產(chǎn)程的觀察和護理

1、整理課件整理課件整理課件整理課件孕婦與產(chǎn)婦的區(qū)別孕婦與產(chǎn)婦的區(qū)別整理課件整理課件孕婦肚里懷有寶寶整理課件整理課件產(chǎn)婦剛生完寶寶整理課件整理課件 掌握相關概念、臨床表現(xiàn)、護理措施 掌握新產(chǎn)程標準及專家共識整理課件整理課件 第一產(chǎn)程的觀察和護理整理課件整理課件臨產(chǎn)（臨產(chǎn)（in labor）：）：指規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒及以上，間歇56分鐘，伴有進行性宮伴有進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。用強鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮。 第一產(chǎn)程的相關概念第一產(chǎn)程的相關概念整理課件整理課件第一產(chǎn)程（第一產(chǎn)程（first stage of labor）：）：又稱宮頸擴

2、張期。指臨產(chǎn)臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴張即宮口開全（10cm）為止。初產(chǎn)婦由于宮頸較緊，宮口擴張緩慢，需要1112小時；經(jīng)產(chǎn)婦宮頸較松，宮口擴張較快，需要68小時。第一產(chǎn)程的相關概念第一產(chǎn)程的相關概念整理課件整理課件潛伏期：從臨產(chǎn)至宮口擴張6cm，宮口擴張速度較慢活躍期：以宮口擴張6cm為標志，宮口擴張速度較快第一產(chǎn)程的相關概念第一產(chǎn)程的相關概念整理課件整理課件潛伏期延長：初產(chǎn)婦20h，經(jīng)產(chǎn)婦14h活躍期停滯：當破膜且宮口擴張6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張6h可診斷為活躍期停滯 第一產(chǎn)程的相關概念第一產(chǎn)程的相關概念整理課件整理課件新舊產(chǎn)程概念對比

3、新舊產(chǎn)程概念對比產(chǎn)程類別第8版婦產(chǎn)科學2014專家共識潛伏期延長16h初產(chǎn)婦20h,經(jīng)產(chǎn)婦14h活躍期宮口3cm宮口6cm活躍期停滯宮口停止擴張2h宮縮正常者宮口停止擴張4h；宮縮欠佳者宮口停止擴張6h第二產(chǎn)程延長初產(chǎn)婦2h，經(jīng)產(chǎn)婦1h（如麻醉，可后延1h)初產(chǎn)婦3h,經(jīng)產(chǎn)婦2h（如麻醉，可后延1h)整理課件整理課件臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 規(guī)律宮縮 宮口擴張 胎頭下降 胎膜破裂 情緒緊張整理課件整理課件規(guī)律宮縮規(guī)律宮縮俗稱“產(chǎn)痛”或“陣痛”。開始時持續(xù)時間約30秒且弱，間歇時間約56分鐘隨著產(chǎn)程的進展，持續(xù)時間5060秒，強度不斷增強，間歇時間23分鐘當宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間可長達1分鐘或1分鐘

4、以上，間歇時間僅1分鐘或稍長整理課件整理課件宮口擴張宮口擴張通過陰道檢查或肛查，可以確定宮口擴張的程度當宮縮漸頻且不斷增強時，宮頸管逐漸縮短至展平當宮口開全時，宮口邊緣消失，與子宮下段及陰道形成產(chǎn)道整理課件整理課件胎頭下降胎頭下降決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察指標臨床上通過陰道檢查或肛門檢查，能夠明確胎頭顱骨最低點的位置，并協(xié)助判斷胎方位整理課件整理課件胎膜破裂胎膜破裂簡稱破膜，俗稱破水宮縮時，前羊水囊嵌入宮頸管內(nèi)，有助于擴張宮口隨著宮縮增強，羊膜腔內(nèi)壓力達到一定程度時，胎膜自破正常破膜多發(fā)生于宮口近開全時整理課件整理課件情緒緊張情緒緊張環(huán)境和人員陌生：病房、限制陪伴疼痛：宮縮逐漸增強緊張、

5、焦慮：哭泣、不安、恐懼，生理反應故意引旁人注意：反復詢問、大聲喊痛整理課件整理課件入室評估及處理入室評估及處理一般資料：姓名、年齡、身高、體重、身高、體重、營養(yǎng)狀況等孕期情況：是否定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢有無特殊，B超等檢查結(jié)果入室時情況：宮縮開始時間、強度及頻率，胎心胎動、陰道流血、宮口及先露情況、心理狀況、飲食及陽性檢查結(jié)果等入室條件？入室條件？整理課件整理課件產(chǎn)程評估及及處理產(chǎn)程評估及及處理胎心子宮收縮宮口擴張及胎頭下降胎膜破裂疼痛及心理社會狀況新產(chǎn)程專家共識整理課件整理課件胎胎 心心胎心監(jiān)測胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極為重要的觀察指標，正常110160次/分電子胎心聽診器：此方法簡單，但僅獲得胎心率，不能

6、分辨胎心率變異、瞬間變化及其與宮縮、胎動的關系胎兒電子監(jiān)護儀：觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動的關系整理課件整理課件子宮收縮子宮收縮觸診觀察法：最簡單的方法胎兒電子監(jiān)護：可直觀看出宮縮強度、頻率和持續(xù)時間外監(jiān)護：將宮縮壓力探頭固定在孕婦腹壁宮底部，應用廣內(nèi)監(jiān)護：由于宮腔內(nèi)感染的可能且價格昂貴，臨床應用較少用溫暖的雙手和關愛的語言去觀察和體會宮縮勝過胎監(jiān)得到的結(jié)果用溫暖的雙手和關愛的語言去觀察和體會宮縮勝過胎監(jiān)得到的結(jié)果整理課件整理課件胎膜破裂胎膜破裂未破，陰道檢查或肛查時可觸及有彈性的水囊已破，則推動先露部可見羊水流出確定破膜時間，羊水顏色、性狀及量整理課件整理課件疼痛評估及處理疼痛評估及處理了

7、解疼痛情況：詢問對疼痛的感受觀察面部表情疼痛評估工具：數(shù)字評分法數(shù)字評分法、文字描述評定法、面部表情疼痛評定法等進行疼痛評估及鎮(zhèn)痛效果評價整理課件整理課件心理狀況評估及處理心理狀況評估及處理與孕婦交談：了解其心理狀態(tài)觀察孕婦行為：有無焦慮不安、恐懼心理評估工具：EPDS、醫(yī)院焦慮量表、SAS、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（20即刻-20經(jīng)常）整理課件整理課件新產(chǎn)程的相關研究新產(chǎn)程的相關研究Zhang 等對美國19所醫(yī)院中62415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩，且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進行了回顧性研究目前，國內(nèi)缺乏大樣本的臨床研究資料整理課件整理課件宮口初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)1次者經(jīng)產(chǎn)2次及以上者中位時間（95

8、%上限）中位時間（95%上限）中位時間（95%上限）3-41.8(8.1)-4-51.3(6.4)1.4(7.3)1.4(7.0)5-60.8(3.2)0.8(3.4)0.8(3.4)6-70.6(2.2)0.5(1.9)0.5(1.8)7-80.5(1.6)0.4(1.3)0.4(1.2)8-90.5(1.4)0.3(1.0)0.3(0.9)9-100.5(1.8)0.3(0.9)0.3(0.8)有硬膜外阻滯的第二產(chǎn)程1.1(3.6)0.4(2.0)0.3(1.6)無硬膜外阻滯的第二產(chǎn)程0.6(2.8)0.2(1.3)0.1(1.1)Zhang J, et al. Contemporary

9、Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes. Obestet Gynecol, 2010; 116: 1281-7. 自然臨產(chǎn)孕婦的分娩時限表自然臨產(chǎn)孕婦的分娩時限表整理課件整理課件Zhang J, et al. Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes. Obestet Gynecol, 2010; 116: 1281-7. 整理課件整理課件 潛伏期潛伏期只要胎心監(jiān)測正常，母親狀只要胎心監(jiān)測正常，母親狀態(tài)平穩(wěn)，態(tài)平

10、穩(wěn)，無需過多干預無需過多干預 活躍期活躍期以宮口擴張以宮口擴張6cm為起點為起點 活躍期停滯的活躍期停滯的診斷標準需要調(diào)整診斷標準需要調(diào)整 用階梯狀曲線取代連續(xù)的平滑曲線用階梯狀曲線取代連續(xù)的平滑曲線新產(chǎn)程的相關研究新產(chǎn)程的相關研究整理課件整理課件階梯狀產(chǎn)程圖階梯狀產(chǎn)程圖Zhang J, et al. Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes. Obestet Gynecol, 2010; 116: 1281-7. 整理課件整理課件結(jié)結(jié)論論：即使產(chǎn)程進展比較緩慢，最終仍然可：即使產(chǎn)程進展比較

11、緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩以順利經(jīng)陰道分娩Zhang J, et al. Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes. Obestet Gynecol, 2010; 116: 1281-7. 新產(chǎn)程的相關研究新產(chǎn)程的相關研究整理課件整理課件新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014） 潛伏期延長不作為不作為剖宮產(chǎn)指征 除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為不作為剖宮產(chǎn)指征 活躍期停滯可作為作為剖宮產(chǎn)的指征 破膜后

12、至少給予縮宮素靜脈滴注1218h方可診斷為引產(chǎn)失敗整理課件整理課件給予病人三樣東西：藥物、希望的言語、溫暖的雙手希望的言語、溫暖的雙手您只是在觀察，而我是在體驗關心病情 VS 關注心情醫(yī)學不僅是治療(cure)，而更需要關懷和照料(care)第一產(chǎn)程中的人文關懷第一產(chǎn)程中的人文關懷整理課件整理課件 永遠不要讓孕婦獨處一室！永遠不要讓孕婦獨處一室！WHO.Childbirth: Labour, Delivery and Immediate Postpartum Care from Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care:A Guide

13、 for Essential Practice.2003.人以載道人以載道醫(yī)行天下醫(yī)行天下第一產(chǎn)程中的人文關懷第一產(chǎn)程中的人文關懷整理課件整理課件 第二產(chǎn)程的觀察和護理整理課件整理課件胎頭撥露胎頭著冠整理課件整理課件 分娩機制分娩機制 銜接 下降 俯屈 內(nèi)旋轉(zhuǎn) 仰伸 復位及外旋轉(zhuǎn) 胎肩及胎兒娩出整理課件整理課件整理課件整理課件 第三產(chǎn)程的觀察和護理整理課件整理課件 胎盤剝離征象整理課件整理課件新生兒護理清理呼吸道結(jié)扎臍帶整理課件整理課件4141第三產(chǎn)程胎兒娩出至胎盤娩出第三產(chǎn)程觀察及處理第三產(chǎn)程觀察及處理協(xié)助胎盤娩出協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜檢查胎盤胎膜檢查軟產(chǎn)道檢查軟產(chǎn)道預防產(chǎn)后出血預防產(chǎn)后出

14、血正常分娩的臨床經(jīng)過及處理；謝幸，茍文麗；正常分娩的臨床經(jīng)過及處理；謝幸，茍文麗；婦產(chǎn)科學婦產(chǎn)科學第八版；第三章，第三節(jié)第八版；第三章，第三節(jié)整理課件整理課件4242產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道分娩者出血量內(nèi)陰道分娩者出血量500ml胎兒娩出后胎兒娩出后24 h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量1000ml分娩后出血量分娩后出血量1000ml經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措 施無法止血，施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。需要外科手術、介

15、入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。注：注：2009年指南（草案）中描述：年指南（草案）中描述：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量內(nèi)出血量500 ml。產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血的定義整理課件整理課件全身因素全身因素藥物因素藥物因素產(chǎn)程因素產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥產(chǎn)科并發(fā)癥子宮過度膨脹子宮過度膨脹子宮肌壁損傷子宮肌壁損傷子宮頸、陰道或會陰撕裂子宮頸、陰道或會陰撕裂子宮內(nèi)翻子宮內(nèi)翻胎盤異常胎盤異常胎盤、胎膜殘留胎盤、胎膜殘留血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病體質(zhì)虛弱、精神緊張體質(zhì)虛弱、精神緊張、疲憊、體力衰竭、疲憊、體力衰竭過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或?qū)m縮抑制劑宮縮抑制劑急

16、產(chǎn)、產(chǎn)程延長急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗子癇前期、子癇前期、妊娠期高血壓妊娠期高血壓羊水過多、多胎、巨大兒羊水過多、多胎、巨大兒多產(chǎn)多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術后、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術后急產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形急產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成成多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當多次人工流產(chǎn)或分娩史多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術史、前置胎盤、子宮手術史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、胎盤粘連史胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、胎盤粘連史貧血貧血、血小板減少癥等、血小板減少癥等產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血產(chǎn)房產(chǎn)房常見高

17、危因素常見高危因素整理課件整理課件4444(一一) 加強產(chǎn)前保健加強產(chǎn)前保健(二二) 積極處理第三產(chǎn)程積極處理第三產(chǎn)程（1）預防性使用宮縮劑預防性使用宮縮劑預防產(chǎn)后出血預防產(chǎn)后出血最重要最重要的常規(guī)推薦措施的常規(guī)推薦措施（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶（3）預防性子宮按摩）預防性子宮按摩 產(chǎn)前積極治療基礎疾病，充分認識產(chǎn)后出血的產(chǎn)前積極治療基礎疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應于分娩前轉(zhuǎn)診到高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。 預防性使

18、用宮縮劑后，預防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預防性子宮按摩不推薦常規(guī)進行預防性子宮按摩來預防產(chǎn)后出血（來預防產(chǎn)后出血（級證據(jù)）級證據(jù)）。但是，接生者應該在產(chǎn)。但是，接生者應該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后出血的預防產(chǎn)后出血的預防整理課件整理課件4545在積極處理第三產(chǎn)程在積極處理第三產(chǎn)程3個主要的干預措施中個主要的干預措施中預防性應用宮縮劑是預防性應用宮縮劑是Ia級證據(jù)級證據(jù)因此強烈建議在因此強烈建議在第三產(chǎn)程預防性應用宮縮劑第三產(chǎn)程預防性應用宮縮劑*Cochrane的系統(tǒng)評價表明：與安慰劑相比，預防性應用宮縮劑顯著減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率和需要治療

19、性應用宮縮劑的比率Tip1產(chǎn)后出血預防預處理指南（產(chǎn)后出血預防預處理指南（2014）預防性使用宮縮劑預防性使用宮縮劑整理課件整理課件4646國內(nèi)常用宮縮劑國內(nèi)常用宮縮劑宮縮 強度宮體子宮下段受體 飽和劑量 限制起效 速度維持 時間催產(chǎn)素*+60U立即靜滴 維持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+2mg(8支）23min/直接注射立即2h米索前列醇*+10min40min卡孕栓+10min1h卡貝縮宮素+100ug23min1h*縮宮素縮宮素+欣母沛具有協(xié)同作用欣母沛具有協(xié)同作用.*米索前列醇會導致非致命性高熱，但很罕見。有證據(jù)證明，米索前列醇與其他種類促宮縮米索前列醇會導致非致命性高熱，但很罕見。有證據(jù)證明，米索前列醇與其他種類促宮縮藥物聯(lián)合使用不能增加對產(chǎn)后出血治療的有效性，故不建議其與縮宮