各種引流管的護(hù)理

1、外外 科科 常常 用用 引引 流流 管管 的的 護(hù)護(hù) 理理 護(hù)理安全護(hù)理安全病人管路安全（一）目的（一）目的 1、預(yù)防病人在院內(nèi)發(fā)生管路異?；摗?、預(yù)防病人在院內(nèi)發(fā)生管路異?；?。 2、減少病人意外撥管一路事件的發(fā)生。、減少病人意外撥管一路事件的發(fā)生。 3、降低病人發(fā)生管路滑脫造成的不良后果。、降低病人發(fā)生管路滑脫造成的不良后果。（二）適用范圍（二）適用范圍1、放置各種醫(yī)療管路的急診、住院病人。、放置各種醫(yī)療管路的急診、住院病人。2、根據(jù)格拉斯哥昏迷分級(jí)（、根據(jù)格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS）（表）（表2-1）和）和Riker鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（躁動(dòng)評(píng)分（Sedation-Agitation Sc

2、ale,SAS)（表（表2-2）將病）將病人分為高危人群和一般人群進(jìn)行防護(hù)和指導(dǎo)。人分為高危人群和一般人群進(jìn)行防護(hù)和指導(dǎo)。 表2-1格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS）睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)記分記分言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)記分記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分記分自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼呼喚睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼刺痛睜眼不睜眼不睜眼4321回答正確回答正確回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤語(yǔ)無(wú)倫次語(yǔ)無(wú)倫次只能發(fā)聲只能發(fā)聲不能發(fā)聲不能發(fā)聲54321遵囑運(yùn)動(dòng)遵囑運(yùn)動(dòng)刺痛定位刺痛定位躲避刺痛躲避刺痛刺痛肢曲刺痛肢曲刺痛肢神刺痛肢神不能活動(dòng)不能活動(dòng)654321表表2-2Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（Sedation-Agitation Scale,S

3、AS)分值分值描述描述定義定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖撥除各種導(dǎo)管，翻越床欄，拉拽氣管內(nèi)插管，試圖撥除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管管5躁動(dòng)躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體

4、刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令指令（三）安全指引（三）安全指引（1 1）病人方面：存在昏迷、瞻妄、躁動(dòng)不安、麻醉未醒、）病人方面：存在昏迷、瞻妄、躁動(dòng)不安、麻醉未醒、緊張害怕、不舒適、無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員有效溝通及配合。緊張害怕、不舒適、無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員有效溝通及配合。 （2 2）醫(yī)護(hù)方面；存在執(zhí)行管路固定和約束不當(dāng)，未能有效）醫(yī)護(hù)方面；存在執(zhí)行管路固定和約束不當(dāng)，未能有效評(píng)估病人舒適的需求，觀察不到位，醫(yī)療護(hù)理操作疏忽、動(dòng)評(píng)估病人舒適的

5、需求，觀察不到位，醫(yī)療護(hù)理操作疏忽、動(dòng)作不當(dāng)?shù)茸鞑划?dāng)?shù)龋ㄋ模┐胧ㄋ模┐胧?1 1、針對(duì)病人的措施、針對(duì)病人的措施 （1 1）對(duì)于格拉斯哥昏迷分級(jí)（）對(duì)于格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCSGCS）8 8分以上和分以上和SASSAS評(píng)評(píng)分分5-75-7分之間的病人，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行約束。分之間的病人，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行約束。 （2）對(duì)氣管切開、插管不適而引起焦慮不安）對(duì)氣管切開、插管不適而引起焦慮不安的病人，與其進(jìn)行有效溝通，了解病人需求。的病人，與其進(jìn)行有效溝通，了解病人需求。（3）對(duì)于躁動(dòng)、昏迷、譫妄不能合作及試圖）對(duì)于躁動(dòng)、昏迷、譫妄不能合作及試圖撥管的病人，密切觀察病人病情變化，遵醫(yī)撥管的病

6、人，密切觀察病人病情變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并使用保護(hù)性約束。囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并使用保護(hù)性約束。 （4）護(hù)理指導(dǎo)。）護(hù)理指導(dǎo)。2、針對(duì)醫(yī)護(hù)方面的措施、針對(duì)醫(yī)護(hù)方面的措施（1）妥善固定各種管路）妥善固定各種管路 1）各種血管通路導(dǎo)管）各種血管通路導(dǎo)管 2）氣管插管、氣管切開導(dǎo)管）氣管插管、氣管切開導(dǎo)管 3）各種引流管沖洗管）各種引流管沖洗管（2）加強(qiáng)巡視）加強(qiáng)巡視:在搬運(yùn)和運(yùn)送病人做各種特殊檢查的途中，在搬運(yùn)和運(yùn)送病人做各種特殊檢查的途中，應(yīng)妥善固定管路，協(xié)助病人活動(dòng)，防止管路意外脫出。應(yīng)妥善固定管路，協(xié)助病人活動(dòng)，防止管路意外脫出。 （3）做好交接班）做好交接班:重點(diǎn)交接引流管部位，插入深度，引

7、流液重點(diǎn)交接引流管部位，插入深度，引流液色、質(zhì)、量，局部有無(wú)滲出及病人有無(wú)不適主訴等。色、質(zhì)、量，局部有無(wú)滲出及病人有無(wú)不適主訴等。 各種引流管沖洗管：各種引流管沖洗管： 鼻胃管、鼻腸管做好三固定：即吊線固鼻胃管、鼻腸管做好三固定：即吊線固定于鼻部上方，膠布固定于臉頰，別針和皮定于鼻部上方，膠布固定于臉頰，別針和皮筋固定于床單位上。筋固定于床單位上。 造瘺管、造瘺管、T管、胸腔閉式引流管等遵循管、胸腔閉式引流管等遵循雙固定原則，即導(dǎo)管以縫線固定于皮膚，別雙固定原則，即導(dǎo)管以縫線固定于皮膚，別針和皮筋固定于床單位上。針和皮筋固定于床單位上。各種引流管沖洗管各種引流管沖洗管 腹腔沖洗管和雙腔負(fù)壓吸

8、引管遵循三腹腔沖洗管和雙腔負(fù)壓吸引管遵循三固定原則，即導(dǎo)管在切口部位以縫線固定于固定原則，即導(dǎo)管在切口部位以縫線固定于皮膚，內(nèi)套管以縫線固定于外套管，導(dǎo)管的皮膚，內(nèi)套管以縫線固定于外套管，導(dǎo)管的敷料外部分以別針固定于床單位上。敷料外部分以別針固定于床單位上。 腦室引流除導(dǎo)管固定外，在頭部加戴網(wǎng)腦室引流除導(dǎo)管固定外，在頭部加戴網(wǎng)罩。罩。 每根引流管均做好明顯標(biāo)記，每根引流管均做好明顯標(biāo)記，標(biāo)明管道標(biāo)明管道的名稱、深度等。的名稱、深度等。（四）健康教育（四）健康教育 1、對(duì)于意識(shí)清楚的病人，置管前向病人解釋操作的、對(duì)于意識(shí)清楚的病人，置管前向病人解釋操作的目的、作用、所帶來(lái)的不適及自行撥管的危害性

9、。告目的、作用、所帶來(lái)的不適及自行撥管的危害性。告之撥管的時(shí)機(jī)，消除緊張恐懼心理，取得病人合作。之撥管的時(shí)機(jī)，消除緊張恐懼心理，取得病人合作。 2、對(duì)于無(wú)法言語(yǔ)的病人，建立文字、圖表、手勢(shì)等、對(duì)于無(wú)法言語(yǔ)的病人，建立文字、圖表、手勢(shì)等溝通卡片。溝通卡片。 3、指導(dǎo)病人正確帶管活動(dòng)，以免不慎管路滑脫。、指導(dǎo)病人正確帶管活動(dòng)，以免不慎管路滑脫。 4、對(duì)于保護(hù)性約束病人，要詳細(xì)向家屬及病人解釋、對(duì)于保護(hù)性約束病人，要詳細(xì)向家屬及病人解釋約束的目的，以取得其理解與合作。約束的目的，以取得其理解與合作。（五）記錄（五）記錄1 1、記錄置管目的、時(shí)間、位置、深度、管道、記錄置管目的、時(shí)間、位置、深度、管道

10、通暢情況等內(nèi)容。通暢情況等內(nèi)容。2 2、記錄更換敷料日期、時(shí)間、局部皮膚情況。、記錄更換敷料日期、時(shí)間、局部皮膚情況。3 3、使用保護(hù)性約束的病人要記錄原因、方法、使用保護(hù)性約束的病人要記錄原因、方法及肢體血運(yùn)情況。及肢體血運(yùn)情況。 4 4、使用鎮(zhèn)靜、止痛劑的病人應(yīng)評(píng)估并記錄用、使用鎮(zhèn)靜、止痛劑的病人應(yīng)評(píng)估并記錄用藥效果和病人的生命體征。藥效果和病人的生命體征。5 5、若發(fā)生管路意外滑脫，應(yīng)及時(shí)記錄。內(nèi)容、若發(fā)生管路意外滑脫，應(yīng)及時(shí)記錄。內(nèi)容包括：脫管時(shí)間、原因、病人病情變化，重包括：脫管時(shí)間、原因、病人病情變化，重新置管的方法、時(shí)間及管道通暢情況，以及新置管的方法、時(shí)間及管道通暢情況，以及置

11、管后病人生命休征和一般情況等。置管后病人生命休征和一般情況等。6 6、記錄計(jì)劃撥管的理由和日期、時(shí)間。、記錄計(jì)劃撥管的理由和日期、時(shí)間。 發(fā)生管路異?；摰奶幚泶胧┌l(fā)生管路異常滑脫的處理措施（1）立即通知醫(yī)生，對(duì)病人病情進(jìn)行評(píng)估，）立即通知醫(yī)生，對(duì)病人病情進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)重新置管。必要時(shí)重新置管。（2）密切病人病情變化。）密切病人病情變化。（3）做好記錄，嚴(yán)格交班，對(duì)于存在意外撥）做好記錄，嚴(yán)格交班，對(duì)于存在意外撥管危險(xiǎn)因素的病人，必要時(shí)給予保護(hù)性約束。管危險(xiǎn)因素的病人，必要時(shí)給予保護(hù)性約束。（4）通知科室護(hù)士長(zhǎng)，并做好病人以及家屬）通知科室護(hù)士長(zhǎng)，并做好病人以及家屬的安撫工作。的安撫工作。（

12、5）分析導(dǎo)致管路意外脫出的內(nèi)在，外在因）分析導(dǎo)致管路意外脫出的內(nèi)在，外在因素，提出改進(jìn)措施。素，提出改進(jìn)措施。外科常用引流管外科常用引流管一、導(dǎo)尿管二、胃腸減壓管三、胸腔閉式引流管四、腹腔引流五、腹腔臟器內(nèi)引流六、常用軟組織傷口引流七、三腔二囊管一、導(dǎo)尿管種類：普通橡膠導(dǎo)尿管 氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿適應(yīng)癥：氣囊尿管固定方法：氣囊尿管的管理：二、胃腸減壓管胃腸減壓管一般由橡膠或硅膠制成。胃腸減壓管一般由橡膠或硅膠制成。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：置管方法：置管方法：胃腸減壓管的管理保持胃管通暢，若有堵塞可用生理鹽水沖洗，使之通暢。胃管可給病人帶來(lái)嚴(yán)重不適，應(yīng)向病人解釋，爭(zhēng)取配合。每日清洗插胃管之鼻孔處分泌物，并妥善

13、固定胃管。注意胃管引流液的量和性狀。胃腸減壓管的管理必要的口服藥物須經(jīng)研碎后調(diào)水注入，夾管半小時(shí)。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。根據(jù)病情適時(shí)撥管，一般腹部手術(shù)，術(shù)后23天可撥管。霧化吸入。三、胸腔閉式引流管適應(yīng)證：適應(yīng)證：氣胸、血胸或膿胸需持續(xù)排氣胸、血胸或膿胸需持續(xù)排 氣、排血、排膿者氣、排血、排膿者 。 切開胸膜腔者。切開胸膜腔者。胸腔閉式引流管管理胸腔閉式引流管管理 病人取病人取半坐臥位半坐臥位，水封瓶一般，水封瓶一般置于病人胸部水平以下置于病人胸部水平以下60100cm處即在床旁地面使導(dǎo)處即在床旁地面使導(dǎo)管保持低位引流。管保持低位引流。 連接胸腔至水封瓶的管道必須連接胸腔至水封

14、瓶的管道必須保持保持密閉密閉狀態(tài)狀態(tài)(液面下3-4cm)，并牢固固定，防滑脫。并牢固固定，防滑脫。更換水封瓶時(shí)需將近側(cè)管道夾閉，不讓外界空氣進(jìn)入胸腔。胸腔閉式引流管管理保持引流管通暢。檢查是否通暢，方法是觀察水封瓶?jī)?nèi)玻璃管中中水柱是否波動(dòng)水柱是否波動(dòng)（cm）排出液體（有無(wú)活動(dòng)性出血）或）排出液體（有無(wú)活動(dòng)性出血）或氣體的情況；氣體的情況； 半臥位；半臥位； 咳嗽，深呼吸，活動(dòng)咳嗽，深呼吸，活動(dòng)胸腔閉式引流管管理?yè)芄苤刚鳎核馄績(jī)?nèi)無(wú)氣體、撥管指征：水封瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體、液體繼續(xù)排出或引流液液體繼續(xù)排出或引流液24小時(shí)小時(shí)50ml ,膿液膿液10ml ；病人癥；病人癥狀、體征消失；胸片示肺已完?duì)睢Ⅲw征消

15、失；胸片示肺已完全膨脹，無(wú)胸腔積液。全膨脹，無(wú)胸腔積液。胸腔閉式引流管管理?yè)芄芊椒ǎ合冉虝?huì)病人呼吸方法，撥管方法：先教會(huì)病人呼吸方法，吸氣吸氣憋氣憋氣出氣。然后準(zhǔn)備好內(nèi)出氣。然后準(zhǔn)備好內(nèi)面敷有凡士林的紗布棉墊，在病人面敷有凡士林的紗布棉墊，在病人憋氣時(shí)撥出引流管迅速堵上，加壓憋氣時(shí)撥出引流管迅速堵上，加壓包扎，再讓病人出氣。包扎，再讓病人出氣。管理保持引流管通暢保持引流管通暢外接無(wú)菌引流袋或負(fù)壓引流盒外接無(wú)菌引流袋或負(fù)壓引流盒注意引流液量及性質(zhì)注意引流液量及性質(zhì)妥善固定引流管，防滑脫。妥善固定引流管，防滑脫。撥管時(shí)間根據(jù)病情決定，短者撥管時(shí)間根據(jù)病情決定，短者23天，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月。天，長(zhǎng)者可達(dá)

16、數(shù)月。五、腹腔臟器內(nèi)引流1）T管2）膽囊造瘺管3）U管4）胃造瘺5）十二指腸造瘺6）空腸造瘺7）結(jié)腸造口8）膀胱造瘺1）T管用于膽總管探查術(shù)后，有引流膽汁支撐膽管及膽道減壓作用。T管應(yīng)垂直引出腹壁，用縫線牢固固定在腹壁上，防滑脫。觀察膽汁的量、顏色及性狀。術(shù)后12天內(nèi)，由于創(chuàng)傷原因，肝分泌膽汁減少，引流量也少，第3天肝分泌功能恢復(fù)，引流量漸增多，可4001000ml，持續(xù)23天后漸減少，若長(zhǎng)期不減少，則考慮膽總管下端有梗阻可能。T T 管管 護(hù)護(hù) 理理 1、適應(yīng)癥 凡行膽總管切開術(shù)患者一般都安置T管 有黃疸表現(xiàn)或黃疸病史 有胰腺炎表現(xiàn)或胰腺炎病史 膽總管有結(jié)石或懷疑有結(jié)石 膽總管擴(kuò)張1cm以上

17、，管壁明顯增厚 2、作用 減少膽管張力保護(hù)吻合口 避免膽汁滲漏所致膽汁性腹膜炎 促進(jìn)膽道炎癥消退 防止膽道狹窄或梗阻形成 3、具體護(hù)理措施(1) (1) 妥善固定妥善固定(2) (2) 保持引流管通暢保持引流管通暢(3) (3) 保持無(wú)菌保持無(wú)菌(4)(4)觀察記錄膽汁顏色、量及性狀觀察記錄膽汁顏色、量及性狀正常膽汁色:菜油色或深綠色. 量:500ml-1000ml左右 (5) (5) 拔管拔管 拔管指征拔管指征 T管放置時(shí)間：一般管放置時(shí)間：一般2周周 肝功正常；黃疸消退肝功正常；黃疸消退,體溫正常，無(wú)腹痛體溫正常，無(wú)腹痛 大便顏色正常；膽汁量大便顏色正常；膽汁量(少少多多少少200- 30

18、0ml/天）天）,性狀無(wú)異常性狀無(wú)異常;T管造影證實(shí)膽管造影證實(shí)膽 總管下端通暢總管下端通暢. 拔管前的準(zhǔn)備拔管前的準(zhǔn)備 在飯前飯后各夾管1h，無(wú)異常1-2日后全日夾管 T管造影:造影通暢,拔管前再 引流1-2天(6) (6) 拔管后處理觀察拔管后處理觀察8）膀胱造瘺適用于前列腺增生癥、癌腫等引起下尿路狹窄、梗阻、排尿困難者；膀胱手術(shù)后需作暫時(shí)性或永久性膀胱造瘺術(shù)。導(dǎo)管一般為蕈狀導(dǎo)尿管。膀胱造瘺術(shù)后管理 妥善固定造瘺管 一般撥管前應(yīng)試夾管，當(dāng)從尿道排尿通暢后方能撥除 撥管后瘺道用凡士林紗布填塞加壓包扎，以利瘺道愈合，防止尿外滲。撥管時(shí)間：根據(jù)病情決定，一般1012天夾管后排尿通暢則可撥管。三腔

19、二囊管適用于門靜脈高壓癥引起的胃底食管曲張靜脈破裂出血而不宜手術(shù)治療者。三腔二囊管注意事項(xiàng) 插管之前檢查各氣囊是否通暢，是否漏氣 插管深度為60cm，抽得胃液為止三腔二囊管注意事項(xiàng)一般先向胃氣囊充氣150200ml,充氣必須足夠，防止胃囊因牽引而滑入食管，再向食管氣囊注氣100150ml，注氣不宜太多，以免壓迫食管粘膜引起壞死。三腔二囊管注意事項(xiàng)固定導(dǎo)管常用膠布粘貼法，亦可用滑車牽引固定法，牽引重量為500g。放置三腔二囊管每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空2030分鐘。三腔二囊管一般放置24小時(shí)，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察1224小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢撥出。三腔二囊管注意事項(xiàng)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，吸盡咽喉部分泌物，防止吸入性肺炎或肺膿腫。 石臘油滴鼻,床旁備剪刀撥管前 先松牽引,抽盡食道,再抽胃內(nèi)氣囊 氣體,觀察24小時(shí). 應(yīng)口服石蠟油30-50ml。 緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)三腔二囊管腦室引流的護(hù)理腦室引流術(shù)后護(hù)理腦室引流術(shù)后護(hù)理注意識(shí)別各種頭部引流管（用標(biāo)簽注明）注意識(shí)別各種頭部引流管（用標(biāo)簽注明）引流管引流管懸掛于床頭懸掛于床頭，高度（指引流管的最高度（指引流管的最高處距側(cè)腦室的距離）高于側(cè)腦室高處距側(cè)腦室的距離）高于側(cè)腦室1015CM，以維持正常的顱內(nèi)壓。，以維持正常的顱內(nèi)壓。