咳嗽變異性哮喘

1、前前 言言講稿題目講稿題目從一例慢性咳嗽病例認(rèn)識(shí)哮喘審批編號(hào)審批編號(hào)SRD-2012-SS-08-1219(B)批準(zhǔn)時(shí)間批準(zhǔn)時(shí)間2012年7月有效限期有效限期2014年7月審批者審批者醫(yī)學(xué)部適用會(huì)議適用會(huì)議城市級(jí)別會(huì)議適用講者適用講者呼吸?？漆t(yī)生適用聽(tīng)者適用聽(tīng)者呼吸?？漆t(yī)生講授時(shí)間講授時(shí)間約30分鐘SRD-2012-SS-08-1219(B)從一例慢性咳嗽病例認(rèn)識(shí)哮喘從一例慢性咳嗽病例認(rèn)識(shí)哮喘SRD-2012-SS-08-1219(B)性別：女年齡：48歲主訴：反復(fù)咳嗽3月余現(xiàn)病史：患者3月余前有感冒病史，當(dāng)時(shí)表現(xiàn)為流清涕、咽痛和干咳，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)正常范圍，胸部X線未見(jiàn)活動(dòng)性病灶，考慮為普

2、通感冒，予以鎮(zhèn)咳藥、VitC等對(duì)癥處理。治療1周后流涕和咽痛好轉(zhuǎn)，但仍有干咳。復(fù)診時(shí)行胸部CT檢查未見(jiàn)明顯異常，血常規(guī)亦正常，外院予以阿奇霉素抗感染、止咳等治療約2周，患者自訴服用止咳藥后的1-2小時(shí)內(nèi)咳嗽可緩解，但夜間咳嗽劇烈，嚴(yán)重影響睡眠，遇到冷空氣時(shí)常會(huì)嗆咳不止。3月內(nèi)間斷服用頭孢類、喹諾酮類藥物抗感染以及多種止咳藥水，咳嗽癥狀一直未能完全好轉(zhuǎn)。否認(rèn)病程中有反酸、噯氣、喘息以及氣促等癥狀，否認(rèn)鼻炎、鼻竇炎等病史?；颊呙枋鰧?shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享與治療體會(huì)SRD-2012-SS-08-1219(B)既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；否認(rèn)鼻炎、鼻竇炎病史；否認(rèn)哮喘病史；否認(rèn)胃部疾病

3、史； 否認(rèn)吸煙史家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史；職業(yè)接觸史：否認(rèn)；查體：神志清，體溫正常，咽紅，扁桃體未見(jiàn)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心率76次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫?；颊呙枋鰧?shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享與治療體會(huì)SRD-2012-SS-08-1219(B)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC 6.8109/L,N 67.8%,E 2%,PLT 278109/L,Hb 119g/L；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：陽(yáng)性吸入支氣管舒張劑前：FEV1 1.14L，F(xiàn)EV1/FVC 62.52%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值 67.1%，吸入支氣管舒張劑后：FEV1 1.53L，F(xiàn)EV1/FVC 70.7

4、8%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值 89.8%；皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)：屋塵螨+，余均-；血清IgE：食物、吸入物過(guò)敏原IgE均-；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.40，pCO2 40mmHg, pO2 94mmHg, SO2 97%；X線胸片/胸部CT：未見(jiàn)明顯異常；患者描述實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享與治療體會(huì)SRD-2012-SS-08-1219(B)該患者的診斷？診斷依據(jù)？患者描述實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享與治療體會(huì)SRD-2012-SS-08-1219(B)慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽病因診斷程序 診斷原則：（1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。（2）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)

5、雜。（3）先檢查常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病。（4）如條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413 SRD-2012-SS-08-1219(B)中國(guó)高達(dá)中國(guó)高達(dá)33.3%的慢性咳嗽的慢性咳嗽由咳嗽變異性哮喘所致由咳嗽變異性哮喘所致 劉國(guó)梁,林江濤.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎鼻炎/鼻竇炎鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽胃食管返流性咳嗽n=25其他其他n=26慢性咳嗽

6、病因頻率分布（慢性咳嗽病因頻率分布（%）n=123例次例次慢性咳嗽定義為慢性咳嗽定義為8周周SRD-2012-SS-08-1219(B)中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南（中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南（2009版）版）咳嗽變異性哮喘的定義及典型癥狀咳嗽變異性哮喘的定義及典型癥狀定義一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn),無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性 典型癥狀刺激性干咳咳嗽通常比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413 SRD-2012-SS-08-1219(B)中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南（中國(guó)咳

7、嗽的診斷與治療指南（2009版）版） 咳嗽變異性哮喘診斷依據(jù)咳嗽變異性哮喘診斷依據(jù)中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，常伴慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺有明顯的夜間刺激性咳嗽激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率流速日間變異率20%，或支氣，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管舒張劑治支氣管舒張劑治療有效療有效CVA 的診斷與典型哮喘一致SRD-2012-SS-08-1219(B)CVA的簡(jiǎn)易診斷的簡(jiǎn)易診斷2006年日本呼吸學(xué)會(huì)咳嗽指南年日本呼吸學(xué)會(huì)咳嗽指南咳嗽持續(xù)8周以上,不伴喘鳴和呼吸困難既往無(wú)喘息

8、、呼吸困難等癥狀近8周內(nèi)無(wú)急性上呼吸道感染病史氣道反應(yīng)性增高支氣管舒張劑治療有效咳嗽敏感性正常胸部X線檢查無(wú)異?？人宰儺愋韵目人宰儺愋韵脑\斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足所診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足所有的有的1-71-7標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘的咳嗽變異性哮喘的簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足第足第1 1和和5 5條標(biāo)準(zhǔn)條標(biāo)準(zhǔn)Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S186SRD-2012-SS-08-1219(B)診斷依據(jù)：主訴：反復(fù)咳嗽3月余，夜間咳嗽劇烈，嚴(yán)重影響睡眠，無(wú)喘息氣促支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：陽(yáng)性胸部X線檢查無(wú)異常該患者擬診為咳嗽變異性哮喘，確診還需滿足什么條件？支氣管舒張劑

9、治療有效患者描述實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享與治療體會(huì)SRD-2012-SS-08-1219(B)CVA如何選擇治療方案？患者描述實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查診療思路經(jīng)驗(yàn)分享與治療體會(huì)SRD-2012-SS-08-1219(B)30%咳嗽變異性哮喘患者咳嗽變異性哮喘患者可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.咳嗽變異咳嗽變異性哮喘性哮喘典型哮喘典型哮喘30%37%間歇喘鳴間歇喘鳴咳嗽變異咳嗽變異性哮喘性哮喘咳嗽變異咳嗽變異性哮喘性哮喘SRD-2012-SS-08-1219(B)咳嗽變異性哮喘的治療原則咳嗽變異性哮

10、喘的治療原則MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中華醫(yī)學(xué)會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492咳嗽變異性咳嗽變異性哮喘的治療哮喘的治療總體與典型總體與典型哮喘相似哮喘相似權(quán)威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相似SRD-2012-SS-08-121

11、9(B)咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘應(yīng)及早給予抗炎治療應(yīng)及早給予抗炎治療SRD-2012-SS-08-1219(B)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素以吸入給藥為主，吸入激素（ICS）可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性 早期應(yīng)用吸入激素可能會(huì)延緩咳嗽變異性哮喘向典型哮喘發(fā)展美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACCP建議: 咳嗽變異性哮喘一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行正規(guī)的抗哮喘治療，即吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素（A類證據(jù)） 對(duì)于吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑效果不佳者，在排除了存在并發(fā)癥及其他疾病的前提下，可在治療升級(jí)前加用白三烯調(diào)節(jié)劑（B類證據(jù)）Weili Wei, et al.Respiration 2009;77:259-64.

12、Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s.SRD-2012-SS-08-1219(B)Chaudhuri R, et al. J Allergy Clin Immuno 2004;113:1063-70.Fujimura M, et al. Cough,2005; 1: 5. 10.1101000100PC20FEV1(mg/ml)ICS治療組治療組1.80（1.36） 10.7（1.63）P0.0001治療前 治療后吸入性糖皮

13、質(zhì)激素有效治療吸入性糖皮質(zhì)激素有效治療CVA的炎癥和氣道高反應(yīng)的炎癥和氣道高反應(yīng)痰中嗜酸粒細(xì)胞的下降比例（%）吸入氟替卡松能顯著減少咳嗽變異性哮喘患者痰中嗜酸粒細(xì)胞，緩解炎癥反應(yīng)*P0.0001*SRD-2012-SS-08-1219(B)吸入性糖皮質(zhì)激素有效預(yù)防吸入性糖皮質(zhì)激素有效預(yù)防CVA進(jìn)展為典型哮喘進(jìn)展為典型哮喘10%0%20%40%30%50%CVA進(jìn)展為典型哮喘的比例進(jìn)展為典型哮喘的比例使用二丙酸倍氯米松使用二丙酸倍氯米松治療組治療組N=35未使用二丙酸倍氯米松未使用二丙酸倍氯米松治療組治療組N=205.7%30.0%P0.02Fujimura M, et al.Thorax 20

14、03; 58: 1418.SRD-2012-SS-08-1219(B)中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南（2009版） 大多數(shù)咳嗽變異性哮喘患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（2-受體激動(dòng)劑或氨茶堿等）即可 或者用兩者的復(fù)方制劑(ICS+LABA)，如氟替卡松/沙美特羅治療 必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。 治療時(shí)間不少于8周。咳嗽的診斷與治療. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32:407-413SRD-2012-SS-08-1219(B)舒利迭有效改善舒利迭有效改善CVA咳嗽癥狀和氣道高反應(yīng)性咳嗽癥狀和氣道高反應(yīng)性 20%0%40%80%60%100%患者比例自基線的變化（患者比例自基線

15、的變化（%）哮喘癥狀改善哮喘癥狀改善氣道高反應(yīng)性降低氣道高反應(yīng)性降低80.3%86.7%N=77例例研究納入了77例咳嗽變異性哮喘患者，給予沙美特羅/氟替卡松 50/100 g 每晚1次，吸入治療。治療后4周進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)和哮喘控制測(cè)試（ACT），結(jié)果顯示舒利迭治療能顯著改善患者癥狀，降低氣道高反應(yīng)性。雒志明等. 臨床肺科雜志. 2009;14(4):443-444. SRD-2012-SS-08-1219(B)ICS+LABA聯(lián)合治療較單用聯(lián)合治療較單用ICS能夠更快速地改善患者咳嗽癥狀能夠更快速地改善患者咳嗽癥狀SFC50/100組在第4周時(shí)咳嗽評(píng)分改善明顯FP200組在第5周時(shí)咳嗽評(píng)分開(kāi)始改善Am J Respir Crit Care Med 183;2011:A1288 （abstract）SRD-2012-SS-08-1219(B)ICS+LABA聯(lián)合治