數(shù)據(jù)挖掘，分析各數(shù)據(jù)指標間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，建立關(guān)聯(lián)性的數(shù)據(jù)模型用于模擬和預(yù)測。這一步所取得的結(jié)果將是非常重要的，它

16、不單反映業(yè)務(wù)目前狀況同時也對未來業(yè)務(wù)計劃的調(diào)整起到指導(dǎo)作用。決策執(zhí)行。依據(jù)數(shù)據(jù)分析所提供的可預(yù)見性的分析報告，企業(yè)可以將在業(yè)務(wù)過程中所學(xué)到的知識加以總結(jié)利用，對業(yè)務(wù)過程和業(yè)務(wù)計劃等做出調(diào)整。通過調(diào)整達到增強與客戶之間的聯(lián)系，使業(yè)務(wù)運作更適應(yīng)市場要求的目的。2.4 CRM系統(tǒng)的功能在傳統(tǒng)企業(yè)引入電子商務(wù)后，企業(yè)關(guān)注的重點由提高內(nèi)部效率向尊重外部客戶轉(zhuǎn)移。而CRM理念正是基于對客戶的尊重，要求企業(yè)完整地認識整個客戶生命周期，提供與客戶溝通的統(tǒng)一平臺，提高員工與客戶接觸的效率和客戶反饋率。一個成功的客戶關(guān)系管理系統(tǒng)至少應(yīng)包括如下功能：通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)、移動通訊工具、電子郵件等多種渠道與客戶保持溝

17、通；使企業(yè)員工全面了解客戶關(guān)系，根據(jù)客戶需求進行交易，記錄獲得的客戶信息，在企業(yè)內(nèi)部做到客戶信息共享；對市場計劃進行整體規(guī)劃和評估；對各種銷售活動進行跟蹤；通過大量積累的動態(tài)資料，對市場和銷售進行全面分析。實施CRM時候要注意一點，就是要設(shè)置好收集信息的機制，要收集有用的客戶資料和信息，對于無用的信息則要丟棄【2】。2.5 CRM中的管理理念CRM（Customer Relationship Management）客戶關(guān)系管理，是伴隨著因特網(wǎng)和電子商務(wù)的大潮進入中國的。Oracle于兩年前就在中國開始了客戶關(guān)系管理（CRM）的市場教育和普及工作。 最早發(fā)展客戶關(guān)系管理的國家是美國，在1980年

18、初便有所謂的“接觸管理”(Contact Management)專門收集客戶與公司聯(lián)系的所有信息。到1990則演變成包括電話服務(wù)中心支持資料分析的客戶關(guān)懷（Customer care）。 從管理科學(xué)的角度來考察，客戶關(guān)系管理源于（CRM）市場營銷理論；從解決方案的角度考察，客戶關(guān)系管理（CRM），是將市場營銷的科學(xué)管理理念通過信息技術(shù)的手段集成在軟件上面，得以在全球大規(guī)模的普及和應(yīng)用【3】。 市場營銷作為一門獨立的經(jīng)濟學(xué)科已有將近百年的歷史。近幾十年來，市場營銷的理論和方法極大地推動了西方國家工商業(yè)的發(fā)展，深刻地影響著企業(yè)的經(jīng)營觀念以及人們的生活方式。近年來，信息技術(shù)的長足發(fā)展為市場營銷管理理

19、念的普及和應(yīng)用開辟了廣闊的空間。我們看到，信息技術(shù)正在迅猛地擴張其功能，正在用從前科幻小說描寫過的方式進行思維推理。在有些方面，信息技術(shù)的智能正在取代人類的智能。 2.5.1 在CRM中客戶是企業(yè)的一項重要資產(chǎn)在傳統(tǒng)的管理理念以及現(xiàn)行的財務(wù)制度中,只有廠房、設(shè)備、現(xiàn)金、股票、債券等是資產(chǎn)。隨著科技的發(fā)展，開始把技術(shù)、人才視為企業(yè)的資產(chǎn)。對技術(shù)以及人才加以百般重視【6】。然而，這種劃分資產(chǎn)的理念，是一種閉環(huán)式的，而不是開放式的。無論是傳統(tǒng)的固定資產(chǎn)和流動資產(chǎn)論，還是新出現(xiàn)的人才和技術(shù)資產(chǎn)論，都是企業(yè)能夠得以實現(xiàn)價值的部分條件，而不是完全條件，其缺少的部分就是產(chǎn)品實現(xiàn)其價值的最后階段，同時也是最重

20、要的階段，在這個階段的主導(dǎo)者就是客戶。 在以產(chǎn)品為中心的商業(yè)模式向以客戶為中心的商業(yè)模式轉(zhuǎn)變的情況下, 眾多的企業(yè)開始將客戶視為其重要的資產(chǎn),不斷的采取多種方式對企業(yè)的客戶實施關(guān)懷,以提高客戶對本企業(yè)的滿意程度和忠誠度。我們看到,世界上越來越多的企業(yè)在提出這樣的理念,例如:“想客戶所想”，“客戶就是上帝”，“客戶的利益至高無上”“市場永遠是正確的,客戶永遠是對的”“觀念創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、才能持久、方能成為財富長跑”等等。 CRM最大程度地改善、提高了整個客戶關(guān)系生命周期的績效。CRM整合了客戶、公司、員工等資源，對資源有效地、結(jié)構(gòu)化地進行分配和重組，便于在整個客戶關(guān)系生命周期內(nèi)及時了解、使用有關(guān)

21、資源和知識；簡化、優(yōu)化了各項業(yè)務(wù)流程，使得公司和員工在銷售、服務(wù)、市場營銷活動中，能夠把注意力集中到改善客戶關(guān)系、提升績效的重要方面與核心業(yè)務(wù)上，提高員工對客戶的快速反應(yīng)和反饋能力；也為客戶帶來了便利，客戶能夠根據(jù)需求迅速獲得個性化的產(chǎn)品、方案和服務(wù)。2.5.2 客戶關(guān)懷是CRM的中心在最初的時候，企業(yè)向客戶提供售后服務(wù)是作為對其特定產(chǎn)品的一種支持。原因在于這部分產(chǎn)品需要定期進行修理和維護。例如，家用電器，電腦產(chǎn)品、汽車等等。這種售后服務(wù)基本上被客戶認為是產(chǎn)品本身的一個組成部分。如果沒有售后服務(wù)，客戶根本就不會購買企業(yè)的產(chǎn)品【6】。那些在售后服務(wù)方面做的好的公司其市場銷售就處于上升的趨勢。反之

22、，那些不注重售后服務(wù)的公司其市場銷售則處于不利的地位。 客戶關(guān)懷貫穿了市場營銷的所有環(huán)節(jié)?？蛻絷P(guān)懷包括如下的方面：客戶服務(wù)（包括向客戶提供產(chǎn)品信息和服務(wù)建議等），產(chǎn)品質(zhì)量（應(yīng)符合有關(guān)標準、適合客戶使用、保證安全可靠），服務(wù)質(zhì)量（指與企業(yè)接觸的過程中客戶的體驗），售后服務(wù)（包括售后的查詢和投訴，以及維護和修理）。 在所有營銷變量中,客戶關(guān)懷的注意力要放在交易的不同階段上,營造出友好、激勵、高效的氛圍。對客戶關(guān)懷意義最大的四個實際營銷變量是：產(chǎn)品和服務(wù)（這是客戶關(guān)懷的核心）、溝通方式、銷售激勵和公共關(guān)系。CRM軟件的客戶關(guān)懷模塊充分地將有關(guān)的營銷變量納入其中，使得客戶關(guān)懷這個非常抽象的問題能夠通過

23、一系列相關(guān)的指標來測量，便于企業(yè)及時調(diào)整對客戶的關(guān)懷策略，使得客戶對企業(yè)產(chǎn)生更高的忠誠度。 2.5.3 客戶關(guān)懷的目的是增強客戶滿意度與忠誠度國際上一些非常有權(quán)威的研究機構(gòu),經(jīng)過深入的調(diào)查研究以后分別得出了這樣一些結(jié)論,“把客戶的滿意度提高五個百分點,其結(jié)果是企業(yè)的利潤增加一倍”；“一個非常滿意的客戶其購買意愿比一個滿意客戶高出六倍”；“2/3的客戶離開供應(yīng)商是因為供應(yīng)商對他們的關(guān)懷不夠”；“93%的企業(yè)CEO認為客戶關(guān)系管理是企業(yè)成功和更有競爭能力的最重要的因素” 【6】。 如同企業(yè)的產(chǎn)品有生命周期一樣,客戶同樣也是有生命周期的。客戶的保持周期越長久,企業(yè)的相對投資回報就越高,從而給企業(yè)帶來

24、的利潤就會越大。由此可見保留客戶非常非常重要。保留什么樣的客戶,如何保留客戶是對企業(yè)提出的重要課題。 企業(yè)的客戶成千上萬,企業(yè)對如此多的客戶又了解多少呢?不了解客戶就無法對客戶加以區(qū)別。應(yīng)該采取何種措施來細分客戶,對細分客戶應(yīng)采取何種形式的市場活動,采取何種程度的關(guān)懷方式,才能夠不斷地培養(yǎng)客戶的滿意度,這是企業(yè)傳統(tǒng)客戶關(guān)系管理面臨的挑戰(zhàn)。3 醫(yī)院門診流程研究現(xiàn)狀3.1 門診現(xiàn)狀3.1.1 門診病人流量集中據(jù)調(diào)查，一般情況下，綜合大醫(yī)院的門診量均在數(shù)千人次，且流量的變化具有以下特點：每年的高峰期在68月份，每月的高峰期在月未的最后一周，每周的高峰期在星期一，每天的高峰期在上午，上午的高峰期在9時

25、至11時【7】。從文獻研究看，綜合醫(yī)院普遍尋找出其門診流量變化的規(guī)律，并用于指導(dǎo)本醫(yī)院門診資源的分配。在自然流程模式下，形成了門診流程的三個“高峰”，即掛號高峰、就診高峰、檢查高峰。張迎福等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一個流程下來，病人平均在綜合醫(yī)院門診停留l2小時，除去醫(yī)生直接診察1015分鐘，其他時間均消耗在非醫(yī)療時間上【3】。在高峰期內(nèi)，無論是候診、檢查都會遇到排隊時間長和診查時間短的問題。于是出現(xiàn)候診大廳人滿為患，各個檢查室門前人頭攢動的現(xiàn)象。3.1.2 門診流程繁瑣門診有掛號、候診、分診、診病(檢查及處置)、繳費、取藥、檢驗、結(jié)果查詢、治療等環(huán)節(jié)。病人就診后，醫(yī)生給他開了幾種檢查單，先要繳費然后去檢驗

26、科室。因為各種檢查分別在不同的科室進行。病人要到不同的檢查科室去排隊或預(yù)約。加之，綜合醫(yī)院門診部龐大，約有一半的病人要提出“到哪里去做檢查”之類的問題，沒有清楚的路標或?qū)пt(yī)服務(wù)，病人都有一個摸索和尋找的過程，無形中增加了病人在門診滯留的時間。3.1.3 門診的發(fā)展趨勢樹立以病人為中心的服務(wù)理念。把病人滿意度作為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最重要標準，改變過去那種醫(yī)生指揮病人的陳舊服務(wù)模式，確立以人為本的服務(wù)宗旨，樹立起一切為了病人，一切服務(wù)于病人，一切方便于病人的服務(wù)理念。采用信息管理系統(tǒng)和計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)。病人就診使用lC磁卡，識別患者信息和醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)信息，實現(xiàn)就診、檢查、交費、取藥、治療等環(huán)節(jié)相互聯(lián)

27、系和信息共享。采用計算機軟件進行分診、導(dǎo)診。門診部還建立多媒體顯示屏代替?zhèn)鹘y(tǒng)的人工方式，完成分診和引導(dǎo)工作。業(yè)務(wù)流程再造引入醫(yī)院管理和改革。集中型向分散型改進。為提高更方便的服務(wù)，避免集中掛號、收費所帶來的擁擠、等待及秩序混亂，不少醫(yī)院采取了分散掛號、收費的方式，具體做法為將原來的護士分診臺增加掛號和收費功能，減少病人的流動。增加預(yù)約門診功能，擴大預(yù)約病人數(shù)量，控制病人到達醫(yī)院的時間和人數(shù)。由被動等待型向主動疏導(dǎo)改進，有效地預(yù)測病人數(shù)量，合理調(diào)整門診資源。3.2 國內(nèi)外研究概論隨著醫(yī)療體制的改革不斷深入，越來越多的人意識到醫(yī)院科學(xué)管理問題的重要性。其中一個重要并且現(xiàn)實的問題就是對醫(yī)院現(xiàn)有運營流

28、程進行改造，以滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療需求?，F(xiàn)代管理理論提出，運營流程對組織戰(zhàn)略起支撐的作用，同時運營流程效率的高低在很大程度上也決定著組織經(jīng)濟效益的高低。醫(yī)院運營流程也關(guān)系到醫(yī)院的形象、聲譽，關(guān)系到醫(yī)院的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量【10】。己經(jīng)有越來越多的醫(yī)院管理者、學(xué)者開始對醫(yī)院流程問題進行研究。3.2.1 基本概念3.2.1.1 門診門診機構(gòu)是不設(shè)病床的接待診治傷病員和開展一定的預(yù)防保健工作的醫(yī)療預(yù)防單位【14】。門診機構(gòu)分為獨立的和附設(shè)在醫(yī)院內(nèi)的二種;又分為綜合性、?？菩詢深?。鑒于目前就醫(yī)集中于綜合醫(yī)院，以及大多數(shù)的文獻論述是大醫(yī)院的門診，所以本次研究是基于綜合醫(yī)院附設(shè)的門診。初、復(fù)診應(yīng)有明

29、確的概念。我國對此的定義是：任何一種急性病人第一次來門診部就診時為初診，應(yīng)計算一例新病例，下次續(xù)診時為復(fù)診【27】。同一病人患其他疾病就診時，應(yīng)新作為另一新病例的初診。慢性病患者，無論何時發(fā)品在本年度第一次來門診就診時均為初試以后在本年度內(nèi)來門診部診治時，不退多少次數(shù)，均以復(fù)診計算。英國對于一次就診的定義是：由于同一疾病，72小時內(nèi)在同一醫(yī)院所接受的診療服務(wù)都屬于同一次就診【12】。從工具軟件的限制和研究目的出發(fā)，本文對初、復(fù)診的定義為：任何病人以某種疾病在該醫(yī)院一次掛號稱為初診。一次掛號后因為同種疾病在檢查后二次回到門診科室就診稱為復(fù)診。一旦離開門診后，如同病人因同種疾病再次到達該醫(yī)院掛號就

30、診，仍稱為初診。3.2.1.2 病人流量技術(shù)病人流量分析是對門診過程進行自我管理的一種“時間一運行”分析技術(shù)【12】。這種技術(shù)從病人進入門診開始，詳細記錄病人接受的各種醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容及花費時間，直至病人離開門診。通過對特定時間內(nèi)所有病人完整就診過程的分析，獲得病人流量的信息，發(fā)現(xiàn)在就診這一動態(tài)過程中造成病人淤滯、延長等待時間的環(huán)節(jié)，以及門診各部門工作人員的時間利用情況。病人流量分析技術(shù)主要分兩類。一類是采用時間序列指數(shù)等綜合指標分析法，宏觀上反映病人出某門診機構(gòu)病人數(shù)在時間、空間和病種的流量變化規(guī)律；另一類是利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)從到達時間點、疾病類型、病人職業(yè)、年齡等病人個體信息的微觀度對病人就醫(yī)

31、特點做綜合分析。病人流量分析提供的信息使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者能夠觀察門診系統(tǒng)運行情況和人員利用情況，衛(wèi)生資源分配，評價服務(wù)水平，發(fā)現(xiàn)管理中存在的問題，從而尋找合適的方法，提高工作效率和工作質(zhì)量。其信息為計算機仿真技術(shù)的運用提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。3.2.1.3 流程再造一般認為最早提出流程再造觀念的管理大師是美國的Hammer博士。根據(jù)Hammer定義，再造是指對企業(yè)流程進行基本的再思考和徹底的再設(shè)計，以期取得在成本、質(zhì)量、服務(wù)、速度等關(guān)鍵績效上重大的改進。企業(yè)流程是指一個為組織增加價值的任務(wù)或活動。企業(yè)再造(BPR)的一個根本設(shè)想，就是以首尾相接、完整的整合性過程來取代以往的各部門割裂的、不易看見也難于

32、管理的支離破碎的過程13。提醒世人，我們現(xiàn)在習(xí)以為常的企業(yè)管理，多是根據(jù)早年的觀念發(fā)展而成的，有些甚至是前世紀初就已經(jīng)存在的事物。許多管理方式其實早已沒有存在的價值，但我們習(xí)以為常，仍繼續(xù)遵循。并指出，若想真正利用信息技術(shù)，就要重新設(shè)計作業(yè)流程，除去不必要的步驟。目前的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程再造可區(qū)分為兩層次：前者為業(yè)務(wù)流程再造與醫(yī)院信息化醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化與再造必須依靠醫(yī)院信息系統(tǒng)和信息技術(shù)的支持【14】，這一階段的流程再造的核心為醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)；后者為業(yè)務(wù)流程再造與醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)：前階段的業(yè)務(wù)流程會對原來的醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)造成沖擊，使得原來講究分層負責(zé)、部門壁壘分明的職能型組織被橫向整合的流程型組織

33、所代替【15】。醫(yī)院信息化后效益的提高，一方面來自于醫(yī)院信息系統(tǒng)本身，另一方面將得益于醫(yī)院業(yè)務(wù)流程再造后的服務(wù)質(zhì)量提高。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)共享數(shù)據(jù)庫，簡化醫(yī)院流程的作業(yè)程序和不必要的中間步驟，增進醫(yī)院不同部門間的協(xié)調(diào)，實現(xiàn)資源成本的最小化。流程型醫(yī)院組織是一種扁平化的組織結(jié)構(gòu)，它以醫(yī)院的各種流程為基礎(chǔ)、以病人需求為導(dǎo)向進行醫(yī)院部門的設(shè)置，根據(jù)醫(yī)院流程有序活動的各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)來配置和決定人員分工，并提倡向員工授權(quán)，打破原有部門之間的隔閡，倡導(dǎo)醫(yī)院協(xié)作文化，促進醫(yī)院信息流和物流等在水平方向和垂直方向的順暢流動，以流程的結(jié)果來衡量員工的工作業(yè)績，實現(xiàn)滿足病人需求的最終目標。3.2.2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀國外

34、對門診流程模型的實用性研究是從病人流量分析技術(shù)開始的。由美國疾病控制中心于20世紀70年代初提出，1981年美國CDC實現(xiàn)病人流量分析技術(shù)的計算機化。將收集的數(shù)據(jù)進行計算機管理分析，輸出詳細的統(tǒng)計資料和圖表，使操作更加簡便，結(jié)果更加直觀。此后，研究者繼續(xù)努力優(yōu)化病人流量分析系統(tǒng)，以求對臨床工作運用情況進行更詳細的分析。優(yōu)化系統(tǒng)的方法之一就是建立病人流量的模擬程序。應(yīng)用該程序，只是將假設(shè)條件輸入計算機，就可以模擬出相應(yīng)條件下病人流量模型和醫(yī)護人員工作運作情況，反映醫(yī)療服務(wù)供方行為對病人流量的影響，以及在一定病人流量下模擬不同的管理措施和組織過程對醫(yī)護人員工作效率的影響。隨著信息技術(shù)，特別是計算機

35、硬件、仿真理論和仿真軟件的飛速發(fā)展，仿真技術(shù)越。來越體現(xiàn)出巨大的應(yīng)用價值。目前國外對醫(yī)院流程能力的研究，廣泛采用仿真軟件開展定量研究。例如，Paul R.J.和J.Kuljis(1995)在文章“ A Generic Simulation Package for Organizing Outpatient Clinics”中使用了一個叫CLINSIM的仿真軟件，它可以用圖像展示醫(yī)院的等待情況，還可以調(diào)整除了先到先服務(wù)的排隊規(guī)則外的其它所有排隊參數(shù)【17】。20年來的研究內(nèi)容的主要表現(xiàn)有：（1）應(yīng)用范圍廣：從指導(dǎo)醫(yī)生服務(wù)速率、服務(wù)人數(shù)與病人到達速率、排隊人數(shù)的合理匹配，到醫(yī)療流程的改造甚至是為醫(yī)

36、療行業(yè)重大決策提供輔助支持。例如，在西班牙的格蘭卡納里亞，拉斯帕瑪司急救中心用仿真模型試驗評估了通過修改服務(wù)渠道和服務(wù)臺數(shù)目的八種備選方案的改善效果，量化了在醫(yī)生人數(shù)上投資的成本和效益【18】。（2）研究內(nèi)容多：從以病人為研究對象，研究“病人流”，以減少病人等待時間及排隊擁堵現(xiàn)象。如Sema Elbeyli和Palaniappa Krishnan研究內(nèi)科病人及其瓶頸形成的原因，采取改進措施以減少病人等待時間。以醫(yī)生為研究對象，研究醫(yī)生服務(wù)人數(shù)和技能熟練程度對排隊的影響，還以醫(yī)院單個科室甚至整個醫(yī)院為研究對象，進行資源分配和能力優(yōu)化的研究。Martha A.Centeno等使用計算機仿真軟件Me

37、dModel對醫(yī)院放射科的人員利用率、病人等待區(qū)域、醫(yī)生排班計劃及人數(shù)、增加操作房間等做了詳細的仿真模擬，通過與系統(tǒng)現(xiàn)狀的對比提出一個成本較優(yōu)的資源配置方案。在英國西約克郡一家新醫(yī)院籌建計劃中，Pitt使用仿真系統(tǒng)為這家醫(yī)院管理者該如何設(shè)置其戰(zhàn)略資源病床數(shù)，提供很好的決策輔助支持。從90年代末，隨著我國關(guān)于醫(yī)療改革的大潮涌起，伴隨醫(yī)患矛盾激起及醫(yī)療糾紛層出，關(guān)于醫(yī)療問題的討論從國家層面到個人層面、從國家制度改革到醫(yī)院管理革新，認識的深度和廣度的加強使得問題研究從定性發(fā)展到定量【20】。我國在上世紀80年代有學(xué)者將計算機仿真技術(shù)和建模軟件介紹到國內(nèi)過，并有相關(guān)文章發(fā)表。國內(nèi)的醫(yī)院管理者和研究者從

38、門診病人排隊開始著手研究門診流程再造、醫(yī)療資源分配效率等問題。國內(nèi)關(guān)于醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的研究起步較晚，與國外對醫(yī)院流程研究發(fā)展不同的是：同時期既有利用排隊論對流程的數(shù)理分析，也有利用計算機仿真語言建立模擬模型的仿真研究。一些研究人員在對門急診實際情況的病人排隊現(xiàn)象進行了研究探討以排隊論的數(shù)學(xué)解析為主。如彭迎春、董斯彬、常文虎利用QueuingToolPack4.0軟件分析門診流程的服務(wù)規(guī)律，為門診資源的優(yōu)化配置和流程再造提供詳實的科學(xué)依據(jù)【19】。更早些時候就有范廉明和孫紅用GPSSH通用仿真語言開發(fā)了醫(yī)院門診管理系統(tǒng)的仿真模型，分析醫(yī)療資源的合理分配問題。人們利用排隊理論進行收集和分析數(shù)據(jù)，總結(jié)

39、在哪些環(huán)節(jié)上的低效率減少了門診的效益。雖然排隊論的研究對建立仿真模型起著重要的基礎(chǔ)作用，但是排隊論分析模型無力解決更復(fù)雜實際的問題。0Keefe(1985年)就指出服務(wù)時間用連續(xù)參數(shù)分布描述是不充分的，診所運轉(zhuǎn)的時間長度不夠長沒有達到穩(wěn)態(tài)，排隊論是不適用的【22】。大多數(shù)以排隊論分析服務(wù)等候問題的文獻只是反映了單個環(huán)節(jié)的服務(wù)效率和優(yōu)化資源配置。而患者進入醫(yī)院后，經(jīng)歷掛號、就診、檢查化驗、劃價繳費、取藥等多個環(huán)節(jié)。排隊論分析模型是無法分析整個系統(tǒng)多環(huán)節(jié)的配合失調(diào)。換句話說，即使任何環(huán)節(jié)的安置都符合最佳效率點，結(jié)合在一起也不一定能保證服務(wù)通暢。目前國內(nèi)對門、急診等流程能力的研究，研究方法逐漸也以仿

40、真為主。例如，天津大學(xué)、天津醫(yī)科大學(xué)和加拿大阿爾伯塔大學(xué)聯(lián)合進行了醫(yī)院急癥病人醫(yī)療流程重組的研究。使用“ITHINK”軟件作為工具，研究了作業(yè)流程重組的哲理、方法和技術(shù)在醫(yī)院急癥病人醫(yī)療流程重組中的應(yīng)用【21】。魯翔等人針對江蘇省人民醫(yī)院用仿真決策技術(shù)研究城鎮(zhèn)大醫(yī)院的醫(yī)療流程和資源配置，綜合考慮季節(jié)、時間等環(huán)境因素對病人流量分布的影響。大多數(shù)醫(yī)院門診流程再造的實踐都集中于計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院流程服務(wù)上的作用，主要有：通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)來減少人為的失誤;用計算機代替人工服務(wù)。沒有從管理科學(xué)的方面，深刻地研究醫(yī)院的流程是否需要改變，怎樣改變，達到怎樣的結(jié)果。固然現(xiàn)代的流程再造離不開計算機技術(shù)的運用，但自

41、動化與流程再造有本質(zhì)的不同。首先，流程自動化并沒有質(zhì)疑這些流程是否有必要。而流程再造則是重新設(shè)計流程，其設(shè)計是根據(jù)所定的目標來決定的。其次，自動化多半著眼于某個部門內(nèi)部系統(tǒng)的改進，而流程再造則多半要牽涉不同部門間的流程需要橫向整合。國內(nèi)大部分醫(yī)院流程變革偏向自動化方面，而不是革命性的再造(流程再造運動從企業(yè)開始、發(fā)展，所以有人把目光轉(zhuǎn)向企業(yè)，提出醫(yī)院向企業(yè)學(xué)習(xí)流程再造的觀點。雖然作為盈利性的企業(yè)和非盈利性的醫(yī)院有著本質(zhì)的區(qū)別，但它們之間還是有許多共通之處的。Paul D.Mango和Louis A.Sharpiro在2001年撰文指出，美國的醫(yī)院必須學(xué)習(xí)工業(yè)企業(yè)的作業(yè)管理模式，重視醫(yī)院的服務(wù)流

42、程。醫(yī)療界有人對這類觀點持觀望態(tài)度，認為醫(yī)學(xué)是“關(guān)于生命(現(xiàn)象、活動)過程，醫(yī)學(xué)主體認識過程與醫(yī)學(xué)(實踐活動及認識系統(tǒng))過程的一般規(guī)律【23】?！贬t(yī)學(xué)研究的范疇主要包括生命本質(zhì)、生命的活動與生命狀態(tài)三個方面。醫(yī)學(xué)實踐活動的主體和客體是人與人的社會，這與無生命的學(xué)科研究有著本質(zhì)的區(qū)別沒有相同的“兩片葉子”可以重復(fù)研究和對照分析。雖然醫(yī)學(xué)知識是通過觀察、調(diào)查和試驗而得到的系統(tǒng)的知識，即醫(yī)學(xué)研究方法是屬于科學(xué)研究。但醫(yī)學(xué)知識具有客觀性、實證性、規(guī)范性和概括性。醫(yī)學(xué)實踐解決的是關(guān)于健康和疾病方面種種具體的問題卻又離不開具體的、感性的思辨研究，所以醫(yī)生對病人的疾病判斷、治療方式、過程步驟、時間控制都是不

43、確定的，并不能準確地預(yù)測事件的發(fā)展。因此，從事醫(yī)院管理的實踐者和醫(yī)學(xué)研究者對今天的理論界存在有廣泛的關(guān)于如何提高醫(yī)療服務(wù)水平的觀念、潮流和多變的學(xué)術(shù)措辭是否真的能方便地促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可能還是有疑問的。眾所周知，改變門診流程和實踐不是容易和直截了當(dāng)?shù)氖?。?chuàng)新是必需的。醫(yī)院需要反省他們所做的和為什么這樣做，以及思考我們?yōu)槭裁匆M快接受哪些新思維而拋棄其他的。任何觀念或模型運用的基本挑戰(zhàn)是應(yīng)對變化的執(zhí)行。我們對未來的唯一正確預(yù)測是變化。醫(yī)院可通過模型模擬從長遠發(fā)展的戰(zhàn)略出發(fā)，對診療業(yè)務(wù)流程進行徹底地重新構(gòu)思，根本地重新設(shè)計，以達到在成本、質(zhì)量、服務(wù)和速度等關(guān)鍵性能方面的顯著提高。3.3 門診現(xiàn)有流

44、程的闡述3.3.1 界定現(xiàn)有流程對現(xiàn)有業(yè)務(wù)流程進行觀察、調(diào)研、統(tǒng)計描述。這項工作通常是，首先勾畫出要再造的流程的大體輪廓，把大流程分解成若干子流程，按照層次分析法的原理，再次分解流程。確認流程組成的信息系統(tǒng)、資源、控制和實體，關(guān)注流程特性和效果，內(nèi)容包括對活動、控制、資源、業(yè)務(wù)規(guī)則和信息流等方面的描述，以及相關(guān)元素之間相互關(guān)系的表達。進行流程分析時，首先描繪出流程圖和各級子流程圖。通過現(xiàn)場調(diào)研等手段了解流程信息以及其相互聯(lián)系；根據(jù)信息處理的方式和處理過程中所涉及的資源等，確定不同的重要等級。分析現(xiàn)有流程時所做的工作如下：（1）描述整個流程；（2）確認組成流程部分的要素；（3）記錄現(xiàn)有流程的工作

45、狀況，包括用戶滿意度、工作時間，先后次序等其他有關(guān)標準；（4）記錄流程時間；（5）把大流程劃分為一系列子流程。有許多方法可以用于記錄分析流程狀況。本文利用了流程框架圖和用于時間運動研究的病人流量技術(shù)。3.3.2分析現(xiàn)有流程弊端一般來說，流程的病癥是阻礙或分離有效工作流程的活動和業(yè)務(wù)流程。分析弊病的重點應(yīng)放在確認不需要的活動，活動中的瓶頸以及不必要的官僚步驟等?，F(xiàn)有流程的每個活動的要求都應(yīng)該與戰(zhàn)略階段設(shè)置的目標有關(guān)。當(dāng)目標是為了減少時間和成本，流程中的每一項活動要完成以下工作：（l）對每個步驟的工作時間、延遲時間、需要的人工、成本等逐一詳細記錄在案（2）把對各種流程行為的具體描述情況列表分析，以

46、便下一階段在重新設(shè)計流程時，用現(xiàn)有流程中的活動與項目要求進行比較，分析偏離的部分，追查其原因；（3）一旦確認流程中的問題，需要根據(jù)其重要性以及它們對流程影響來確定重點，并在隨后產(chǎn)生的新流程中消除這些現(xiàn)有的問題。當(dāng)項目目標是縮短時間和成本，需要深入分析延誤時間的原因、影響產(chǎn)生業(yè)務(wù)流程的環(huán)節(jié)、對資源的需求以及每項工作增長的需求等方面的因素。許多常用的全面質(zhì)量管理(YQM)和工業(yè)工程技術(shù)管理方法能有效地找出現(xiàn)有流程的弊病和根源。本文應(yīng)用計算機仿真輔助工具，模擬業(yè)務(wù)流程定量地分析問題產(chǎn)生的原因，挖掘弊病，作為流程改進的依據(jù)。3.4 研究目標和資料收集3.4.1目標設(shè)定面對醫(yī)療衛(wèi)生社會保障費用的快速增長

47、，醫(yī)院必然遵循同企業(yè)相類似的運營策略，如：有限的服務(wù)成本、標準化服務(wù)流程、人和設(shè)備高效運作、低設(shè)備投資等等。其結(jié)果就是：低成本、低價格、高質(zhì)量、高效率。醫(yī)院和企業(yè)一樣在追求成本、時間、靈活性和質(zhì)量這四個參數(shù)的任何一方面有效運作以取得出眾績效，對門診業(yè)務(wù)流程的研究是關(guān)鍵。醫(yī)院管理者需要有一個流程模型，既抓住了門診系統(tǒng)的基本要點又不犧牲精確性。一旦模型完成，方案應(yīng)能支持三個關(guān)鍵績效衡量的分析：（l）降低病人在系統(tǒng)時間；（2）獲得最大化的病人流量；（3）系統(tǒng)的自適應(yīng)性。對這三個問題的解決方案是不容易確定的。從一個工程標準衡量，問題的解決不是很困難。而考慮了人的因素后，使得方案的確定變得錯綜復(fù)雜。由于

48、門診科室互動的復(fù)雜性和管理者與醫(yī)生觀點的沖突，最優(yōu)化系統(tǒng)幾乎是不可能的：醫(yī)院管理者希望獲得最大化的病人門診量和降低病人在門診的系統(tǒng)時間；同時，醫(yī)生要求提供保質(zhì)保量的醫(yī)療服務(wù)給病人和保持一個寬松的自主權(quán)，這其中某些內(nèi)容是背離了管理者要求的。通過流程再造門診流程必須以滿足病人的需求為基礎(chǔ)，從患者的角度考慮流程的開始，強調(diào)患者滿意度，符合雙方利益協(xié)調(diào)的系統(tǒng)設(shè)計也許能夠被推測出來。3.4.2 資料收集本文搜集文獻的二次數(shù)據(jù)和結(jié)果分析，結(jié)合了醫(yī)院調(diào)研的一次數(shù)據(jù)來構(gòu)建門診流程仿真模型。文獻綜合分析發(fā)現(xiàn)，各類醫(yī)院門診患者就診過程主要環(huán)節(jié)基本相似，只是在各個環(huán)節(jié)的服務(wù)內(nèi)容和形式上略有不同?；颊呔驮\主要環(huán)節(jié)為掛

49、號、候診、就診、檢查、劃價、交費、取藥、治療。不同文獻在描述各自研究對象的數(shù)據(jù)有許多相同的地方。例如對病人就診時間的描述：一天內(nèi)門診業(yè)務(wù)量多集中在上午，就診的人數(shù)約占全天的三分之二，而9時至11時的業(yè)務(wù)又占了整個上午業(yè)務(wù)量的60%強；下午看病的人數(shù)約小于1/4；晚上的人數(shù)不足1/5，剩余的人選擇中午看病【24】。醫(yī)院信息系統(tǒng)一般沒有醫(yī)生服務(wù)時間的記錄，要想獲得只能從現(xiàn)有的信息系統(tǒng)中提取相關(guān)的間接數(shù)據(jù)，再進行分析處理。但這要涉及醫(yī)院核心數(shù)據(jù)庫，操作可行差，而且很難獲得醫(yī)院和醫(yī)生的支持。然而病種對服務(wù)時間的影響又是顯著的，收集不同的醫(yī)生服務(wù)時間數(shù)據(jù)是必要的。個人要在非常有限的時間里要完成這個任務(wù)困

50、難極大。除了從考察的醫(yī)院的信息中心獲得一些數(shù)據(jù)外，只能通過文獻數(shù)據(jù)的收集和個人的調(diào)研觀察記錄。方法如下：（l）采取問卷調(diào)查方法，調(diào)查門診病人及家屬，征詢他們對醫(yī)院門診服務(wù)流程的意見，并對資料進行統(tǒng)計。（2）在不同的時間段實地考察掛號、分診臺、收費處和相關(guān)科室病人流量情況以及候診區(qū)的情況。（3）對涉及門診服務(wù)流程各個環(huán)節(jié)的人員進行訪談。病人流量分析的數(shù)據(jù)通常包括三部分：（1）門診系統(tǒng)記錄，包括：門診機構(gòu)的名稱、類別、級別、工作時間、機構(gòu)構(gòu)成組織、組織成員、人數(shù)等。（2）醫(yī)務(wù)人員記錄，每個門診各崗位上的醫(yī)務(wù)人員都有單獨的調(diào)查表。記錄某個工作日內(nèi)完成各項工作任務(wù)的具體時間，步驟內(nèi)容。比如，崗位開始和

51、結(jié)束時間、對病人服務(wù)的起始和終止時間。（3）門診病人記錄，病人在門診期間的活動過程細節(jié)。病人的門診編號、經(jīng)歷的門診各環(huán)節(jié)的起始和終止時間、診療內(nèi)容，還有病人的到達及離開時間。3.5 門診系統(tǒng)模型本文對校醫(yī)院的附屬門診建模，門診病人可以分成兩大類：急診和普通門診，當(dāng)然大多數(shù)病人是普通門診，他們是本文考察的重點。各醫(yī)院門診的業(yè)務(wù)流程極為類似：病人在就診的第一步即進行身份登記（為了更好地管理門診病人的資料，有的系統(tǒng)采用發(fā)放診療卡的方法），而后掛號，在休息區(qū)等候醫(yī)生診治。通常，醫(yī)院都有分診臺按某種規(guī)則秩序安排病人就醫(yī)。當(dāng)醫(yī)生準備診治新病人時，分診臺呼叫病人前去醫(yī)生處。醫(yī)生為病人診病有詢問患者病情、體檢

52、、診斷、開具門診醫(yī)囑等環(huán)節(jié)，患者根據(jù)醫(yī)囑前往收費處交費，根據(jù)需要病人完成檢查、檢驗和手術(shù)等治療過程。4 門診流程的優(yōu)化4.1 門診流程優(yōu)化的思路要堅持以患者為中心,以患者價值為拉動力,減輕患者負擔(dān),體現(xiàn)社會責(zé)任和“人性化”服務(wù),建立醫(yī)患之間以人文關(guān)懷為基石的“新契約”,讓患者滿意。根據(jù)這點去對門診服務(wù)流程進行優(yōu)化再造。4.1.1 合理布局合理安排門診科室的位置,把門診功能相近,緣源密切的科室置于同一診區(qū),并配備必要的常用的醫(yī)療設(shè)備,使這些臨床表現(xiàn)、癥狀相近,需作類同檢查的就診者享受“一站式”的服務(wù),盡量將相關(guān)檢查科室集中,使醫(yī)院的資源開放、共享,并實現(xiàn)統(tǒng)一的調(diào)度和管理。如把心血管內(nèi)科、外科和脈

53、管科的普通門診、專家門診放于同一診區(qū),使其診室相鄰,配置共同的設(shè)備儀器。患者可在同一診區(qū)完成診查,并可預(yù)約下次就診時間或同時進行預(yù)約掛號。4.1.2 建立服務(wù)臺配備形象好、態(tài)度好、知識面廣,口才流利的護士進行全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù);引導(dǎo)檢查、劃價、取藥的患者到目標科室;提供咨詢電話,隨時解答就診須知,各科檢查方法,注意事項及時間,使患者以方便快捷的速度達到目的。4.1.3 減少環(huán)節(jié)就診者在門診接受醫(yī)療服務(wù)過程中,盡量減少環(huán)節(jié)或減少患者奔波、傳遞的環(huán)節(jié),是優(yōu)化流程的重要內(nèi)容。由于這諸多的環(huán)節(jié)涉及到多科室多專業(yè)學(xué)科和多部門,要精簡、調(diào)整、合并想必又涉及到各方的人員、工作量、利益關(guān)系等,且需要經(jīng)費及必要的設(shè)備

54、支持,所以需要多部門和多科室的合作、協(xié)調(diào)、加以統(tǒng)籌解決。4.1.4 提高質(zhì)量提高各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量,嚴守顧客至上,講究服務(wù)藝術(shù),誠信服務(wù),是優(yōu)化門診服務(wù)流程的重要內(nèi)容。如解決好優(yōu)選的各環(huán)節(jié)的路徑、方法、管理、監(jiān)控及保障等細節(jié)問題,就會使流程優(yōu)化,同時也能促進由盲目的就醫(yī)向理性就醫(yī)發(fā)展。4.1.5 增設(shè)綜合性預(yù)約崗位,控制患者在門診過程中的隨機性和盲目性預(yù)約的目的是為了改變患者的到達方式和到達時間,使患者的到達更具有預(yù)見性和可組織性,使醫(yī)院資源的配置和使用更趨合理,并能夠根據(jù)患者的檢查項目綜合考慮醫(yī)院現(xiàn)有資源的使用狀況,綜合預(yù)約模式的特點是:能夠為患者合理安排檢查流程,減少患者在醫(yī)院的停留;能夠使患

55、者比較均勻有序地到達醫(yī)院,緩解醫(yī)院的擁擠現(xiàn)象;能夠宏觀上管理醫(yī)院的資源使用狀況,為做好資源配置計劃奠定基礎(chǔ)。4.2 門診預(yù)約問題醫(yī)院門診預(yù)約問題從管理學(xué)的角度來說是流程優(yōu)化（Process Excellence）的問題，即流程步驟分解，找到瓶頸，有效分流的問題【25】。根據(jù)案例所提供的醫(yī)院數(shù)據(jù)及現(xiàn)狀，提出以下幾點建議：4.2.1 建立全院性信息系統(tǒng)目前醫(yī)院已有住院系統(tǒng)、門診掛號系統(tǒng)、門急診收費系統(tǒng)等，但這些系統(tǒng)相互之間不兼容，這對醫(yī)院的整體發(fā)展不利，建議建立全院性信息系統(tǒng)，這樣有利全院信息共享，節(jié)約資源，提高效率，對于醫(yī)院將來的發(fā)展非常有利。4.2.2 建立多功能服務(wù)窗口醫(yī)院門診部實行按疾病系

56、統(tǒng)劃分就診區(qū)域，同時掛號劃價收費柜臺整合，這是一個進步。不知這些窗口是否按功能劃分成若干區(qū)域還是同一窗口能行使若干個功能？建議同一窗口可提供多功能服務(wù)既可收費又可掛號，實現(xiàn)按人流高峰進行功能切換。如在上午7 時的掛號高峰期，全部窗口均為掛號功能，以后逐漸切換。到10時的收費高峰期則大部分窗口為收費功能，只留少數(shù)的窗口作為掛號【26】。4.2.3 增設(shè)“診區(qū)診后預(yù)約”鑒于復(fù)診病人占40% ，可在每個診區(qū)由醫(yī)護人員根據(jù)復(fù)診的需要對病人提供診后現(xiàn)場預(yù)約，有效期為7 天。參考案例【27】：在中國乘坐飛機時，乘客先換登機牌，過安檢，到登機口等待登機。但在國外，除了這種常規(guī)方法外，乘客還有一種方法是憑機票

57、直接過安檢，然后在登機口換登機牌，這樣可對人群進行有效的分流。本案中，在一樓和診區(qū)同時設(shè)立預(yù)約服務(wù)有利于病人分流。4.2.4 實行“實名預(yù)約票”制度首先對公眾和病人進行教育，讓他們接受7 天內(nèi)首診或復(fù)診預(yù)約觀念。在辦理預(yù)約手續(xù)交費后，當(dāng)場向他們發(fā)放“實名預(yù)約票”，病人憑“實名預(yù)約票”按預(yù)約時段就醫(yī)。建議把兩個小時作為一個預(yù)約時段，例如上午8時10 時可為一個時段。4.2.5 預(yù)約下午就診，掛號費減半預(yù)約的時間最好安排在下午，這樣可在一定程度上緩解門診上午的人流高峰。它的本質(zhì)是流程優(yōu)化的問題，即如何找到和解決瓶頸的問題。參考案例【25】：餐廳18 時21 時是晚飯高峰期，為了調(diào)節(jié)人流，可以設(shè)立打

58、折制度：即18 時以前結(jié)賬的8 折，21 時以后點菜的7 折，那么顧客就會隨著價格杠桿自動調(diào)節(jié)分流。醫(yī)院可仿此做法來緩解上午門診人流高峰。建議下午就診的預(yù)約掛號費減半，這可吸引部分因為掛號費便宜而選擇下午就診的病人。4.2.6 其它形式的預(yù)約服務(wù)建議開通800免費長途電話供外地病人預(yù)約，這個電話可印制在醫(yī)院名片上送給出院病人，也可放在咨詢臺等醫(yī)院顯著位置供病人索取。對于白領(lǐng)病人，醫(yī)院可提供網(wǎng)上預(yù)約。如技術(shù)條件成熟，可提供手機短信預(yù)約。本地病人也可采用電話預(yù)約。4.3 門診流程優(yōu)化的措施門診服務(wù)流程的優(yōu)化目前有幾種不同的觀點和做法，第一種是徹底門診服務(wù)流程再造，第二種是局部的門診服務(wù)流程改良，第三種是加強醫(yī)院軟件建設(shè)。4.3.1 徹底的門診服務(wù)流程再造主要適合區(qū)域性和全國性的大醫(yī)院，有能力負擔(dān)或籌集“流程再造”所需的龐大資金。醫(yī)院自身的管理已經(jīng)成熟和完善，能夠抵御“流程再造”過程中的風(fēng)險。（1）應(yīng)用BPR對醫(yī)療門診作業(yè)流程進行了成功重組【26】。長