醫(yī)療病歷書寫規(guī)范

1、復旦大學病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范重點解讀重點解讀1醫(yī)院病歷書寫與管理的補充規(guī)定醫(yī)院病歷書寫與管理的補充規(guī)定2手術安全管理規(guī)定手術安全管理規(guī)定重點解讀重點解讀3重點病種服務流程、危急值管理重點病種服務流程、危急值管理4我院臨床路徑與單病種質量管理我院臨床路徑與單病種質量管理5 “醫(yī)療機構及其醫(yī)醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查的檢查?！?三甲復審核心條款三甲復審核心條款重點病種急診服務流程重點病種急診服務流程急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭病情評估同時進病情評估同時進行基礎處置行基礎處置根據評估根據評估分類分類請相應科請相應科急會診，急會診，必須

2、必須10分分鐘內到！鐘內到！初步評估初步評估綠色通道優(yōu)先綠色通道優(yōu)先急性腦卒中急性腦卒中直接進入搶救室直接進入搶救室10分鐘完成評估分鐘完成評估并填寫評估量表并填寫評估量表綠色通道優(yōu)先綠色通道優(yōu)先可疑腦卒中患者可疑腦卒中患者處置處置及要求及要求分類并分類并收治收治急性創(chuàng)傷急性創(chuàng)傷傷情判斷傷情判斷基本處置基本處置分類分類對對癥癥處處置置急性顱腦外傷重癥重癥綠色通道優(yōu)先綠色通道優(yōu)先初步評估初步評估輕癥常規(guī)處理輕癥常規(guī)處理對癥治療對癥治療及時檢查及時檢查根據是否合根據是否合并多發(fā)傷分并多發(fā)傷分別處置別處置急性心肌梗塞綠色通道優(yōu)先綠色通道優(yōu)先胸痛患者胸痛患者心電圖鑒別心電圖鑒別根據心電根據心電圖分類圖

3、分類同時給予同時給予相應處置相應處置缺血性或高缺血性或高度懷疑缺血度懷疑缺血性心電圖改性心電圖改變，即刻溶變，即刻溶栓或行介入栓或行介入正常心電正常心電圖予留觀圖予留觀急性心力衰竭根據病史、體根據病史、體征初步診斷征初步診斷綠色通道綠色通道優(yōu)先優(yōu)先及時處置及時處置及時檢查及時檢查?？茣\?？茣\再次評估病情再次評估病情是否收入?？剖欠袷杖雽？萍毙灾卸炯毙灾卸靖鶕∈犯鶕∈烦醪皆\斷初步診斷綠色通道優(yōu)先綠色通道優(yōu)先常規(guī)處置常規(guī)處置根據中毒分根據中毒分類對癥處置類對癥處置三甲復審核心條款三甲復審核心條款“危急值危急值”報告制度報告制度三甲復審核心條款三甲復審核心條款住院超住院超30天患者管理天患者

4、管理2021-12-1195 2021-12-1196 （一）到達醫(yī)院后（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林即刻使用阿司匹林( (有禁忌者應給予氯吡格雷有禁忌者應給予氯吡格雷) ) （二）實施（二）實施左心室功能評價左心室功能評價。（三）再灌注治療（僅適用于（三）再灌注治療（僅適用于STEMISTEMI）。）。 1.1.到院到院3030分鐘內實施溶栓治療分鐘內實施溶栓治療； 2.2.到院到院9090分鐘內實施分鐘內實施PCIPCI治療治療； 3.3.需要急診需要急診PCIPCI患者，但本院無條件實施時，須轉院。患者，但本院無條件實施時，須轉院。（四）到達醫(yī)院后（四）到達醫(yī)院后即刻使用即刻使用阻滯劑

5、阻滯劑（無禁忌癥者）。（無禁忌癥者）。（五）住院期間（五）住院期間使用阿司匹林、使用阿司匹林、-阻滯劑、阻滯劑、ACEI/ARBACEI/ARB、他、他 汀類藥物有明示汀類藥物有明示（無禁忌癥者）。（無禁忌癥者）。（六）（六）出院時繼續(xù)使用阿司匹林、出院時繼續(xù)使用阿司匹林、-阻滯劑、阻滯劑、ACEI/ARBACEI/ARB、 他汀類藥物有明示他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）。（無禁忌癥者）。（七）為患者提供急性心肌梗死（七）為患者提供急性心肌梗死（AMIAMI）健康教育。）健康教育。（八）平均住院日（八）平均住院日/ /住院費用。住院費用。（一）（一）實施左心室功能評價實施左心室功能評價（二）到

6、達醫(yī)院后（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑即刻使用利尿劑+ +鉀劑鉀劑 （三）到達醫(yī)院后（三）到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉換酶即刻使用血管緊張素轉換酶(ACE)(ACE)抑制劑抑制劑 或或血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑（ARBARB） （四）到達醫(yī)院后（四）到達醫(yī)院后即刻使用即刻使用-阻滯劑阻滯劑 （五）醛固酮拮抗劑（重度心衰）（五）醛固酮拮抗劑（重度心衰） （六）住院期間（六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ACEI/ARBsARBs、-阻阻 滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示 （七）出院時繼

7、續(xù)使用利尿劑、（七）出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ACEI/ARBsARBs、-阻滯劑和醛阻滯劑和醛 固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示 （八）非藥物心臟同步化治療（有適應癥）（八）非藥物心臟同步化治療（有適應癥） （九）為患者提供：心力衰竭（九）為患者提供：心力衰竭（HFHF）健康教育）健康教育（十）平均住院日（十）平均住院日/ /住院費用住院費用（一）（一）實施手術前功能評估實施手術前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復雜全髖）（屬二次、或翻修、或高難復雜全髖）（二）（二）預防抗菌藥應用時機預防抗菌藥應用時機（三）（三）預防術后深靜脈血栓形成預防術后深靜脈血栓形成（四）（四）手術輸血量大于手術輸血量大于400ml400ml（五）術后康復治療（五）術后康復治療（六）內科原有疾病治療（六）內科原有疾病治療（七）（七）手術后出現(xiàn)并發(fā)癥手術后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂）（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝